Antrag auf Leistungen bei erheblichem Bedarf an

Sozialversicherung für Landwirtschaft,
Forsten und Gartenbau
- Körperschaft des öffentlichen Rechts -
Aktenzeichen:
Antrag auf Leistungen bei erheblichem Bedarf an
allgemeiner Betreuung und Beaufsichtigung
A.
Antrag vom
Angaben zur Person
Name, Vorname (ggf. auch Geburtsname)
Geburtsdatum
Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort
Telefon Vorwahl/Rufnummer
B.
Angaben zum bestehenden Betreuungs- und Beaufsichtigungsbedarf
1.
In welchen Lebensbereichen besteht ein Betreuungs- und Beaufsichtigungsbedarf?
2.
Wodurch ist dieser verursacht?
3.
Seit wann besteht ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Betreuung und Beaufsichtigung?
seit
Tag, Monat, Jahr
C.
Allgemeine Angaben
1.
Wurde ein Betreuer bestellt?
nein
ja (Falls ja, bitte Kopie des Betreuerausweises beifügen)
D.
Erklärung und Unterschrift
Ich versichere, dass die gemachten Angaben den Tatsachen entsprechen. Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistungserbringung erheblich sind, werde ich umgehend mitteilen. Soweit es
für die Entscheidung über meinen Antrag erforderlich ist, erkläre ich mich damit einverstanden, dass
ärztliche und psychologische Untersuchungsunterlagen von den Stellen und Ärzten angefordert werden können, bei denen ich in Behandlung stehe oder gestanden habe. Ich bin damit einverstanden,
dass der Medizinische Dienst der Krankenversicherung die mich behandelnden Ärzte oder Ärzte, bei
denen ich in Behandlung gestanden habe, und meinen betreuenden Pflegedienst in die Begutachtung
einbezieht und die erforderlichen Unterlagen zugänglich gemacht werden.
Die Beantwortung der Fragen dient der Feststellung, ob Ansprüche bestehen. Um einen etwaigen
Leistungsanspruch prüfen zu können, ist Ihre Mitwirkung erforderlich. Eine fehlende Mitwirkung kann
zu Nachteilen bei den Leistungsansprüchen führen.
Datum
Telefon (bei Rückfragen)
Unterschrift des Pflegebedürftigen
oder
Unterschrift des Bevollmächtigten, Betreuers oder gesetzl. Vertreters
ggf. Name, Vorname des Bevollmächtigten, Betreuers oder gesetzlichen Vertreters
Um Sie umfassend beraten und betreuen zu können, sind wir darauf angewiesen, Daten zu erheben, zu
verarbeiten und zu nutzen. Dabei beachten wir die für uns geltenden Datenschutzbestimmungen.
SVLFG
34105 Kassel
Seite 1 von 2
241/PL1701340V102
Stand: 13.08.2015
Sozialversicherung für Landwirtschaft,
Forsten und Gartenbau
- Körperschaft des öffentlichen Rechts -
Merkblatt zum Leistungsangebot für Versicherte
mit erheblichem Bedarf an allgemeiner Betreuung und Beaufsichtigung
Für Versicherte, die im häuslichen Bereich pflegerisch betreut werden, kann ein zusätzlicher Leistungsanspruch bestehen, wenn ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung vorliegt.
Dies sind Personen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, mit geistigen Behinderungen sowie psychischen Erkrankungen, bei denen Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens festgestellt wurden,
die dauerhaft zu einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz führen.
Umfang der Leistungen
Versicherte mit einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz haben bis zum Inkrafttreten eines
Gesetzes, das die Leistungsgewährung aufgrund eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und eines entsprechenden Begutachtungsverfahren regelt, Anspruch auf verbesserte Pflegeleistungen.
Pflegestufe
Pflegestufe 0
Pflegestufe I
Pflegestufe II
Pflegegeld
123,00 € monatlich
Erhöhung um 72,00 € monatlich
Erhöhung um 87,00 € monatlich
Pflegesachleistungen
231,00 € monatlich
Erhöhung um 221,00 € monatlich
Erhöhung um 154,00 € monatlich
Für Versicherte mit geringerem allgemeinem Betreuungsbedarf steht zusätzlich ein Grundbetrag in Höhe
von bis zu 104,00 € monatlich und für Versicherte mit höherem allgemeinem Betreuungsbedarf ein erhöhter Betrag von bis zu 208,00 € auf Antrag und Nachweis entsprechender Aufwendungen monatlich zur
Verfügung.
Beihilfeberechtigte erhalten die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung zur Hälfte.
Der Betrag ist zweckgebunden und dient ausschließlich der Erstattung von Aufwendungen, die im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von folgenden Leistungen entstehen:
1. der Tages- oder Nachtpflege,
2. der Kurzzeitpflege,
3. der zugelassenen Pflegedienste, sofern es sich um besondere Angebote der allgemeinen Anleitung
und Betreuung und nicht um Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung handelt,
4. der nach Landesrecht anerkannten Anbieter von niedrigschwelligen Betreuungsangeboten oder
5. der niedrigschwelligen Betreuungsangebote, die von Pflegestützpunkten vermittelt werden.
Versicherte, die keiner Pflegestufe zugeordnet sind, aber die Anspruchsvoraussetzungen für die Inanspruchnahme von zusätzlichen Betreuungsleistungen erfüllen und diese erhalten, können pro Halbjahr eine
Pflegeberatung in Anspruch nehmen. Die Beratung soll dazu dienen, die individuelle Situation einzuschätzen, auf Hilfestellungen aufmerksam zu machen, Kontakte herzustellen und bei der Einbindung der Hilfeangebote in den Alltag zu beraten. Die Kosten der Pflegeberatung werden von der Pflegekasse getragen
und vom Pflegedienst direkt mit uns abgerechnet.
Verfahren
Für die Feststellung, ob gegebenenfalls ein Anspruch auf ergänzende Betreuungsleistungen vorliegt und
welcher Betreuungsbedarf besteht, ist eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung erforderlich. Die Leistungen werden grundsätzlich auf Antrag gewährt. Der Antrag kann sich dabei auf
die Feststellungen zum anspruchsberechtigten Personenkreis oder auf eine konkrete Betreuungsleistung
(z. B. Kurzzeitpflege) beziehen.
Dieses Merkblatt dient der allgemeinen Information und erhebt deshalb keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Für Fragen, die sich in diesem Zusammenhang ergeben, stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.
SVLFG
34105 Kassel
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241/PL1701340V102
Stand: 13.08.2015

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