Modifizierte kranio-medial gestielte Mammareduktionsplastik
Eine retrospektive Analyse des Erlangener Patientenkollektivs
Aus dem Zeitraum 2005 bis 2012
Aus der Plastisch- und Handchirurgischen Klinik
der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Direktor: Prof. Dr. med. Raymund E. Horch
Der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
zur
Erlangung des Doktorgrades Dr. med.
vorgelegt von
Tarek Maktabi, aus Bamberg
Als Dissertation genehmigt
von der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Tag der mündlichen Prüfung:
16.09.2015
Vorsitzender des Promotionsorgans:
Prof. Dr. med. Dr. h. c. J. Schüttler
Gutachter:
Prof. Dr. med. Dr. h. c. R. E. Horch
Gutachterin:
PD Dr. med. M. Bani
Inhaltsverzeichnis
1 Zusammenfassung
1
1.1 Hintergrund und Ziele
1
1.2 Methode
1
1.3 Ergebnisse
1
1.4 Schlussfolgerung
2
2 Abstract
3
2.1 Background
3
2.2 Methods
3
2.3 Results
3
2.4 Conclusion
4
3 Einleitung
5
3.1 Allgemeiner Aufbau der Brust
5
3.2 Blutversorgung
6
3.3 Innervation der Brust
7
3.4 Das Gangsystem der Brust
7
3.5 Makromastie
8
3.6 Ptosis mammae
9
3.7 Beschwerden bei Makromastie
10
3.8 Geschichtlicher Überblick über die Mammareduktionsplastik
11
3.9 Vertikale Technik
12
3.9.1 Vertikale Technik nach Hall-Findlay
12
3.10Inverte T-Technik
14
4 Material und Methodik
15
4.1 Patientengut
15
4.2 Anzeichnung der „Erlanger Technik“
16
4.3 Operatives Vorgehen bei der „Erlanger Technik“
18
4.4 Datenerhebung
21
4.4.1 Präoperative Parameter
22
4.4.2 Intraoperative Parameter
23
4.4.3 Postoperative Parameter
24
4.4.4 Telefonbefragung
25
5 Ergebnisse
27
5.1 Body-Mass-Index
27
5.2 Operationsdauer
27
5.3 Resektionsgewicht
28
5.4 Kaudaler dermoglandulärer Lappen
29
5.5 Drainagen Anzahl, Dauer und gefördertes Volumen
30
5.6 Entwicklung der Hämoglobin-Konzentration
30
5.7 Antibiotika-Therapie
31
5.8 Stationäre Aufenthaltsdauer
32
5.9 Komplikationen
32
5.10Risikofaktoren und deren Einfluss
35
5.11ASA-Klassifikation
37
5.12Brustform
37
5.12.1
Mamillen-Areola-Komplex
37
5.12.2
Steglänge
38
5.12.3
Jugulum-Mamillen-Abstand
38
5.13Subjektive Ästhetik der Brust
38
5.14Optische Begutachtung der Brust
40
5.15Durchblutung des Mamillen-Areola-Komplexes
44
5.16Resultierende Narben
45
5.17Ptosis mammae
45
5.18Eingriffe nach der Brustverkleinerung
46
5.19Stillfähigkeit
47
5.20Sensibilität der Brust
47
5.21Karzinome bei der Mammareduktionsplastik
47
5.22Besserung der Beschwerden
48
5.23Subjektive Evaluation der Operation
48
6 Diskussion
50
Literaturverzeichnis
67
Abkürzungsverzeichnis
80
Danksagung
81
1
1
1.1
Zusammenfassung
Hintergrund und Ziele
An das Ergebnis einer Mammareduktionsplastik werden sehr hohe Ansprüche gestellt.
Um diesen Anforderungen gerecht zu werden, wurden zahlreiche unterschiedliche
Techniken entwickelt. Letztlich gibt es keine Ideallösung die für jede Brustform
verwendet werden kann. In der Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie, des
Universitätsklinikums
Erlangen
wird
eine
spezielle
Technik
der
Mammareduktionsplastik verwendet. Diese ist eine Modifikation der Technik nach
Robbins mit superiorem dermoglandulärem Stiel [178]. Die Besonderheit liegt in einem
kaudal desepithelialisierten dermoglandulären Lappen zur Projektionsunterstützung,
sowie als zusätzliche Sicherheit bei möglichen Wundheilungsstörungen im kritischen
umgekehrten T-förmigen kaudalen Narbenabschnitt. In dieser Arbeit werden die
Qualität der Ergebnisse, die Ästhetik der resultierenden Brustform und die
Komplikationen im eigenen Patientenkollektiv dargestellt.
1.2
Methode
Es wurden retrospektiv Daten von 151 Patientinnen erhoben, die im Zeitraum vom
01.01.2005 bis 01.05.2012 mit der „Erlangener Technik" operiert wurden. Bei 76
Patientinnen erfolgte die Mammareduktionsplastik aufgrund einer Makromastie ohne
weitere Brusterkrankung. Der Fokus dieser Arbeit liegt auf diesem Patientenkollektiv.
Die Daten wurden aus den Patientenakten, Patientenkurven und Fotodokumenten
entnommen. Ergänzend wurde eine Telefonbefragung der Patientinnen durchgeführt.
Somit können der Zustand vor dem Eingriff, der postoperative Verlauf und das Ergebnis
evaluiert werden.
1.3
Ergebnisse und Beobachtungen
Die Operationsdauer betrug im Durchschnitt 192 Minuten. Die Resektatmenge betrug
im Durchschnitt 1286 Gramm, das Maximum lag bei 3160 Gramm. Der JugulumMamillen-Abstand, die Steglänge und der Mamillen-Areola-Durchmesser wurden
2
verkleinert und das Brustvolumen reduziert. Bei 27,1% der Patientinnen traten Minor oder Minimal- Komplikationen auf, die konservativ therapiert werden konnten. Bereits
erhöhter postoperativer Analgetikabedarf ohne weitere therapeutische Konsequenz
wurde dieser Gruppe zugeordnet. Bei 8,4% der Patientinnen kam es zu MajorKomplikationen, die eine invasive Versorgung notwendig machten. Lediglich bei einer
Patientin gab es eine partielle Mamillennekrose. Die hohe Patientenzufriedenheit ist auf
die Besserung oder Behebung der Beschwerden bei 94,1%, die Erhaltung der
Sensibilität bei 92,2% und die Ästhetik der resultierenden Brustform zurückzuführen.
39,2% benoteten die Form ihrer Brust als sehr gut und 47,1% als gut. 94,1% der
Patientinnen würden die Operation erneut durchführen lassen.
1.4
Schlussfolgerungen
Der kranio-medile Stiel des Mamillen-Areola-Komplexes stellte eine gute und
zuverlässige
Durchblutung
sicher.
Durch
Verwendung
eines
kaudalen
desepithelialisierten dermoglandulären Lappen werden verschiedene positive Aspekte
erzielt. Das Belassen von zusätzlichem Gewebe im kaudalen Pol sorgt für eine schöne
Form und Projektion der Brust. Der desepithelialisierte Lappen bietet genau an der für
Wundheilungsstörung prädestinierten Stelle zusätzliche Sicherheit und ermöglicht, im
Falle einer auftretenden Komplikation in diesem Bereich, ein nichtinvasives Vorgehen.
3
2
2.1
Abstract
Background
There are multiple different methods of performing a mammareduction plasty. As the
result of the operation necessitates a high procedural quality and due to the large pool of
variant approaches an ideal technique is difficult to find. In order to face this issue the
Department of plastic and hand surgery of the University Hospital of Erlangen has
developed with a modified technique. Based on a superior dermoglandular pedicle a
caudally de-epithelialized, dermoglandular flap is used [178]. In the following study the
complication rate, the quality of results as well as the aesthetics of the breast using the
modified method have been reviewed.
2.2
Methods
Between 01.01.2005 and 01.05.2012 151 patients were enrolled in this study
retrospectively. The group of interest was the 76 patients who were operated on solely
due to a macromasty. As far as possible a holistic evaluation of the preoperative and
postoperative state of the patient was performed using health and medical records,
photographic data and telephone interviewing.
2.3
Results
The average duration of the operation was 192 minutes. On average there were 1286 g
resected, maximally 3160 g. The suprasternal notch to nipple distance and the nipple
areola complex was reduced and the breast volume was minimized. Complications were
classified as major – complications addressed surgically - or minor – complications
treated conservatively. Major complications occurred in 8.4 %, minor or minimal ones
in 27.1 %%, which included every deviation from the common standard e.g. higher pain
killer consumption than expected. In the whole study there was only one patient with a
partial nipple necrosis. Preoperative ailment was improved in 94.1 % and breast
sensibility was preserved in 92.2%. 39.2 % of patients graded the postoperative shape of
4
the breast as very good, 47.1 % as good. 94.1 % of the collective would undergo the
procedure again.
2.4
Conclusion
The superior-medial pedicle of the nipple areola complex guarantees a good blood
supply. The caudally de-epithelialized, dermoglandular flap contributes to a variety of
positive aspects of the modified surgical approach. Leaving the caudal base accounts for
an aesthetic shape and projection of the breast. Furthermore this flap adds safety to the
place where wound healing disorders most likely occur and provides the opportunity of
non-invasive treatment.
5
3
Einleitung
Die Mammareduktionsplastik steht an fünfter Stelle der häufigsten Eingriffe des
Plastischen Chirurgen [1]. Es existieren vielfältige Operationstechniken und
Modifikationen, da neben dem ästhetischen Ergebnis sowohl die Erhaltung der
Durchblutung der Restdrüse, als auch der Haut und vor allem des Mamillen-AreolaKomplexes (MAK), von höchster Bedeutung sind. Erschwerend kommt hinzu, die
Sensibilität und die Stillfähigkeit, besonders vor Abschluss der Familienplanung, zu
erhalten [101, 160, 168].
Um ein optimales Ergebnis gewährleisten zu können, ist die Kenntnis der anatomischen
Strukturen der Brust Grundvoraussetzung.
3.1
Allgemeiner Aufbau der Brust
Die weibliche Brust erstreckt sich horizontal annäherungsweise zwischen der zweiten
bis sechsten Rippe und vertikal zwischen Linea parasternalis und Linea axillaris. Dorsal
wird die Brust durch die Faszie des Musculus pectoralis major begrenzt. Durch eine der
Faszie aufliegende Bindegewebsschicht bleibt die Brust gegenüber dem Muskel
verschiebbar. Für die Stabilität der Brust sorgen in der Faszie verankerte kollagenerge
Faserbündel, die Ligamenta suspensoria mammaria, auch als Coopersche Ligamente
bezeichnet [65, 113, 156]. Zu dem Brust formenden Gewebe gehören die Brustdrüse,
Corpus mammae, und ein mit Fett eingelagerter Bindegewebskörper [65, 113]. Das
Verhältnis der Zusammensetzung unterliegt vielen Einflussfaktoren.
Eine Körpergewichtszunahme führt auch zu einer vermehrten Einlagerung von Fett in
der Brust, durchschnittlich etwa 20 g je Brust bei Zunahme eines Kilogramms [205].
Hormone haben einen wichtigen Einfluss auf die Zusammensetzung der Brust.
Prämenstruell wird verstärkt Wasser eingelagert, was zu einer Vergrößerung um bis zu
20% führen kann. In der Schwangerschaft nimmt das Drüsenparenchym zu und in der
Laktationsperiode verringert sich das Fett und Bindegewebe [65, 113, 205].
Auch der Alterungsprozess hat einen Einfluss. Neben der Elastizitätsabnahme der
Cooperschen Ligamente nimmt auch das Drüsenparenchym ab. Dies beginnt zwischen
dem 35. und 45. Lebensjahr und wird als Involution bezeichnet [69].
6
3.2
Blutversorgung
Um ein zufriedenstellendes und langanhaltendes positives Ergebnis bei der
Mammareduktionsplastik zu erhalten, ist eine gute Durchblutung der Restdrüse, als
auch der Haut und der Mamille essenziell. Dies zu gewährleisten, ist besonders bei
großen Resektionen als auch bei erheblicher Ptosis schwierig. Es wird noch erschwert,
wenn die Veränderungen nicht das Ergebnis von zurückliegenden Schwangerschaften
oder postmenopausalen Ereignissen sind [139].
Vaskulär wird die Brust aus verschiedenen Stromgebieten, welche individuell und auch
seitendifferent unterschiedlich stark ausgeprägt sind, versorgt [65].
Die tiefen Gefäße sind vornehmlich für die Versorgung der Brustdrüse verantwortlich.
Hierzu zählen Äste der Arteria thoracica lateralis, auch Mammaria externa genannt, aus
der Arteria axillaris, sowie Perforatoren drei bis sechs der Arteria mammaria interna,
auch als Arteria thoracica interna bezeichnet, ein Ast der Arteria subclavia. Auch die
Interkostalarterien drei bis sechs sind hierbei zu nennen. Die Arteriae intercostales
posteriores entspringen der Arteria mammaria interna und die Arteriae intercostales
anteriores der Arteria thoracica mammaria inferior.
Für die Durchblutung der Haut und des Subkutangewebes ist vorrangig das arterielle
Netz der Subdermis verantwortlich. In Untersuchungen von Gonzalez Zaldivar und del
Vecchy wurde herausgestellt, dass bei der arteriellen Versorgung des Warzen-VorhofKomplexes die tiefen Gefäße eine wichtige Rolle einnehmen [80]. Ein Ast der Ateria
thoracica interna zieht meistens vom zweiten und dritten Interkostalraum quer über die
Brust
zum
Warzen-Vorhof-Komplex.
