Kinderkrippe Villa Kunterbunt St. Longinus-Str. 1 Tel: 0751/ 55 29 51 Fax: 0751/ 56 81 44 7 email: [email protected] Kinderkrippe Villa Kunterbunt - Vormerkbogen 1. Angaben über das Kind: Name:_______________________ Vorname____________________ geb. am_____________ Konfession:_________________________ Staatsangehörigkeit:_________________________ Anschrift:_____________________________________________________________________ 2. Angaben über den/die Erziehungsberechtigten: Mutter: Name / Vorname:_______________________________________________________________ Konfession:________________ Staatsangehörigkeit:_______________ Familienstand:________ Anschrift:_____________________________________________________________________ Telefon-Nr.:_______________ Hochschule / Matrikel-Nr.:________________________________ Arbeitgeber:___________________________________________________________________ Beruf:______________________ __________________________________ Vater: Name / Vorname:________________________________________________________________ Konfession:________________ Staatsangehörigkeit:_______________ Familienstand:_________ Anschrift:_______________________________________________________________________ Telefon-Nr.:_______________ Hochschule / Matrikel-Nr.:________________________________ Arbeitgeber:____________________________________________________________________ Beruf:______________________ b.w. Geschwister: (Name, Geb.-Datum):__________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Gewünschte Aufnahme ab: _____________________ Weitere Angaben / Begründung der Aufnahme (Dringlichkeit): ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Das Kind ist auch bei anderen Einrichtungen angemeldet: ja / nein Name der Einrichtungen:__________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Ich bin damit einverstanden, dass die Daten (Name des Kindes, Geburtsdatum und Wohnort, sowie die benannten Kindergärten ihrer Wahl) mit den anderen Einrichtungen ausgetauscht werden können. Weingarten, den _____________________________________________________________ (Unterschrift)