Dieser
sorgt
unter
anderem
für
die
Blutversorgung bei einem superior gestielten Warzen-Vorhof-Komplex [46, 91, 168].
Die tiefen und oberflächlichen Gefäße sind nicht als getrennte Einheiten zu betrachten,
da zahlreiche Anastomosen existieren. Um eine gute Durchblutung gewährleisten zu
können, sollte diese anatomische Einheit bei operativen Eingriffen möglichst nicht
getrennt werden [45, 80, 113, 114, 149, 156, 168, 186, 213, 221].
7
3.3
Innervation der Brust
Die Brust wird über Äste der lateralen Interkostalnerven drei bis fünf (Rami mammarii
lat), der medialen Interkostalnerven zwei bis fünf (Rami mammarii med), sowie durch
herabziehende Äste des Plexus cervicalis superficialis innerviert. Die lateralen
Interkostalnerven entspringen der Brust in der Medioklavikular-Linie. Ihr weiterer
Verlauf ist mittig, entlang der Faszie des Musculus pectoralis major [187]. Die
Innervation der Mamille ist besonders dicht und erfolgt zum großen Teil über die
lateralen Hautnerven der Interkostalnerven vier und fünf [65, 91].
Neben der sensiblen Innervation spielt auch die sympathische und motorische
Versorgung der Brust eine wichtige Rolle. Als wichtigster Aspekt ist die Laktation zu
nennen. Die hierfür verantwortlichen autonomen Fasern entspringen den oben
genannten Interkostalnerven [45, 48, 49, 59, 62, 101].
3.4
Das Gangsystem der Brust
In der Pubertät kommt es zu einem Volumenwachstum der Brustdrüse und zur
Ausbildung von Ductus und Acini, hervorgerufen durch eine gesteigerte Östrogen- und
Progesteronproduktion [113].
Circa 65% des Drüsengewebes befindet sich in einem Radius von drei Zentimetern um
die Mamille [171] .Der Drüsenkörper ist komplex aufgebaut, er gliedert sich in bis zu
20 Lappen (Lobi), welche sich wieder in 30 - 80 Läppchen (Lobuli) aufteilen. In diesen
teilt sich das Milchgangsystem in jeweils circa 30 terminale Ductuli oder Acini auf.
Die Milchgänge (Ductus lactiferi) verbinden die Lappen mit der Mamille. Entgegen
früherer Meinungen verlaufen diese nicht immer symmetrisch oder radiär. Im Nippel
befinden sich zwischen 4 und 18 Milchgänge. Dort verbreitern sich diese, entweder vor
oder nach Vereinigung, zum Sinus lactiferi [45, 85, 113, 171].
Um das Stillen nach einer Schwangerschaft sicher gewährleisten zu können, wird eine
Mammareduktion oft erst nach Abschluss der Familienplanung empfohlen. Aufgrund
des hohen Leidensdrucks ist dies jedoch nicht immer umsetzbar. [54] Die Patientinnen
sollten in jedem Fall ausführlich über die mögliche Veränderung des operativen
Ergebnisses und Einschränkungen der Stillfähigkeit aufgeklärt werden.
8
Die Muttermilch hat nicht nur Einfluss auf eine positive Entwicklung des Kindes,
sondern stärkt auch dessen Immunsystem [71, 106, 206, 223]. Auch der psychologische
Effekt für die Mutter ist nicht zu unterschätzen [112].
3.5
Makromastie
Die Größe und Form einer Brust kann durch viele Messwerte wiedergegeben werden.
Die wichtigsten Größen sind der Jugulum-Mamillen-Abstand (JMA), die Strecke
zwischen Mamille und Sternummittellinie, der Mamillendurchmesser und die Strecke
zwischen dem kaudalsten Punkt der Mamille zur submammären Falte (SMF).
Die pathologische Vergrößerung einer Brust wird als Makromastie bezeichnet [120,
205]. Eine exakte Grenze zwischen einer normalen Brustgröße und Makromastie zu
definieren, ist schwierig, da es eine große Variabilität der Normwerte, welche stets in
Relation zu der körperlichen Konstitution, Größe und dem Wunsch der Patientin
betrachtet werden müssen, gibt. Je nach Kulturkreis und Mode bedingten Einflüssen
ändern sich die Idealvorstellungen. So ist in Südamerika das Idealmaß für den JugulumMamillen-Abstand kleiner als dies in Schweden der Fall ist [120].
Bässler setzte die Grenze zur Makromastie bei 600g pro Brust und unterteilte die
Makromastie nach ihrer Entstehungsart. Die infantile Makromastie, welche mit der
Thelarche oder innerhalb ein bis zwei Jahre nach dieser beginnt, [87] stellt eine
virginelle Mammahypertrophie dar. Die Proliferation des Drüsenkörpers findet ohne
Bildung von Knoten oder Zysten statt. Histologisch ist diese Form mit der
Gynäkomastie
vergleichbar
[10].
Zwischen
der
achten
und
zwanzigsten
Schwangerschaftswoche kann es auf Grund hoher Östrogen- und Progesteronwerte zur
Ausbildung der Graviditätsmakromastie kommen [163]. Diese Makromastieform bildet
sich in aller Regel nach der Schwangerschaft zurück. Die lipomatöse Form oder
Makromastie des mittleren Alters, bedingt durch eine vermehrte Fetteinlagerung, tritt
zwischen dem 40. und 55. Lebensjahr auf [9].
Nach Beller erfolgt die Einteilung der Brustgröße anhand ihres Volumens. Werte
zwischen 250 – 300 cm³ betrachtet er als ideal. Ein Volumen größer 600 cm³ wird als
mittelstarke Hypertrophie und größer 800 cm³ als ausgeprägte Hypertrophie definiert
[13].
9
Dagegen steht die subjektive Wahrnehmung der Patientin für Strömbeck im
Vordergrund. Für ihn liegt eine Makromastie und damit eine Operationsindikation vor,
wenn sich die Frau durch die Größe ihrer Brust gestört fühlt und hierdurch ihre
Lebensqualität gemindert ist [205].
3.6
Ptosis mammae
Neben der Größe kann eine Brust auch durch das Maß ihrer Senkung beschrieben
werden. Den Zustand einer hängenden Brust bezeichnet man als Ptosis mammae. Eine
Ptosis kann unterschiedlicher Genese sein. Neben dem Alterungsprozess und einer
großen Brust, sind auch Volumenschwankungen zu nennen. Volumenveränderungen
können unter anderem durch Schwangerschaften und Gewichtsschwankungen
hervorgerufen werden [113, 120]. Nach Kunert lassen sich die unterschiedlichen
Gründe der Entstehung anhand der resultierenden Form und Mamillenlage erkennen.
Mithilfe der Regnault Klassifikation kann der Grad einer Ptosis beurteilt werden. (siehe
Abbildung 1) So wird definiert, dass bei einer normalen Brust der Nippel-AreolaKomplex (NAK) oberhalb der Submammär-Falte liegt. Ist die Projektion der Mamille
auf oder bis maximal 1 cm unterhalb der Umschlagsfalte spricht man von einer leichten
Ptosis, Grad 1. Bei Grad 2, einer moderaten Ptosis liegt der NAK 1 bis 3 cm unterhalb
der Umschlagslinie. Bildet die Mamille den untersten Punkt der Brust so handelt es sich
um eine schwere Ptosis, Grad 3. Von einer Pseudoptosis spricht man, wenn der
Drüsenkörper unterhalb der Umschlagslinie hängt, der NAK sich jedoch oberhalb der
Submammär-Falte befindet [113, 154, 172].
10
Abbildung 1:
Klassifikation der Ptosis der Brust nach Regnault
[Kaufmann M, Jatoi I., Petit J.Y. Atlas der Brustchirurgie.Springer.
Heidelberg. 2008 S.115]
3.7
Beschwerden bei Makromastie
Eine große Brust führt zu einer Ptosis mammae, was primär ein ästhetisches Problem
darstellt. Durch eine Makromastie treten weitere Beschwerden auf.
Durch das große Gewicht der Brüste kommt es zu Fehlhaltungen, bis hin zu
degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule, [13, 14, 130] Muskelverspannungen,
unter anderem der Musculi rhomboidei und des Musculus trapezius, [39, 95] und zu
Schmerzen in Nacken, Schulter und der Brust selbst [25, 28, 68, 95, 116]. Der erhöhte
Muskeltonus und Myogelosen der Halsmuskulatur und Nackenmuskulatur können zu
chronischen Kopfschmerzen und Migräne führen [29, 58, 190]. Die Masse der Brust
kann die Lungenfunktion einschränken und die Erholsamkeit
des Schlafes
beeinträchtigen [200]. Die Träger des Büstenhalters können zu schmerzhaften
Einschnürungen führen, bis hin zu Parästhesien des Nervus ulnaris durch Druck auf den
Plexus brachialis [95]. Des Weiteren treten in der Umschlagfalte gehäuft Intertrigo und
trophische Hautstörungen auf [13, 25, 28, 95, 116, 163]. Neben den genannten
physischen Problemen kommt es auch zu psychischen Folgeerscheinungen. Fast ein
Drittel der Frauen mit Makromastie leiden an Depressionen und Beklemmungen [14,
89]. Viele Frauen weisen aufgrund ihrer großen Brust ein geringes Selbstwertgefühl auf
und 80% der Betroffenen geben an, mit sexuellen Schwierigkeiten zu kämpfen [89, 103,
144, 184, 194, 202, 211] .
11
Die Disproportionalität des Oberkörpers versuchen Betroffene durch Regulierung ihres
Körpergewichts anzupassen, entweder durch Zunahme, um die Brust zu kaschieren oder
durch Gewichtsverlust, mit der Hoffnung die Brust so zu verkleinern. Dieses
Essverhalten kann zu Essstörungen führen [119, 212].
3.8
Geschichtlicher Überblick über die Mammareduktionsplastik
Die Geschichte der chirurgischen Eingriffe an der Brust lässt sich sehr lange
zurückverfolgen. Bewusst wird hier die Brustamputation zur Behandlung eines Tumors
nicht berücksichtigt. Diese wurde bereits im alten Ägypten 3000 bis 2500 vor Chr.
durchgeführt. Bei diesen Eingriffen steht die Therapie des Tumors im Vordergrund und
nicht die Größe der Brust und die daraus resultierenden Beschwerden [101, 113].
Sowohl Lettermann und Schurtert [129] , als auch Gurunluoglu und Gurunuoglu [88]
schreiben, dass sich eine der ersten Techniken der Brustamputation, sowie der
chirurgischen Therapie der Gynäkomastie, auf Paulus Aegineta zurückführen lassen [2].
Etwas später veröffentlichte Albucasis eine medizinische Enzyklopädie, mit dem
Namen „Al-tasrif“. In seinem Werk wird eine Mammareduktionsplastik einer
hypertrophen Brust beschrieben [151]. Es ist jedoch davon auszugehen, dass es sich
hierbei lediglich um die bereits veröffentlichte Technik von Paulus Aegineta zur
Therapie der Gynäkomastie handelt [101].
Der Anfang der heutigen Mammareduktionsplastik lässt sich auf Dieffenbach
zurückführen. So publizierte er als erster in seinem Lehrbuch „Die operative Chirurgie“
eine Brustverkleinerung, in der er die unteren zwei Drittel der Brust, zusammen mit
einem Segment der Brustdrüse, entfernt [56].
Das Lehrbuch „Die operative Chirurgie“ wurde 1848, ein Jahr nach Dieffenbachs Tod,
veröffentlicht. Dies kann als Beginn der fünf Perioden der Mammareduktionsplastik
nach Psillakis et al. betrachtet werden. Die erste Periode reicht bis 1900, die zweite von
1900 bis 1930. Sie wird auch als „Periode der Pioniere“ bezeichnet. Die „Trend
Periode“ reicht von 1931-1960 und wird von der vierten „Periode der Sicherheit“
zwischen 1961 und1979 abgelöst. Im Jahre 1980 beginnt die letzte Periode, die
„Periode der Verfeinerung“, welche bis heute reicht [170].
An Hand der Zeitspannen und der Tatsache, dass Techniken in verschiedene Perioden
eingeteilt werden, kann man die Fülle von veröffentlichten Techniken erkennen.
12
Es gibt grundsätzliche Ansprüche, die an jede Technik gestellt werden. Zum einen ist
dies ein gutes Verhältnis von reseziertem Drüsengewebe zu resezierter Haut und ein
schönes kosmetisches Ergebnis, das mit diesem Verhältnis in enger Verbindung steht
[22, 95]. Zum anderem ist es die Sicherstellung der Durchblutung und der Innervation
der erhaltenen Brustdrüse und des MAK. Dies gelingt unter Verwendung eines
desepithelialisierten Stieles. Der Begriff der Desepithelialisierung wurde 1985 durch
Schwarzmann geprägt [191]. Er beschreibt das Abtragen der Epidermis und einiger
Schichten der Dermis. Trotz seiner anatomischen Inkorrektheit findet er nach wie vor
im klinischen Alltag Anwendung.
3.9
Vertikale Technik
Hierunter werden verschiedene Methoden, aufgrund ihrer vertikalen resultierenden
Narbe zusammengefasst. Die vertikale Technik gewinnt aufgrund ihres schnellen
Vorgehens und der geringen Narbenbildung in den letzten Jahrzehnten immer mehr an
Beliebtheit [95, 101]. Sie kann mit einem superioren, inferioren, medialen oder lateralen
Stiel kombiniert werden [156]. Im Rahmen einer Brustverkleinerung mit geringer
Narbenbildung ist die vertikale Technik die am häufigsten verwendete [133].
Die Ursprünge dieser Technik sind auf Lotsch zurückzuführen [135]. Er war der erste,
der bei einem Drüsen gestieltem MAK, eine periareoläre Inzison mit einer vertikalen
Inzision verwendete [101].
Als Begründer der heute verwendeten Technik kann Claude Lassus betrachtet werden
[123-125]. Weitere verfeinernde Modifikationen und Weiterentwicklungen gab es unter
anderem durch Madeleine Lejour [126, 127] und Elizabeth J. Hall-Findlay [90-92].
3.9.1 Vertikale Technik nach Hall-Findlay
Um eine Mammareduktion gut planen und durchführen zu können, ist eine sorgfältige
präoperative Anzeichnung von großer Bedeutung. Ein wichtiger Orientierungspunkt ist
die neue Position des MAK. Dieser liegt auf Höhe der Projektion der SMF oder etwas
darunter, da die Mamille mit der Zeit durch das Aussacken des Gewebes wieder relativ
etwas nach oben „wandern“ kann.
13
Begonnen wird die Anzeichnung wie nach Wise [218]. Die Areola Aussparung wird
wie eine Kuppel angezeichnet. Bei einem späteren Durchmesser des MAK von 5 cm,
sollte die Länge der Kuppel 16 bis 18 cm betragen. Als nächstes werden zwei nach
vertikal verlaufende Linien hinzugefügt. Anstelle des lateralen bzw. medialen Verlaufes
der Linien, wie dies bei Wise beschrieben ist, werden die Linien dann aber vertikal
verlängert. Zwischen zwei bis sechs Zentimeter vor der SMF werden die Linien, wie ein
U, miteinander verbunden. Bei einer kleinen Brustverkleinerung von circa 200 bis 400 g
genügt der Abstand von etwa zwei Zentimetern. Bei Brustverkleinerungen von mehr als
800 g sollten mindestens sechs Zentimeter eingehalten werden.
Bei dieser Technik wird die Versorgung des MAK durch einen medialen dermoglandulären Stiel gesichert. Die bevorzugte Lage des Stieles liegt zur Hälfte in der
Areola Aussparung und zur anderen Hälfte im vertikalen Flügel. Bei einer Länge von
sechs Zentimetern sollte eine Basis von acht Zentimetern gewählt werden. Der Stiel
wird desepithelialisiert und in seiner kompletten Dicke präpariert. Jedoch wird nicht so
tief mobilisiert, dass die Faszie des Musculus pectoralis major freiliegt.
Die Resektion erfolgt gemäß der Anzeichnung, mit Aussparung der Markierung des zu
belassenden Stieles, in einem Stück. Die Resektion wird bis zur SMF fortgesetzt, wobei
ein bis zwei Zentimeter Drüsengewebe an der Haut erhalten bleiben.
Ist die Resektion abgeschlossen, wird die angezeichnete Areolaaussparung an ihrem
untersten Punkt zusammengenäht. Der Stiel wird um 90° nach oben gedreht und so
positioniert, dass der MAK in der Aussparung zu liegen kommt. Der laterale Flügel
kann nun mit dem medialen adaptiert werden, mit dem Resultat einer vertikalen Narbe
[90-92].
14
Abbildung 2:
Anzeichnung Technik nach Hall-Findley
[Hall-Findlay EJ. (2002) Vertical breast reduction with a medially-based pedicle.
Aesthetic surgery journal / the American Society for Aesthetic Plastic surgery.
22(2):185-194]
3.10 Inverte T-Technik
Wie auch schon bei der vertikalen Technik werden hier Techniken nach ihrer
resultierenden Narbenform zusammengefasst. Als Narbe resultiert die Form eines
umgedrehten Ts oder Ankers [95, 101]. Diese Technik kann mit einem superioren,
inferioren oder zentralen Stiel kombiniert werden [156].
Aufgrund des breiten Einsatzspektrums bei nahezu allen Formen der Makromastie und
Gigantomastie, in Bezug auf Volumen, Ptose und Brustform, ist diese Technik seit 40
Jahren die am häufigsten verwendete Mammareduktionsplastik [48, 73, 95, 182, 218,
219]. Des Weiteren ist dies eine sehr sichere und einfache Methode und somit sehr gut
reproduzierbar [156, 178, 192, 210].
1921 war Lexer einer der ersten, der eine MAK Transposition mit einer Ankernarbe
operierte [132].
Einer der wichtigsten Vertreter dieser Technik ist Lawrence B. Robbins. Er publizierte
zwei verschiedene Techniken mit einer inverten T-Narbe, eine mit einem inferiorem
Stiel und die andere mit einem superioren dermoglandulären Stiel [178, 179]. Die in
dieser Arbeit beschriebene „Erlanger Technik“ stellt eine Modifikation der Technik von
Robbins mit superiorem Stiel und zusätzlichen kaudalen Lappen dar.
15
4
4.1
Material und Methodik
Patientengut
Im Zeitraum vom 1.1.2005 bis 2.5.2012 wurden in der Klinik Plastische Chirurgie und
Handchirurgie des Universitätsklinikums Erlangen 370 Brüste in 245 Eingriffen
verkleinert. Es gab 120 einseitige Brustverkleinerungen und 125 Eingriffe mit
beidseitigen Verkleinerungen. Das Vorkommen von einseitigen und zweiseitigen
Verkleinerungen lässt sich mit den unterschiedlichen Indikationsstellungen zur
Mammareduktionsplastik erklären.
Bei einer Verkleinerung von nur einer Seite liegt zum Beispiel eine Größendifferenz
zwischen den Brüsten vor oder es erfolgt eine Symmetrieangleichung im Rahmen einer
Brustrekonstruktion. Bei unseren Patientinnen resultiert der Größenunterschied in den
meisten Fällen aus einer operativen Rekonstruktion der Brust nach Ablatio mammae.
Somit handelt es sich um eine angleichende Mammareduktionsplastik der Gegenseite.
Bei
113
Patientinnen
der
125
beidseitigen
Eingriffe
wurde
eine
Mammareduktionplastik, auf Grund von Makromastie, Ptose und der daraus
resultierenden Beschwerden durchgeführt. Bei den restlichen Fällen handelte es sich um
Gynäkomastie, angeborene Anomalien und Komplikationsbehebung vorangegangener
Brust-Augmentationen.
Bei 151 Eingriffen (61,6%) wurde die „Erlanger Technik“ verwendet. 39 Operationen
erfolgten mit der Technik nach Lejour [126, 127]. Die restlichen Eingriffe wurden mit
unterschiedlichen Techniken operiert. Exemplarisch sind Techniken nach Benelli [15],
Pitanguy [164-167] und Ribeiro [175, 176] zu nennen.
16
Brüste
Anzahl Patientinnen
Technik
227
151
„Erlangen“
61
39
Lejour
82
55
Andere
370
245
Gesamt
Abbildung 3: Auflistung der Operationszahlen mit dazugehöriger Technik
In die Studie wurden alle 151 mit „Erlanger Technik“ operierten Patientinnen
eingeschlossen. Die 75 einseitigen Eingriffe waren mit 37 auf der linken und 38 auf der
rechten Seite gleichmäßig verteilt. Bei den restlichen 76 Operationen erfolgte eine
beidseitige Verkleinerung. Der Fokus dieser Arbeit wurde auf diese 76 Patientinnen
gelegt.
Das Durchschnittsalter der Patientinnen lag bei 43,23 Jahren, die jüngste Patientin war
dabei 16 Jahre, die älteste Patientin 70 Jahre alt.
Bei den 76 beidseitigen Eingriffen betrug das Alter der jüngsten Patientin 16 Jahre und
das Alter der ältesten 69 Jahre. Der Altersdurchschnitt war mit 34,55 Jahren 8,68 Jahre
niedriger als im Gesamtkollektiv.
4.2
Anzeichnung der „Erlanger Technik“
Das korrekte und präzise Anzeichnen vor dem operativen Eingriff ist von höchster
Bedeutung. Während der Operation dient dies als Landkarte und Orientierungshilfe. Das
Anzeichnen erfolgt immer im Stehen oder aufrechtem Sitzen, da hier die Brust natürlich
fällt und so ihre Maße genau eingezeichnet werden können.
Zu Beginn muss das Jugulum markiert werden. Von diesem Punkt wird vertikal nach
kaudal eine gerade Linie eingezeichnet, welche die Mittellinie des oberen Rumpfes
darstellt.
Die Brust wird nach oben angehoben und die Brustumschlagsfalte eingezeichnet.
17
Als Hilfslinie kann eine Gerade, mittig der Clavicula beginnend, durch den MamillenAreola-Komplex eingezeichnet werden.
Zur Bestimmung der neuen Lage des MAK, greift man mit einem Finger in die Mitte
der Brustumschlagsfalte und zeigt mit dem Finger vom Patienten weg. Die Projektion
des Fingers kann an der Vorderseite der Brust gesehen, beziehungsweise gespürt
werden. Wenn die angesprochene Hilfslinie eingezeichnet wurde, sollte die Projektion
des Fingers sich auf dieser befinden. Wurde diese nicht eingezeichnet, ist auf eine
mittige Lage der Projektion besonders zu achten. Die Stelle der Projektion oder bis
einem Zentimeter kaudal von diesem Punkt wird markiert. Diese Markierung wird der
höchste Punkt der neuen Lage des MAK. Bei Anzeichnung dieses Punktes sollte stets
bewusst sein, dass ein zu tief positionierter MAK im späteren Verlauf relativ einfach
korrigiert werden kann, ein zu hoch angesetzter jedoch nicht ohne größeren Aufwand.
Dieser Punkt wird mit dem Jugulum verbunden. Die Länge dieser Strecke entspricht
dem resultierenden Jugulum-Mamillen-Abstand (JMA). Es wird eine Länge zwischen
19 und 21 cm angestrebt. Ein weiterer Anhaltspunkt zur Überprüfung der korrekten
Lage stellt die Lokalisation der Mamille auf Höhe der halben Oberarmlänge dar.
In einem Abstand von 10 bis 11 cm, dies variiert je nach Rumpfform der Patientin, wird
eine Linie parallel zu der Mittellinie des Rumpfes gezogen. Dies markiert die Mitte der
neuen Brustbasis.
Die post-operative Steglänge und der Mamillen-Areola-Durchmesser müssen festgelegt
werden. Als ideal werden eine Steglänge von 6 bis 7 cm und ein Mamillen-AreolaDurchmesser von 3,6 bis 4,4 cm angesehen. Diese Werte hängen jedoch auch von der
Konstitution und den Bedürfnissen der Patientin ab. Wichtig ist, diese genau zu
bestimmen, da deren Werte die Länge der nächsten Markierung festlegen.
Die Brust wird nach medial gedreht. In dieser Position, wird eine Gerade, vom Punkt
des späteren MAK ausgehend, in Richtung der Mitte der späteren Brustbasis gezogen.
Die Länge dieser Markierung berechnet sich aus der Addition der festgelegten
Steglänge, MAK und eines Sicherheitszuschlags von 1 cm. Exemplarisch ergibt sich so
bei einer Steglänge von 6 cm und einem Mamillen-Areola-Durchmesser von 4 cm, eine
Länge von insgesamt 11 cm. Dementsprechend geht man bei einer Drehung nach lateral
vor.
So ergeben sich zwei, in dem höchsten Punkt der späteren Mamillenposition
zusammenlaufende, auf Grund der Konvexität der Brust, leicht gebogene Linien. Die
18
Größe des Winkels zwischen diesen Linien bestimmt das Ausmaß der Resektion. Je
kleiner dieser ist, desto weniger Gewebe bzw. Haut wird später reseziert.
Am lateralen Ende wird die Markierung nach lateral und am medialem Ende nach
medial verlängert, bis die Brustumschlagsfalte erreicht wird. Der Schnittpunkt muss so
gewählt werden, dass er bei aufrechter Position unter der Brust verschwindet. Um eine
gute Adaptation zu ermöglichen und seitlichem Volumenüberschuss („dog ears“)
vorzubeugen, sollten sich die Linien nicht in einem zu spitzen Winkel treffen. Dies kann
durch eine leichte Krümmung der Linien vor dem Schnittpunkt erreicht werden.
Die mediale Verlängerung soll der lateralen in ihrer Länge entsprechen. Es ist darauf zu
achten, dass der mediale und laterale Anteil zusammen in etwa der Länge der
abgesteckten Brustumschlagsfalte entsprechen, denn die mediale und laterale Flanke
werden zusammen die neue Brustumschlagsfalte bilden.
Abbildung 4: Anzeichnung „Erlanger Technik“ Teil A
4.3
Operatives Vorgehen bei der „Erlanger Technik“
Die Lagerung der narkotisierten Patientin erfolgt druckstellenfrei, mit ausgelagerten
Armen in Rückenlage. Das sterile Waschen und Abdecken erfolgt auf übliche Art und
Weise.
19
Anschließend wird die Neo-Areolagrösse mit Hilfe eines Mamillenringes, welcher
etwas größer als der zuvor festgelegte MAK Durchmesser ist, markiert. Bei einem
späteren Durchmesser von 4,0 cm, wird hier ein 4,4 cm Durchmesser gewählt.
Hierdurch sind ein spannungsfreies Einbringen und eine gute Durchblutung
gewährleistet. Um die Areolaumschneidefigur erfolgt eine oberflächliche Inzision, unter
Schonung des subdermalen Gefäßplexus.
Der zu desepithelialisierende Stiel befindet sich in dem annäherungsweise dreieckigen
Gebilde der angezeichneten Skizze, mit Ausnahme des späteren Mamillen-AreolaKomplexes. Dieses Gebiet wird mit isotoner Kochsalzlösung unterspritzt und
desepithelialisiert. Die Desepithelialisierung kann mit einem Skalpell erfolgen.
Im nächsten Schritt wird der kaudale desepithelialisierte dermoglanduläre Lappen
eingezeichnet. Die Basis des Lappens liegt in der Brustumschlagsfalte und hat die Form
einer Kuppel. Die eingezeichnete Mitte der späteren Brustumschlagfalte dient zur
Bestimmung der Mitte der Basis des Lappens. So wird bei einer Länge von 8 cm, von
der Mitte ausgehend 4 cm nach links und 4 cm nach rechts eingezeichnet. Das BasisHöhen-Verhältnis wird etwa 1:1 gewählt, wobei die Basis tendenziell etwas größer im
Vergleich zur Höhe gewählt werden sollte. Ideal ist, bei einer Basis-Breite von 8 cm,
eine Höhe von 6 cm zu wählen. Der Lappen wird oberflächlich, unter Schonung des
subdermalen Gefäßplexus, umschnitten, mit isotoner Kochsalzlösung unterspritzt und
desepithelialisiert. Auch hier kann die Desepithelialisierung mit einem Skalpell
erfolgen.
Ist der Lappen fertig präpariert, wird der Zugang zur Mobilisation der Brust geschaffen.
Hierzu erfolgt eine Inzision an der kranialen, medialen und lateralen Seite des kaudalen
Lappens. Diese wird in die Tiefe fortgesetzt, bis die Faszie des Musculus pectoralis
major grob durchscheint, jedoch nicht gänzlich frei liegt. In dieser Tiefe wird die
Brustdrüse nach kranial, bis auf Höhe der neuen Mamillen-Areola-Lage, die in etwa im
Bereich der dritten Rippe liegt, unterminiert. Die Mobilisationsbreite verschmälert sich
je kranialer man gelangt. Nun kann die Resektion, gemäß der eingezeichneten
Hautresektionsfigur, vollzogen werden. Hierbei ist darauf zu achten, dass retromamillär
genügend Drüsengewebe erhalten bleibt, um die Durchblutung des Mamillen-AreolaKomplexes zu sichern. Eine gute Durchblutung ist bei einer verbleibenden Drüsendicke
von 1-2 cm gewährleistet. Das resezierte Präparat wird zur histo-pathologischen
Begutachtung eingeschickt.
20
Bei Bluttrockenheit erfolgt die Spülung des Operationssitus und die Einlage zweier,
axillar ausgeleiteter, 14er Redon-Drainagen.
Durch Inzision des kranio-lateralen Rands des Stiels, wird der desepithelialisierte Stiel
mobilisiert. Ist die Beweglichkeit des Lappens nicht ausreichend gegeben, kann ein
Entlastungsschnitt (back-cut) am kranio-medialem Rand des Lappens erfolgen. Jedoch
sollte die Länge des back-cuts nicht zu groß gewählt werden, da die erhöhte
Beweglichkeit eine verringerte Durchblutung des MAK zur Folge hat.
Abbildung 5: Intraoperativ Bild nach Desepithelialisierung und Umschneidung Teil B
Nach erneuter Kontrolle auf Bluttrockenheit, wird der Haut-Weichteil-Mantel unter
Verwendung eines Hautklammer-Gerätes vorübergehend adaptiert. Der laterale Flügel
wird mit dem medialen Flügel verbunden, während der Stiel mit der Mamille verborgen
bleibt. Die kaudalen Flügel werden in der Brustumschlagsfalte befestigt. Die Form und
das Resektionsgleichgewicht von Drüse und Haut kann kontrolliert werden. Ist im
Verhältnis zur Drüse zu viel Haut reseziert worden, ist eine sehr große Spannung
vorhanden. Ist das Verhältnis anders herum, hängt die Brust. Bei einer beidseitigen
Mammareduktionsplastik sollte besonders auf die Symmetrie der Form und Größe der
Brüste geachtet werden. Gegebenenfalls muss eine Nachresektion durchgeführt werden.
Ist das Resektionsergebnis zufriedenstellend, kann die endgültige Lage des MamillenAreola-Komplexes eingezeichnet werden. Dies geschieht unter Zuhilfenahme eines
21
Mamillenrings, der die Größe des festgelegten MAK besitzt. Die Positionierung des
Mamillenrings
erfolgt
mittig
am
kranialsten
Punkt
der
Stegnaht.
Die
Desepithelialisierung erfolgt auf gleiche Weise wie zuvor. Unter Schonung des
subdermalen Gefäßplexus wird der markierte Bereich oberflächlich um schnitten. Die
Haut wird mit isotoner Kochsalzlösung unterspritzt und desepithelialisiert. Bei der
Desepithelialisierung sollte der kraniale und kaudale Pol etwas abgeflacht werden, um
unter Berücksichtigung des Zuges der vertikalen Narbe, eine runde Mamillenform zu
erhalten.
Die Mamille wird luxiert und mit circa acht Stichen subkutan eingenäht. Ist die
Durchblutung der Mamille kontrolliert, kann der Operationssitus endgültig verschlossen
werden.
Abbildung 6: Operatives Ergebnis der Mammareduktion Teil C
4.4
Datenerhebung
Die 151 mit „Erlanger Technik“ durchgeführten Eingriffe, wurden untersucht.
Retrospektiv wurden prä-, intra- und postoperative Daten aus Patientenakten,
Patientenkurven,
Operationsberichten,
Ambulanzakten,
Arztbriefen
und
Fotodokumentationen gesammelt. Die Fotoauswertung erfolgte durch einen Facharzt für
22
Plastische Chirurgie der eigenen Klinik sowie durch den Autor dieser Arbeit. Bei 137
der 151 Patientinnen gab es mindestens eine Nachuntersuchung. Im Durchschnitt gab es
4,8 Arzt-Patienten-Kontakte in einem durchschnittlichen Zeitraum von 67,4 Wochen.
Bei den 76 beidseits operierten Patientinnen gab es in 64 Fällen mindestens eine
Nachuntersuchung. Durchschnittlich gab es in einem Zeitraum von 50,2 Wochen 3,8
Nachuntersuchungen. Der maximale Follow-up-Zeitraum beträgt 207 Wochen.
Zusätzlich wurden durch eine Telefonbefragung die persönlichen Eindrücke der
Patientinnen dokumentiert. Von den 151 Patientinnen konnten 112 (74,1 %) telefonisch
befragt werden. Jede der erreichten Patientinnen erklärte sich bereit, an der Befragung
teilzunehmen. Bei den aus der Telefonbefragung ermittelten Daten bilden diese 112
Patientinnen die Referenzgruppe. Die Telefonbefragung wurde im Mittel 125 Wochen
nach der Mammareduktionsplastik durchgeführt.
Von den 76 beidseits operierten Patientinnen konnte bei 51 (67,1%) eine telefonische
Befragung durchgeführt werden. Durchschnittlich lag die Operation hier 110 Wochen
zurück.
Gründe für das Nichterreichen der verbleibenden Patientinnen waren ungültige
Telefonnummern, Auslandsaufenthalte oder das Versterben der Patientin.
Alle gewonnenen Daten wurden in das Programm Microsoft Excel eingegeben,
Tabellen erstellt und ausgewertet.
4.4.1 Präoperative Parameter
Als präoperative Parameter wurde die Maße der Brust, wie Jugulo-Mamillen-Abstand,
Mamillen-Areola-Durchmesser, Steglänge und Grad der Ptose nach Regnault [172]
erfasst und die Brust optisch begutachtet. Auf Grund nicht vollständiger Dokumentation
konnten der Brustumfang und die Körbchengröße nicht als Parameter mit in diese
Arbeit aufgenommen werden.
Auch das Alter zum Operationszeitpunkt, die Körpergröße, das Gewicht und der daraus
zu errechnende Body-Mass-Index (BMI) wurden dokumentiert. Bei der Berechnung des
BMI wird das Körpergewicht in Kilogramm durch die Körpergröße in Metern zum
Quadrat geteilt. Anhand dieses Wertes konnten Patientinnen in normalgewichtig, mit
einem BMI von 18,5 bis 24,99 kg/m², in untergewichtig, alle darunter liegende Werte,
23
und übergewichtig, bei Werten von 25,00 bis 29,99 kg/m², eingeteilt werden. Ab einem
Wert von größer gleich 30 kg/m² wird von Dickleibigkeit gesprochen [214-216].
Die von den Kollegen der Klinik für Anästhesiologie vorgenommene Einteilung der
Patientinnen gemäß der American Society of Anesthesiologists - Classification (ASAKlassifikation) wurde übernommen. Bei der ASA-Klassifikation werden Patienten
gemäß ihrem Gesundheitszustand in fünf verschiedene Gruppen unterteilt. Zur Gruppe
eins zählen alle gesunden Patienten, zur Gruppe zwei Patienten mit Vorerkrankungen,
jedoch ohne Einschränkung des täglichen Lebens. In Gruppe drei führt die
Vorerkrankung zu Einschränkungen des Alltags und in Gruppe vier besteht eine
ständige lebensbedrohliche Situation. Patienten der fünften Gruppe überleben
voraussichtlich die nächsten 24 Stunden nicht [5, 185].
Die Hämoglobin-Konzentration wurde bestimmt, ebenso wie Risikofaktoren. Als
Risikofaktoren wurden festgelegt: Rauchen, regelmäßiger Alkoholkonsum, Diabetes
mellitus, Hypertonie und ein erhöhtes Thromboserisiko. Ab einem täglichen
Tabakkonsum wurde eine Patientin als Raucherin eingestuft. Der Alkoholkonsum der
Patientinnen wurde in drei Kategorien in der Akte vermerkt: kein Alkohol,
gelegentlicher Alkoholkonsum oder regelmäßiger Alkoholkonsum. Lediglich die
Zugehörigkeit zu der letzten Gruppe wurde als Risikofaktor eingestuft. Bei Diabetes
mellitus wurde nochmals unterschieden, ob es sich um Typ1 oder Typ 2 handelt. Jeder
dauerhaft zu hohe Blutdruck wurde als Hypertonie eingestuft.
Ein erhöhtes Thromboserisiko wurde bei Patientinnen mit thrombembolischen
Ereignissen in der Vergangenheit oder bei Patientinnen mit Krampfadern dokumentiert.
4.4.2 Intraoperative Parameter
Intraoperativ wurde die Länge der Basis und Höhe des kaudalen desepithelialisierten
dermoglandulären Lappen dokumentiert und wie vor dem Eingriff wurden der JuguloMamillen-Abstand, der Mamillen-Areola-Durchmesser und die Steglänge festgehalten.
Allerdings erfolgte nun die Messung im Liegen. Dazu wurden das Resektionsgewicht,
die Anzahl der eingebrachten Drainagen und die Operationsdauer bestimmt.
24
4.4.3 Postoperative Parameter
Hier werden alle Parameter erfasst, die sich durch den Eingriff verändert haben oder mit
dem Eingriff in Zusammenhang stehen.
Zur optischen Begutachtung gehören die Beurteilung der Narbe, die Form und Lage der
Mamillen und die Symmetrie und Größenverhältnisse der Brust. Besonders bei
beidseitigen Eingriffen wurde auf die Symmetrie der Brüste und auf die symmetrische
Lage der Mamillen geachtet. Des Weiteren wurden nachträglich an der Brust
durchgeführte Operationen dokumentiert.
Auch postoperativ erfolgte die Unterteilung der Ptose der Brust nach Regnault in
verschiedene Grade [172]. Um eine Aussage über die tatsächlich resultierende Ptose der
Brust treffen zu können, muss eine gewisse Zeit nach der Operation vergehen. In dieser
Arbeit wurde ein Zeitraum ab 12 Monaten als geeignet betrachtet. Patientinnen mit
keiner Ptosis mammae wurde der Wert 0 zugeteilt, den restlichen Patientinnen der Wert
des jeweiligen Grad der Ptose.
Im postoperativen Verlauf wurden die Länge des Krankenhausaufenthalts, der
Hämoglobinwert, die Verweildauer der eingebrachten Drainagen und das geförderte
Volumen, sowie die Antibiotika-Therapie dokumentiert. Die eingesetzten Antibiotika
wurden nach ihren Wirkstoffgruppen klassifiziert. Das histologische Ergebnis des
eingeschickten Resektats wurde notiert.
Die aufgetretenen Komplikationen und deren Therapie wurden festgehalten und nach
dem Vorbild der „Classification of Surgical Complications“ [57] und nach Art der
Therapie gruppiert, wobei jede kleine Abweichung von der Norm im postoperativem
Verlauf, einschließlich die Analgetikagabe ohne weitere therapeutische Konsequenz als
Komplikation gewertet wird. Die Unterteilung der Gruppen kann der nachfolgenden
Abbildung entnommen werden.
25
KomplikationsErklärung
grad
1
Jegliche Abweichungen der Norm im postoperativen Verlauf,
ohne eine therapeutische Konsequenz.
Somit werden mit Ausnahme von Analgetika, Antipyretika,
Elektrolyten und eventueller Wundpflege im Patientenbett,
keine zusätzliche medikamentöse oder chirurgische Therapie
benötigt.
2
Jegliche Komplikation, welche mit pharmakologischer Therapie,
einschließlich Bluttransfusion behandelt werden kann.
Somit ist kein chirurgisches Vorgehen nötig.
3
Jegliche Komplikation, die ein chirurgisches Vorgehen benötigt.
3a
Chirurgisches Vorgehen unter Lokalanästhesie.
3b
Chirurgisches Vorgehen unter Vollnarkose.
4
Lebensbedrohliche Komplikation, mit intensivmedizinischer
Versorgung.
5
Tod der Patientin.
Abbildung 7: Klassifikation der Komplikationen gemäß ihres Grades
4.4.4 Telefonbefragung
Den 112 telefonisch erreichten Patientinnen wurden Fragen bezüglich verschiedener
Merkmale gestellt.
Die Ästhetik der Brust sollte durch Notenvergabe von eins bis fünf evaluiert werden.
Bei nur einseitig operierten Patientinnen, sollte lediglich die verkleinerte Brust beurteilt
werden. Die Vergabe der Note folgte dem Schulnotenprinzip: 1 entspricht sehr gut, 2
gut, 3 befriedigend, 4 ausreichenden und 5 mangelhaft. Unter Verwendung dieses
Prinzips wurde die Ästhetik vor dem Eingriff und zum Zeitpunkt des Telefonats erfasst.
Wurde die Ästhetik mit ausreichend oder schlechter bewertet, wurde der genau Grund
erörtert. Bei allen Patientinnen wurde nochmals explizit auf die resultierende Narbe, als
möglichen Störfaktor, eingegangen.
Postoperative Eingriffe an der verkleinerten Brust wurden erfragt, um auch externe
Eingriffe, welche nicht in den Akten hinterlegt sind, zu erfassen.
26
Von Interesse war ebenfalls, ob die Patientinnen rückblickend den Eingriff erneut
durchführen lassen würden. In diese Entscheidung sollten alle Erfahrungen, die mit der
durchgeführten Mammareduktionsplastik gesammelt wurden, einfließen.
Die Entwicklung der vorbestehenden Beschwerden nach dem operativen Eingriff wurde
evaluiert. Ein weiterer Teil der Befragung konzentrierte sich auf die Sensibilität der
Brust. Die Sensibilität sollte zum aktuellen Zeitpunkt beurteilt und im Verhältnis zur
Empfindung vor dem Eingriff gesetzt werden.
Ein weiterer Aspekt der Befragung war die Stillfähigkeit nach einer Brustverkleinerung
nach „Erlanger Technik“. Die Patientinnen wurden nach einer Schwangerschaft nach
der Brustverkleinerung, ihrem Stillverhalten und dem Erfolg des möglichen
Stillversuches befragt.
27
5
Ergebnisse
Der Fokus dieser Arbeit liegt auf den 76 beidseitigen Eingriffen nach „Erlanger
Technik“. Die Ergebnisse dieses Kollektivs werden vorgestellt. Ergänzend wird
stellenweise
auf
die
Ergebnisse
des
Gesamtkollektivs,
den
151
Mammareduktionsplastiken nach „Erlanger Technik“, verwiesen. Die Ergebnisse der
beidseitigen Techniken werden teilweise in Beziehung zu den Ergebnissen der
einseitigen Eingriffe gesetzt.
5.1
Body-Mass-Index
Mit Hilfe des BMI lässt sich das Verhältnis vom Körpergewicht zur Körpergröße
einschätzen. Im Durchschnitt waren die Patientinnen 165,1cm groß und wogen 74,6 kg.
Der niedrigste Body-Mass-Index betrug 19,8 kg/m² und der maximale 43,7 kg/m². Im
Durchschnitt ergab sich ein Wert von 27,4 kg/m². Es gab keine Patientin mit
Untergewicht. 69,7 % der Patientinnen waren übergewichtig oder sogar dickleibig.
Bei den einseitig operierten war der durchschnittliche BMI 27,2 kg/m². Auch hier war
keine Patientin untergewichtig und 68,9 % der Patientinnen hatten einen BMI größer
gleich 25 kg/m².
5.2
Operationsdauer
Die Operationsdauer betrug im Durchschnitt 192 Minuten. Es gab eine große
Spannbreite der Operationsdauer. Die kürzeste dauerte 89 Minuten und die längste 418
Minuten. Bei dem fast siebenstündigen Eingriff erfolgten parallel weitere Eingriffe.
Insgesamt wurden bei fünf Patientinnen während der Operation parallel zur
Mammareduktionplastik weitere operative Eingriffe durchgeführt.
Bei den einseitigen Verkleinerungen betrug die Dauer durchschnittlich 153,4 Minuten.
28
5.3
Resektionsgewicht
Wird die Mammareduktion der linken und rechten Seite als eine Einheit betrachtet,
wurde im Durchschnitt 1286 g reseziert. Das Resektionsgewicht betrug 240 g und das
höchste 3160 g.
Häufigkeit
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0
300
600
900 1200 1500 1800 2100 2400 2700 3000 3300
Gramm
Abbildung 8: Verteilung des Resektionsgewichtes-Gesamtgewicht
Untersucht man die linke und rechte Seite getrennt, kann ein Resektionsgewicht pro
Seite bestimmt werden. Der Mittelwert des Resektionsgewichts der linken Seite betrug
635,4 g und das der rechten Seite 650,7 g. Somit wurde im Durchschnitt 639,3 g pro
Brust reseziert.
Wird der BMI und das Resektionsgewicht zusammen betrachtet, fällt eine gewisse
Korrelation auf. Mit steigendem BMI nimmt auch das durchschnittlich resezierte
Gewebe zu. So war die Patientin mit dem maximalen Resektionsgewicht ebenfalls
dickleibig.
29
Gramm
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
Normalgewichtig
(18,5-24,99 kg/m²)
Übergewichtig
(25,0-29,99kg/m²)
Dickleibig
(>30kg/m²)
Abbildung 9: Durchschnittliches Resektionsgewicht je Ernährungszustand
Bei den einseitigen Eingriffen wurde deutlich weniger Gewebe entfernt. Auf der linken
Seite betrug das Resektionsgewicht im Durchschnitt 314,3 g und auf der rechten Seite
244,7 g. Auch das maximal entfernte Gewicht pro Seite unterscheidet sich gravierend.
Wurde bei der beidseitigen Mammareduktionsplastik maximal 1590 g aus einer Brust
entfernt, waren dies bei der einseitigen Mammareduktion 650 g.
5.4
Kaudaler dermoglandulärer Lappen
Eine der Besonderheiten der „Erlanger Technik“ stellt, wie bereits beschrieben, der
kaudale dermoglanduläre Lappen dar. Als beschreibende Charakteristika des Lappens
wurde die Länge der Basis und der Höhe bestimmt.
Die Basisbreite schwankte zwischen 4,5 und 12 cm. Im Durchschnitt betrug die Länge
8,19 cm. In 57,7 % betrug die Strecke der Lappen-Basis zwischen 7 und 9 cm.
Die Höhe des kaudalen Lappens wurde kleiner oder maximal genauso lang wie die
Basis gewählt. Hier war der kleinste Wert 4 cm und der größte 11 cm. Im Durchschnitt
ergab sich eine Höhe von 6,28 cm. 72,5 % der Lappenhöhen hatten einen Wert
zwischen 5 und 7 cm.
30
5.5
Drainagen: Anzahl, Dauer und gefördertes Volumen
In der Regel wurden zwei Drainagen pro Seite, mit axillärer Ausleitung, eingebracht,
lediglich in 4,6 % wurde nur eine Drainage eingelegt. Im Durchschnitt wurden die
Drainagen 3,89 Tage belassen. Bei 11 Patientinnen konnten die Drainagen bereits am
zweiten postoperativen Tag gezogen werden. Eine Patientin wurde mit liegenden
Drainagen entlassen, welche von einem niedergelassenen Kollegen gezogen wurden. Im
Mittel förderten die Drainagen 198,9 ml Flüssigkeit pro Seite. Die Spannbreite des
geförderten Volumens ist sehr groß und liegt zwischen 5 ml und 515 ml pro Seite.
5.6
Entwicklung der Hämoglobin-Konzentration bei der Mammareduktionsplastik
Bei der operativen Vorbereitung wurde venöses Vollblut entnommen. Hieraus wurde
unter anderem die Hämoglobin-Konzentration bestimmt. Der niedrigste Wert lag bei
10,8 g/dl und der höchste bei 16,5 g/dl. Im Durchschnitt betrug die HämoglobinKonzentration präoperativ 13,6 g/dl.
Die Hämoglobin-Konzentration nach der Operation wurde entweder noch am
Operationstag oder im Verlauf des stationären Aufenthalts bestimmt. Die Werte
schwankten zwischen 7 g/dl und 14,2 g/dl. Der Mittelwert betrug 10,9 g/dl.
Durch den operativen Eingriff und den damit verbundenen Blutverlust wurde die
Hämoglobin-Konzentration um mindestens 0,3 g/dl erniedrigt. Im Durchschnitt senkte
sich die Konzentration um 2,67 g/dl. Die maximale Verringerung erfolgte von 12,9 g/dl,
um den Wert 5,9 g/dl, auf 7,0 g/dl. Nur in diesem Fall war eine Substitution mittels
Erythrozyten-Konzentraten erforderlich.
31
Auftreten
30
25
20
Hb prä Op
15
Hb post Op
10
5
0
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17
Hb Konzentration g/dl
Abbildung 10: Verteilung der Hb-Konzentration vor und nach der Mammareduktionsplastik
Die Entwicklung der Hämoglobin-Konzentration wurde in Zusammenhang mit der
Operationsdauer gesetzt. Es zeigte sich, dass bei durchschnittlich länger dauernden
Operationen die Hämoglobin-Konzentration weniger gesenkt wurde.
Differenz HbKonzentration in g/dl
Durchschnittliche Operationsdauer
0-2
197,35 Minuten
2-4
194,8 Minuten
4-6
187,66 Minuten
Abbildung 11: Entwicklung Hb-Konzentration in Bezug zu Operationsdauer
5.7
Antibiotika-Therapie
Allen Patientinnen wurde prophylaktisch sowohl intraoperativ, als auch postoperativ für
einige Tage Antibiotika verabreicht. In 89,3 % erfolgte die Antibiotika-Therapie mit
einem Cephalosporin. Bei den restlichen Patientinnen wurde eine Penicillin-Allergie
angegeben. In diesen Fällen erfolgte die Antibiotika-Therapie mit Ciprofloxacin oder
Clindamycin.
32
Bei vier Patientinnen wurde eine Antibiotika-Kombination gegeben. Zwei der vier
Patientinnen hatten eine Wundinfektion und eine Patientin hatte einen Abszess. Bei
einer Patientin wurde eine Therapie mit einem Cephalosporin begonnen. Aufgrund einer
Unverträglichkeit wurde im Verlauf auf Ciprofloxacin gewechselt.
Cephalosporin
Ciprofloxacin
Clindamycin
Kombination mehrerer Antibiotika
3%
3%
5%
89%
Abbildung 12: Aufteilung der unterschiedlichen Antibiotika-Therapien
5.8
Stationäre Aufenthaltsdauer
Der stationäre Aufenthalt betrug zwischen zwei und sechzehn Tagen. Die Patientin mit
sechzehntägigem stationärem Aufenthalt litt unter einer Nachblutung. Es waren
Transfusionen von Erythrozyten-Konzentraten notwendig. Im Durchschnitt blieben die
Patientinnen 5,9 Tage stationär im Universitätsklinikum Erlangen.
5.9
Komplikationen
Komplikationen wurden gemäß ihrer therapeutischen Versorgung in Minor- und MajorKomplikationen unterteilt. Zu der Gruppe der Major-Komplikationen wurde jegliche
Abweichung der Norm gezählt, die ein invasives Vorgehen erforderte. War keine oder
nur eine konservative Therapie notwendig, wurde sie der Minor-Gruppe zugeordnet.
33
Insgesamt traten bei 27,1 % der Patientinnen irgendeine Form einer MinorKomplikation und bei 8,4 % eine Major-Komplikation auf.
Zusätzlich wurde eine exakte Auflistung der Komplikationen nach „Classification of
Surgical Complications“ verwendet [57].
Postoperativ waren kleinere lokale Infekte, Fadengranulome, 2 Fettgewebsnekrosen,
eine Mamillennekrose, ein Serom, Abszesse und Nachblutungen aufgetreten.
Wundheilungsstörungen und Infekte sind innerhalb der Ereignisse mit 67,6 % die am
häufigsten aufgetretenen Komplikationen. Diese beiden Komplikationen traten bei vier
Patientinnen auch gemeinsam auf. Lediglich eine der Wundheilungsstörungen benötigte
eine sekundäre Naht. Eine weitere Wundheilungsstörung war mit einem Abszess,
welcher mit einer Vakuumtherapie versorgt wurde, assoziiert. Insgesamt gab es sechs
Patientinnen mit mehr als einer Komplikation.
KomplikationsAnzahl
grad
1
17
Bezeichnung
14 Wundheilungstörungen
2 Fettgewebsnekrosen
1 Mamillennekrose
2
9
8 Infekte
1 Serom
3a
3
2 Fadengranulome
1 Sekundärnaht bei Wundheilungsstörung
3b
5
3 Blutungen
2 Abszesse
Abbildung 13: Auflistung aufgetretener Komplikationen
Mit einer Ausnahme zeigte sich alle Wunddehiszenzen entlang der vertikalen Stegnaht
oder im Trippelpunkt. Lediglich einmal war die horizonale Narbe betroffen. Bei sieben
Patientinnen zeigte sich eine Wundheilungsstörung im Trippelpunkt. Bei fünf
Patientinnen zeigten sich beidseitig Wundheilungsstörungen.
34
50 % Prozent der aufgetretenen Komplikationen benötigten keine weitere Therapie und
heilten aus. Bei acht Komplikationen war ein invasives Vorgehen notwendig. Zu den
invasiven Eingriffen wurden fünf Revisionsoperationen zur Blutstillung oder
Abszessausräumung,
eine
Sekundärnaht,
sowie
zwei
Beseitigungen
eines
Fadengranuloms gerechnet.
Auf die Dauer des Krankenhausaufenthalts hatten die Komplikationen keinen
signifikant nachweisbaren Einfluss.
Es zeigte sich, dass es mit größeren BMI zu einem prozentual häufigeren Auftreten von
Komplikationen kam. Auch das Auftreten von mehreren Komplikationen bei einer
Patientin stieg
mit
zunehmendem BMI. So hatten lediglich 4,34 % der
Normalgewichtigen mehrere Komplikationen, bei den Übergewichtigen waren es
5,8 % und bei den dickleibigen Patientinnen 15,78 %.
Prozent
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Patientinnen mit mehr als
einer Komplikation
Patientinnen mit einer
Komplikation
Normalgewichtig Übergewichtig
(18,5-24,99 kg/m²) (25,0-29,99kg/m²)
Dickleibig
(>30kg/m²)
Abbildung 14: Prozentuales Auftreten von Komplikationen je nach Ernährungszustand
Bei Patientinnen mit Komplikationen war das durchschnittliche Resektionsgewicht mit
1449,2 Gramm größer als bei den sonst beidseitig operierten. So kam es bei der
Patientin mit dem maximalen Resektionsgewicht von 3160 g ebenfalls zu einer
Komplikation.
35
Von den 75 einseitig operierten Patientinnen hatten lediglich 12 % eine
Wundheilungsstörung. Für alle 151 Eingriffe ergibt sich somit eine Komplikationsrate
von 23,8 %.
5.10 Risikofaktoren und deren Einfluss
Erhobene Parameter, die allgemein als Risikofaktoren eingestuft werden, sind Rauchen,
regelmäßiger Alkoholkonsum, Diabetes, ein erhöhtes Thromboserisiko und Hypertonie.
27 Patientinnen hatten Risikofaktoren, davon 22 Patientinnen einen Risikofaktor und
fünf Patientinnen zwei Risikofaktoren.
Risikofaktor
Anzahl
Rauchen
9
Regelmäßiger Alkoholkonsum
1
Diabetes mellitus
1
Erhöhtes Thromboserisiko
5
Hypertonie
6
Mehrere Risikofaktoren
5
Abbildung 15: Auflistung Risikofaktoren und deren Verteilung
Der Einfluss der Risikofaktoren soll anhand der 27 Risikopatientinnen mit beidseitiger
Brustverkleinerung gezeigt werden.
Bei 11 (40 %) der 27 risikobehafteten Patientinnen wich der post-operative Verlauf von
der Norm ab. Bei zwei Patientinnen traten zwei und bei einer Patientin drei
Komplikationen auf. Somit sind 15 aller 34 Komplikationen bei Patientinnen mit einem
erhöhten Risiko aufgetreten. 75 % der Major-Komplikationen traten in dem
Patientenkollektiv mit Risikofaktoren auf.
36
Prozent
45
40
35
30
Patientinnen mit mehr als
einer Komplikation
25
20
Patientinnen mit einer
Komplikation
15
10
5
0
Patientinnen behaftet
mit Risikofaktor
Patientinnen ohne
Risikofaktor
Abbildung 16: Häufigkeit von Komplikationen mit und ohne Risikofaktor
Auf die durchschnittliche Länge des Krankenhausaufenthalts hatten die Risikofaktoren
keinen
Einfluss.
Jedoch
förderten
die
Drainagen
im
Durchschnitt
56,1 ml mehr als im Vergleich zu Patientinnen ohne Risikofaktoren.
Auch ist auffällig, dass alle vier Patientinnen mit postoperativem Sensibilitätsverlust des
MAK zu den Risikopatientinnen zählen.
69 der 151 nach „Erlanger Technik“ operierten Patientinnen wiesen einen oder zwei
Risikofaktoren auf. Somit sind einseitig operierte Patientinnen über 20 % häufiger mit
Risikofaktoren behaftet als beidseitig operierte Patientinnen.
Da das Kollektiv der einseitigen Brustverkleinerung mit 75 Patientinnen und der
beidseitigen Brustverkleinerung mit 76 Patientinnen nahezu identisch ist, können die
absoluten Zahlen der Risikoparameter gut verglichen werden.
Es
zeigt
sich,
dass
die
Verteilung
der
Raucherinnen,
der
regelmäßigen
Alkoholkonsumentinnen und auch der Diabetikerinnen vergleichbar sind. Jedoch ist das
Vorkommen eines Hypertonus bei 20 Patientinnen und eines erhöhten Thromboserisiko
bei 18 Patientinnen bei Patientinnen mit einem einseitigen Eingriff sehr viel höher als
bei dem Kollektiv der beidseitigen Eingriffe.
37
5.11 ASA-Klassifikation – American Society of Anesthesiologist risk classification
Die ASA-Klassifikation gibt Auskunft über chronische Vorerkrankungen und deren
Auswirkung auf das Leben der Patientinnen. 62,6 % der Frauen hatten keine
Vorerkrankungen. Die restlichen 37,4 % litten an einer Vorerkrankung. Jedoch hatte nur
bei einer Patientin die Vorerkrankung einen Einfluss auf den Alltag. Keine der
Vorerkrankungen war so massiv, dass eine lebensbedrohliche Situation durch diese
hervorgerufen wurde. Die Makromastie wurde nicht als Vorerkrankung eingestuft.
Erkrankungen, die in die ASA-Klassifikation einfließen, sind unter anderem
Hypertonie, Asthma und Angina Pectoris [5, 185].
Auffällig war das häufigere Auftreten von Komplikationen bei Patientinnen mit einem
ASA-Score von zwei. Mit 48,45 % lag die Komplikationsrate der Patientinnen mit
einem ASA-Score von zwei deutlich über dem durchschnittlichen Wert von 35,7 %. Die
eine Patientin der Gruppe drei hatte keine Komplikation.
Einseitig operierte Patientinnen hatten häufiger eine Vorerkrankung und wurden somit
auch häufiger der Gruppe zwei und drei zugeordnet.
5.12 Brustform
Um die Form einer Brust beschreiben zu können, werden verschiedene Maße
verwendet. Im Folgenden wird der Mamillen-Areola-Komplex, der Jugulum-MamillenAbstand und die Steglänge zur Beschreibung verwendet. Bei der Beurteilung der
Brustformen wurden voroperierte Patientinnen nicht mit einbezogen.
5.12.1 Mamillen-Areola-Komplex
Vor dem Eingriff war der Durchmesser des Mamillen-Areola-Komplexes im
Durchschnitt 7,33 cm groß. Der größte Durchmesser lag bei 15 cm.
In 28 Fällen war eine Größendifferenz zwischen links und rechts zu messen. Der
Größenunterschied lag zwischen 0,5 und 2,5 cm.
38
Nach dem Eingriff gab es keine Seitendifferenzen des Mamillen-Areola-Komplexes.
Der durchschnittliche Durchmesser wurde auf 3,88 cm, mit einer Spannbreite zwischen
3,6 und 4,8 cm, deutlich verkleinert.
5.12.2 Steglänge
Vor der Brustverkleinerung betrug der Abstand zwischen dem kaudalsten Punkt der
Mamille und der Brustumschlagsfalte im Durchschnitt 13,4 cm. Der größte gemessene
Abstand betrug 29 cm.
Durch den Eingriff wurde die Steglänge auf fünf bis elf Zentimeter verkürzt. Dies
entspricht einem Durchschnittswert von 6,62 cm.
5.12.3 Jugulum-Mamillen-Abstand
Der Jugulum-Mamillen-Abstand wurde durch die Brustverkleinerung um 8,61 cm
verkürzt. Vor dem Eingriff hatte die Strecke, vom Jugulum zur Mamille im
Durchschnitt eine Länge von 31,46 cm und nach dem Eingriff von 22,85 cm. Des
Weiteren wurde bei 55 Patientinnen eine messbare Seitendifferenz durch den Eingriff
beseitigt.
5.13 Subjektive Ästhetik der Brust
Die Ästhetik der Brust wurde durch Noten von eins bis fünf beurteilt. Note eins
entspricht einer sehr guten Ästhetik und fünf einer mangelhaften. Vor dem Eingriff
wurde die Ästhetik der Brüste mit der Durchschnittsnote 4,84 angegeben. Somit wurde
die Ästhetik der Brust vor dem Eingriff als mangelhaft eingestuft. Es gab keine
Patientin, die ihre Brust mit gut oder sehr gut bewertet hat.
Nach dem Eingriff empfanden 20 Patientinnen die Ästhetik ihrer Brust als sehr gut und
24 Patientinnen als gut. Im Durchschnitt wurde die Ästhetik mit 1,78 als gut
eingeschätzt. Die sieben Patientinnen, die nicht Note eins oder zwei vergeben haben,
gaben hierfür unterschiedliche Gründe an. Drei Patientinnen nannten eine Asymmetrie
39
der Brüste, einer Patientin gefiel die Form der Brust nicht und einer Patientin war ihre
Brust nach der Verkleinerung zu klein. Einmal war die Mamille invertiert und bei einer
Patientin entwickelte sich im Verlauf eine erneute Ptose der Brust. Als Grund der Ptose
gab die Patientin einen enormen Gewichtsverlust an.
Prozent
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Ästhetik prä-Op
Ästhetik post-Op
1
2
3
4
5
Note
Abbildung 17: Subjektiv bewertete Ästhetik der Brust
Im Durchschnitt verbesserte sich die ästhetische Zufriedenheit um 3,06 Noteneinheiten.
Bei 18 Patientinnen gab es die maximale Verbesserung um vier Noten und bei 23 um
drei Noteneinheiten. Lediglich eine Patientin sah keine Verbesserung durch den
Eingriff.
Werden alle 151 Eingriffe betrachtet, war die ursprüngliche Zufriedenheit mit 4,18 im
Durchschnitt um 0,66 Noteneinheiten positiver. Drei Patientinnen empfanden ihre Brust
als sehr gut und dreizehn als gut. Das optische Ergebnis wurde im Mittel mit 1,81
angegeben. Somit gibt es hier keinen Unterschied zu dem Ergebnis der beidseitigen
Mammareduktionsplastiken.
40
5.14 Optische Begutachtung der Brust
Optische Auffälligkeiten der Brüste, sowohl vor als auch nach dem Eingriff, werden
hier zusammengefasst. Die Beurteilung des Ptose-Grades erfolgt in einem separaten
Abschnitt.
Zuerst wird der Zustand vor dem Eingriff dargestellt. 44 Patientinnen hatten, die Größe
und Ptose der Brust außer Acht gelassen, eine unauffällige Brust. Bei 23 Patientinnen
lag eine Größenasymmetrie der Brüste vor. Fünfzehnmal zeigte sich eine
Größendifferenz mit einer größeren Brust auf der rechten Seite und achtmal mit einer
größeren Brust auf der linken Seite. Viermal waren die Mamillen invertiert und bei zehn
Patientinnen waren die Mamillen entrundet. Bei drei Patientinnen fanden sich Narben
an der Brust, die eine Voroperation anzeigten.
Nach dem Eingriff zeigte sich bei neun Patientinnen eine optisch sichtbare Asymmetrie
der Brüste. Drei der neun Patientinnen stellten sich bereits mit einer Asymmetrie vor. 21
Patientinnen wiesen Auffälligkeiten an den Mamillen auf. 12 Patientinnen entwickelten,
unter dem Einfluss des Zugs der Narbe, entrundete Mamillen. Siebenmal waren eine
oder beide Mamillen invertiert, wobei eine Patientin zusätzlich eine Teilnekrose der
linke Mamille zeigte. Auf die Teilnekrose wird bei der Durchblutung der Mamillen
genauer eingegangen. Zweimal war die Höhe der Mamillen ungleich. In beiden Fällen
war die Mamille rechts höher positioniert als links.
41
Abbildung 18: Patientin "A" vor Mammareduktion
42
Abbildung 19: Patientin "A" 14 Monate nach Mammareduktion
43
Abbildung 20: Patientin "B" vor Mammareduktion
44
Abbildung 21: Patientin "B" 7 Monate nach Mammareduktion
5.15 Durchblutung des Mamillen-Areola-Komplexes
Die Sicherstellung der Durchblutung des Mamillen-Areola-Komplexes stellt einen
essenziellen Gesichtspunkt aller Mammareduktionstechniken dar. Bei der „Erlanger
Technik“ wird der MAK durch einen kranio-medialen dermoglandulären Stiel versorgt.
In 98,7% der Eingriffe wurde die Mamille ausreichend durchblutet. Lediglich bei einer
Patientin und nur die linke Mamille betreffend, war die Durchblutung gestört, mit
45
resultierender Teilnekrose der Mamille. Es waren keine weiteren Maßnahmen zur
Sicherung der Mamillendurchblutung notwendig.
Die Patientin mit der partiellen Mamillennekrose, wog bei einer Größe von 1,71 m 105
kg und hatte somit einen BMI von 35,90 kg/m². Mit einem Resektionsgewicht von 1166
g links und 1157 g rechts liegt die Patientin weit über dem durchschnittlichen
Resektionsgewicht. Auch der prä-operative Jugulum-Mamillen-Abstand war mit 40 cm
sehr groß.
Bei den einseitigen Eingriffen war die Durchblutung des Mamillen-Areola-Komplexes
bei allen Eingriffen gewährleistet. Somit war nur bei einer Brust von allen 227 nach
„Erlanger Technik“ operierten Brüsten eine Minderdurchblutung der Mamille
aufgetreten. Dies entspricht 0,44 %. In 99,56 % ist die Durchblutung der Brust
ausreichend gewesen.
5.16 Resultierende Narben
23,5 % der Patientinnen störten sich an den entstandenen Narben. Als Störfaktoren
wurde Empfindungsstörung der Narben, gerade bei Wetterumschwüngen, angegeben,
sowie die optische Komponente der Narbe, die missfiel. Bei der optischen
Begutachtung war bei 16,9 % der Patientinnen, eine Narbenhypertrophie zu beobachten.
Jede
der
objektiv
Wundheilungsstörung
eingestuften
assoziiert.
Narbenveränderungen
Lediglich
eine
der
war
Patientinnen
mit
mit
einer
einer
Narbenhypertrophie störte sich an ihren Narben.
5.17 Ptosis mammae
Mit Hilfe der Klassifikation nach Regnault [172] konnten die Brüste anhand ihrer Ptose
in verschiedene Gruppen eingeteilt werden. Patientinnen mit keiner Ptosis mammae
wurde der Wert null zugeteilt, den restlichen Patientinnen der Wert des Grades der
Ptose. Um die endgültige Ptsois mammae beurteilen zu können, muss einige Zeit nach
der Operation vergehen. Bei der Bewertung des resultierenden Ptoses-Grades wurden
daher ausschließlich Patientinnen mit einer Nachuntersuchsungs-Zeitspanne größer
einem Jahr beurteilt.
46
Alle Patientinnen wiesen vor dem Eingriff eine Ptose der Brust auf. Bei 70 % von ihnen
lag eine Ptose Grad drei vor. Es ergibt sich ein durchschnittlicher Grad von 2,65 vor
dem Eingriff.
Durch eine Mammareduktion erfolgt gleichzeitig auch eine Straffung der Brust. So
kann die Ptose deutlich gebessert werden. 45 % der Patientinnen zeigten nach dem
Eingriff keine erneute Ptose und weitere 45 % eine Ptose Grad eins. Keine der
Patientinnen entwickelte erneut eine Ptose Grad drei. Im Durchschnitt wurde der PtoseGrad um zwei Einheiten verbessert.
Prozent
80
70
60
50
Ptose vor Op
40
Ptose nach Op
30
20
10
0
keine Ptose
geringe
Ptose
moderate
Ptose
starke Ptose
Abbildung 22: Ptose Grad nach Regnault vor und nach Mammareduktion
5.18 Eingriffe nach der Brustverkleinerung
Lediglich drei Patientinnen ließen sich nach der Brustverkleinerung erneut an der Brust
operieren, um das Ergebnis nachträglich zu verbessern. Einmal wurde eine invertierte
Mamille korrigiert, einmal wurde die resultierte Narbe verkleinert und einmal beides
zusammen.
Sechs Patientinnen gaben an, eventuell in der Zukunft eine Operation durchführen
lassen zu wollen. Drei dieser sechs Patientinnen planen sich die Narben verkleinern zu
lassen. Die anderen drei wollen sich an der Mamille operieren lassen, zweimal auf
Grund einer invertierten Mamille und einmal wegen einer entrundeten Mamille.
47
Diese sechs Patientinnen bewerteten die Ästhetik ihrer Brüste durchschnittlich mit 1,66
für gut. Viermal wurde die Frage nach der optischen Zufriedenheit mit gut und zweimal
mit sehr gut beantwortet.
5.19 Stillfähigkeit
Über die Stillfähigkeit nach einer Mammareduktionsplastik nach „Erlanger Technik“
kann in dieser Studie keine valide Aussage getroffen werden. Denn lediglich eine
Patientin hatte im Zeitraum zwischen der Operation und dieser Studie ein Kind geboren.
Der unternommene Stillversuch war nicht erfolgreich. Allerdings war eine gewisse
Milchproduktion vorhanden. Die genauen Mengen der geförderten Milch und wie
konsequent der Stillversuch unternommen wurde, konnte nicht genauer eruiert werden.
5.20 Sensibilität der Brust
47 (92,2 %) der Patientinnen gaben nach dem Eingriff eine Sensibilität der Brust an. Im
Verhältnis zu vor dem Eingriff gaben 17 Patientinnen an, dass die Sensibilität
unverändert sei. 28 Frauen gaben eine Hypästhesie und zwei eine Hyperästhesie an. Bei
70 % der Patientinnen mit Parästhesie lag die Operation weniger als ein Jahr zurück.
Vier Patientinnen hatten nach dem Eingriff keine Sensibilität in der Brust. Diese vier
Patientinnen kamen alle mit mindestens einem Risikofaktor. Bei zwei Patientinnen
traten Komplikationen der Gruppe drei auf.
95 % der einseitig operierten Patientinnen weisen postoperativ eine erhaltene
Sensibilität auf. Bei 34 Patientinnen war die Sensibilität idem, 23 hatten eine
Hypästhesie und eine Patientin eine Hyperästhesie. Lediglich zwei Patientinnen hatten
nach dem Eingriff eine deutliche Gefühlsminderung in der Brust.
5.21 Karzinome bei der Mammareduktionsplastik
Routinemäßig
wurde
histopathologischen
jedes
Resektionspräparat,
Auswertung
eingeschickt.
von
In
jeder
keinem
Patientin,
Fall
war
zur
eine
48
Mammareduktionsplastik als Therapie eines Karzinoms vorgesehen. Somit stellt jeder
auffällige Befund einen Zufallsbefund dar.
Bei den beidseitigen Eingriffen wurde bei einer Patientin im resezierten Gewebe ein
ductales Mammakarzinom festgestellt. Bei allen 151 Patientinnen konnte in der
histologischen Untersuchung in vier Fällen ein Karzinom festgestellt werden. Das
bedeutet, dass bei 2,64 % ein Karzinom diagnostiziert wurde. Bei zwei weiteren
Patientinnen fiel intra-operativ eine Veränderung des Drüsengewebes auf, das reseziert
wurde. Bei der anschließenden histologischen Begutachtung wurde der Verdacht nicht
bestätigt.
5.22 Besserung der Beschwerden
Die Vielfältigkeit der Beschwerden bei Makromastie wurde bereits in der Einleitung
vorgestellt. Es soll hier nicht auf die einzelnen Beschwerden und deren Verlauf
eingegangen werden, sondern auf die Entwicklung der Beschwerden in ihrer
Gesamtheit.
Alle Patientinnen gaben an, durch die Größe ihrer Brust unter Beschwerden zu leiden.
Somit handelte es sich bei keiner Operation um einen rein kosmetischen Eingriff.
In 78,4 % wurden die Beschwerden durch den Eingriff vollständig behoben. Bei 15,7 %
der Patientin trat eine deutliche Besserung der Beschwerden ein, jedoch konnten die
Beschwerden nicht gänzlich beseitigt werden. 5,8 % gaben an, keine Besserung der
Beschwerden zu verspüren.
Zwei der drei Patientinnen, die keine Besserung der Beschwerden verspürten, stuften
die Ästhetik ihrer Brüste mit der Note vier ein. Die angegebenen Gründe waren eine
Asymmetrie und Ptose. Eventuell hat diese Tatsache auch Einfluss auf die Beurteilung
der Besserung der Beschwerden.
5.23 Subjektive Evaluation der Operation
Rückblickend sollten die Patientinnen nach allen Erfahrungen, die sie mit der
Mammareduktionsplastik gesammelt haben, entscheiden, ob sie die Operation erneut
49
durchführen lassen würden. 94,1 % der Frauen würden sich dem Eingriff erneut
unterziehen.
Im Folgenden wird auf die drei Patientinnen, welche die Operation nicht erneut
durchführen lassen würden, genauer eingegangen. Zwei der drei Patientinnen vergaben
für die Ästhetik ihrer Brust, zum Zeitpunkt des Telefonats, die Note drei und eine
Patientin die Note zwei. Alle drei gaben ihren Brüsten vor dem Eingriff die Note fünf.
Somit wurde die subjektive Ästhetik der Brust durch den Eingriff deutlich gebessert.
Alle drei Patientinnen hatten vor dem Eingriff eine Ptose Grad drei. Nach dem Eingriff
hatten zwei keine Ptose und eine lediglich Grad eins.
Auch die Beschwerden wurden bei zwei Patientinnen durch den Eingriff gänzlich
behoben und bei einer teilweise.
Jedoch erlitten zwei Patientinnen im Verlauf eine Komplikation. Eine der
Komplikationen war ein Abszess, der mit einer Vakuumtherapie behandelt wurde.
Die Patientinnen gaben weitere Aspekte an, die sie stören. So wurde die resultierende
Narbe und der Verlust der Sensibilität der Brust jeweils von zwei Patientinnen beklagt.
Einer Patientin gefiel ihre resultierende Brustform nicht, eine empfand ihre Brust als zu
klein und der dritten Patientin missfielen ihre invertierten Mamillen.
Auch bei der optischen Betrachtung fielen verbreiterte Narben, sowie entrundete und
invertierte Mamillen auf.
50
6
Diskussion
Für Olbrich ist Makromastie eine im Verhältnis zur Größe und zum Gewicht der Frau
zu große Brust. Eine Operationsindikation ergibt sich aus den daraus resultierenden
psychischen und physischen Beschwerden und dem Wunsch der Patientin [158]. Nach
Lamperle ist eine medizinische Indikation zur Brustverkleinerung erst ab einem
Resektionsgewicht von 400 g gegeben. Ausnahmen macht er bei psychischer Belastung
durch Asymmetrie, starke Ptose oder Missbildungen [128].
Über
die
Jahre
wurden
sehr
viele
Techniken
und
Verfeinerungen
der
Mammareduktionsplastik veröffentlicht [74, 82, 99, 138, 142, 161, 166, 173]. Daran ist
zu erkennen, dass an das Ergebnis des Eingriffes sehr hohe Ansprüche gestellt werden,
denen bislang keine Technik im vollen Umfang und bei jeder Patientin gerecht wird
[46, 53, 84, 104, 109, 121, 152, 160].
Mit 151 untersuchten Patientinnen und davon 76 beidseits operierten Frauen haben wir
eine repräsentative Fallzahl für die von uns bevorzugte „Erlanger Technik“. Dank der
guten Fotodokumentation und den im Durchschnitt 4,8 Patientenkontakten, mit einer
Nachuntersuchungszeit von bis zu 262 Wochen, also mehr als 5 Jahren, konnte neben
dem operativen Verlauf auch der postoperative Verlauf sehr gut evaluiert werden.
Durch die Telefonbefragung konnten insgesamt 112 (74,1 %) Patientinnen, von den
beidseitig operierten Patientinnen, 67,1 %, telefonisch befragt werden. Dies ist ein weit
höherer Prozentsatz als dies durch zugeschickte Fragebögen der Fall gewesen wäre [11,
202]. Des Weiteren fand hierdurch keine Selektion der Patientinnen statt, da sich alle
erreichten Patientinnen bereit erklärten, die Fragen zu beantworten. Mit einem
Fragebogen hätten eventuell Patientinnen, die mit dem Ergebnis nicht zufrieden sind,
sich nicht die Mühe gemacht den Fragebogen auszufüllen und zurückzuschicken. Somit
wären die Ergebnisse möglicherweise verfälscht worden.
Eine Mammareduktionsplastik verkleinert das Volumen der Brust und steigert das
Selbstwertgefühl, was anhand der hohen Patientenzufriedenheit abgeleitet werden kann
[111, 116]. Es handelt sich um eine etablierte, sichere und lang wirksame Operation [19,
28, 51, 52, 75, 78, 79, 97, 103, 143, 160]. In einer Langzeitstudie konnten die positiven
Ergebnisse auch 20 Jahre nach der Operation gezeigt werden [143].
Da die Ursache der Beschwerden behoben wird, resultiert eine Besserung oder
gänzliche Behebung der Beschwerden [19, 28, 39, 43, 103, 115, 136, 143, 157, 189,
51
202]. In mehreren Publikationen konnte gezeigt werden, dass die Schmerzproblematik
in allen Bereichen - der Brust, des Nackens, der Schulter und des Rückens - verbessert
wird [19, 28, 39, 66, 72, 116]. Auch die chronischen Kopfschmerzen besserten sich bei
circa 50 % der Patientinnen [58].
Wie in unserer Arbeit konnte auch in anderen Studien gezeigt werden, dass sich in über
90 % die Beschwerden besserten oder gänzlich beseitigt wurden [28]. Die hohe
Patientenzufriedenheit mit der Mammareduktionsplastik liegt unter anderem an einer
verbesserten Beschwerdesymptomatik [12, 24, 31, 74, 82, 99, 138, 142, 161, 166, 173,
174, 199].
Wenn jedoch die physische Mehrbelastung des Körpers, insbesondere der Wirbelsäule,
durch das Gewicht der Brust, für längere Zeit besteht, kommt es zu degenerativen
Veränderungen [202]. Diese können irreversibel sein und auch nach der Operation
weiterhin zu Beschwerden führen.
Besonders muss hervorgehoben werden, dass sich die Lebensqualität der Patientinnen,
sowohl in beruflichen als auch in privaten und sexuellen Aspekten, signifikant bessert
[19, 31, 103, 116, 136, 144, 189, 202]. Horch und Mitarbeiter konnten eine
Lebensqualitätsverbesserung bei 95 %. [103], Schnur sogar bei 97 % der Patientinnen
nachweisen [189]. Die Patientinnen fühlen sich nach dem Eingriff weiblicher und haben
ein größeres Selbstbewusstsein [89, 103, 183, 184, 194, 196, 211, 220]. Die
Erholsamkeit des Schlafes wurde gesteigert [37, 200], die Essgewohnheiten besserten
sich [119, 134], das Gewicht wurde signifikant reduziert [196] und es wurde mehr Sport
getrieben [29, 196, 202].
Wie in dieser Arbeit handelt es sich in den meisten Fällen um einen Eingriff mit
medizinischer Indikation und nicht um eine rein kosmetische Korrektur [23, 78, 79,
104, 115]. Um ein zufriedenstellendes Ergebnis zu erreichen ist es jedoch unabdingbar,
eine schöne und zu der Patientin passende Brustform zu gestalten.
Der desepithelialisierte kaudale Lappen der „Erlanger Technik“ hat, neben den
verbesserten Therapiemöglichkeiten von Wundheilungsstörungen in diesem Bereich,
einen positiven Effekt auf das kosmetische Ergebnis der Brust. Bereits 1973
beschrieben Ribeiro und Backer die gute Projektion der Brust und einen Zugewinn an
Fülle im oberen Pol bei Verwendung eines inferioren parenchymalen Lappens [22,
176].
52
Einige Autoren beschreiben eine Befestigung des inferioren Lappen durch Nähte oder
durch Einbringen von Brustgewebe unter die Faszie des Musculus pectoralis,
beziehungsweise den Muskel selbst [35, 67, 82, 177]. Durch solch ein Vorgehen kann
der postoperative Schmerz vergrößert werden und es sogar zu Muskelschwäche mit
partieller Muskelatrophie kommen [22]. Bei der in dieser Arbeit beschriebenen Technik
wird der kaudale Lappen jedoch nicht von seinem Untergrund gelöst und somit ist eine
Fixierung nicht notwendig. Hierdurch können Schmerzen reduziert und eine gute
Durchblutung sichergestellt werden.
In einigen Publikationen wird beschrieben, dass unter Belassen von genügend Gewebe
im inferioren Pol der Brust, ein langanhaltend kosmetisch gutes Ergebnis, mit einer
geschmeidigen Rundung in den inferioren Teil der Brust, zu erzielen ist [36, 81]. Dies
wird mit Erhalt eines kaudalen Lappen erreicht.
So war auch lediglich eine Patientin (1,31 %,) mit der resultierenden Brustform nicht
zufrieden. Bei der Technik nach Strömbeck bewerteten hingegen nur 56 % ihre
Brustform als gut [107].
Neun Patientinnen hatten nach der Mammareduktionsplastik eine Asymmetrie der
Brustgröße zwischen links und rechts. Liegt präoperativ eine Asymmetrie vor, ist es für
den Operateur schwierig das richtige Resektionsausmaß je Seite zu bestimmen, um die
Asymmetrie auszugleichen. Drei der neun Patientinnen hatten bereits vor dem Eingriff
eine Asymmetrie der Brüste. Sind die Brüste vor dem Eingriff jedoch gleichgroß, sollte
darauf geachtet werden, dass beidseits das gleiche Volumen reseziert wird. Um dies
sicher zu stellen, werden vor dem endgültigen Verschluss der Brust beide Seiten
miteinander verglichen und das resezierte Gewicht seitengetrennt gewogen. Die genaue
Einschätzung ist nicht immer leicht und bedarf langer Erfahrung. Eine bestehende
Asymmetrie kann durch eine Fettabsaugung oder eine erneute Resektion behoben
werden [156].
Um die Brustform vergleichend anzugeben und objektiv zu bewerten, werden
verschiedene Maße gemessen. Der angestrebte Jugulum-Mamillen-Abstand variiert
jeweils von Technik zu Technik und von Autor zu Autor. Hall-Findlay strebte bei der
inverten T-Technik eine Länge von 22 bis 23 cm an, wohingegen bei der vertikalen
Technik 24 bis 25cm erreicht werden sollen [91]. In den meistens Publikationen variiert
die Ziellänge, wie die angestrebten und gemessenen Werte der „Erlangener Technik“,
zwischen 20 und 25 Zentimetern [11, 22, 25, 60, 160]. Die Steglänge variiert zwischen
53
5 und 8 cm [11, 22, 60, 105]. Bei der hier beschriebenen Technik wurde die Größe der
Mamille an die Form der Brust angepasst. Dies war bei anderen Techniken nicht immer
der Fall. So wurde in einer Publikation immer ein Mamillen-Areola-Durchmesser von 4
cm verwendet [207]. In einer anderen Publikation variierte der Durchmesser der Areola
zwischen 4 und 4,5 cm [22]. Vergleichend wurde in dieser Studie mit durchschnittlich
3,88 cm ein kleinerer Durchmesser der Areola gewählt.
Einen großen Einfluss auf die Ästhetik der Brust hat die Lage, Form und Symmetrie der
Mamillen. Wie auch bei der „Erlanger Technik“ orientiert sich die Mamillenlage bei
fast jeder Technik an der Brustumschlagsfalte [91, 110, 154]. Wird die Lage der
Mamille nach dem Eingriff als zu tief sitzend bewertet, kann dies durch eine
Hautentnahme oberhalb der Mamille korrigiert werden. Sitzt sie jedoch zu hoch, ist eine
Korrektur nur schwierig umsetzbar [156]. Diese Tatsache sollte beim Einzeichnen der
späteren Mamillenlage berücksichtigt werden.
Bei zwei Patientinnen war die Lage der Mamillen asymmetrisch. In beiden Fällen war
die rechte Mamille höher lokalisiert als die Gegenseite. Bei einer Korrektur konnte dies
behoben werden.
Eine Komplikation stellt die Invagination der Mamille dar. Diese ist nach „Erlanger
Technik“ in 9,21 % der Fälle aufgetreten. Bei Mammareduktionspalstiken nach
Strömbeck ist dies mit 18 % dokumentiert [107]. Im Gegensatz zu anderen Techniken
wurde bei keiner Patientin eine Größendifferenz zwischen der linken und rechten
Areola im Verlauf beobachtet [207]. Allerdings traten in 15,8 % der Fälle entrundete
Mamillen auf. Im Vergleich zur Literatur mit Angaben von bis zu 26 % ist dies eine
geringe Rate [70].
Bei
jedem plastisch-chirurgischen
Operationsverfahren
wünscht
ein gewisser
Prozentsatz der Patienten postoperativ ästhetische Korrekturen. Gründe hierfür sind
durch die Operation entstandene kosmetische Defizite des Gesamtergebnisses. Bei
unseren Patientinnen waren dies unschöne Narben und invertierte Mamillen. HallFindlay empfindet ästhetische Korrekturen in Höhe von 5 % für nicht ungewöhnlich
und akzeptabel [91]. In unserer Arbeit ließen sich drei Patientinnen (3,9 %) erneut
operieren, um das kosmetische Ergebnis zu verbessern. In der Literatur sind
Häufigkeiten zwischen 0,3 % und 14,7 % angegeben [28, 76, 91, 137].
Sechs Patientinnen gaben an, sich vorstellen zu können, Korrektureingriffe in Zukunft
durchführen zu lassen. All diese Patientinnen bewerteten die Ästhetik ihrer Brüste mit
54
den Noten gut oder sehr gut. Hieraus kann abgeleitet werden, dass eine nachträgliche
Korrektur nicht zwangsläufig für ein unzufriedenes Ergebnis steht, sondern vielmehr als
ein Versuch der weiteren Optimierung anzusehen ist.
Aufgrund der Vielfältigkeit gehört die inverte T-Technik zu den beliebtesten Techniken
der Mammareduktionsplastik [100, 128]. Jedoch bringt diese Technik auch Nachteile
mit sich. Ein negativer Aspekt dieser Technik ist die große Narbe [95]. So wurden die
resultierenden Narben von 23,8 % der Patientinnen als störend eingestuft. Bei der
Mammareduktionsplastik nach Strömbeck, ebenfalls eine Technik mit inverter T-Narbe,
empfanden 15 % der Patientinnen die Narben als störend [107]. In einer anderen Arbeit
missfielen 19,2 % der Frauen die Narben [70]. Bei der Mammareduktionsplastik nach
McKissock bekundeten über die Hälfte der Patientinnen die Narben als unschön und als
zu groß [11]. Auffällig war, dass sich Patientinnen mit einer Narbenhypertrophie nicht
gesteigert an der Narbe störten. So bewertete nur eine Patientin mit Narbenhypertrophie
ihre Narben als störend. Davon ausgehend kann vermutet werden, dass weniger die
Ästhetik der Narbe ausschlaggebend ist, als die Narbe an sich. Wichtig ist, darauf zu
achten, dass die horizontale Narbe in der Brustumschlagsfalte verschwindet und nicht
medial oder lateral der Brust zu sehen ist [61].
In 16,9 % wurde eine Narbenhypertrophie festgestellt. Jede dieser Narbenhypertrophien
war mit einer Wundheilungsstörung verbunden. Dieser Zusammenhang wurde bereits
publiziert [50]. In einer Studie mit kurzer L-Narbe wurden bei 38,7 % der Patientinnen
eine verbreiterte Narbe dokumentiert [207]. In anderen Veröffentlichungen variierte das
Vorkommen von Wunddehiszenzen zwischen 2,2 % und 16 % [61, 108, 145, 201].
Die Aussage, dass jüngere Patientinnen eine deutlich schlechtere Narbenbildung haben
als ältere, konnte bei unseren Patientinnen nicht bestätigt werden [102, 128, 205].
Einen erheblichen Einfluss auf die resultierende Narbe hat die Technik und Sorgfalt der
Durchführung der Intrakutannaht. So kann eine unregelmäßige Stichfolge, ein zu großer
Fadenabstand oder ein Missverhältnis zwischen mechanischer Beanspruchung und
gefasstem Gewebsanteil, zu unschönen Narben führen [33].
Ein effektives Mittel, einer Narbenhypertrophie vorzubeugen, stellt nach gängiger
Meinung das Tragen eines Stütz-BHs dar [102, 128, 137, 201]. Hierdurch werden die
Zugkräfte auf die Narbe verringert und eine Narbendehiszenz verhindert [33]. Aus
diesem Grund wurde den Patientinnen dieser Studie noch während ihres stationären
Aufenthalts ein Stütz-BH angepasst und das Tragen für 6 Wochen empfohlen. Um einer
55
Überpigmentierung der Narbe vorzubeugen, sollte das Operationsgebiet bis zur
vollständigen Ausheilung vor UV-Strahlung geschützt werden [33]. Allgemein kann
bei dieser Thematik jedoch gesagt werden, dass eine schöne Brustform insgesamt für
die Patientinnen wichtiger war als die reine Narbenlänge.
Die erneute Entwicklung einer sekundären Ptosis mammae durch Verlust der
Gewebselastizität stellt einen natürlichen Prozess dar [120]. In einer Studie entwickelte
sich bei einer Patientin eine erneute Ptose in so gravierenden Maß, dass eine erneute
Operation durchgeführt wurde [160]. In einer anderen Arbeit wurden 16 % mit einer
Ptose Grad 1 gelistet [207]. In dieser Studie sind mit 45 % im Vergleich viele
Patientinnen mit erneutem Ptose Grad 1 festgestellt worden. Durchschnittlich lag die
Operation der beurteilten Patientinnen über 2 Jahre zurück. Dies ist eine sehr lange
Zeitspanne und rechtfertigt das Ergebnis.
Bei der Mammareduktionsplastik ist der Operateur bemüht, eine schöne und passende
Brustform zu erzeugen. Hierbei sind die Konstitution und persönlichen Bedürfnisse der
Patientin seine wichtigsten Orientierungspunkte [17]. Wie in unserer Studie waren die
meisten Patientinnen mit dem ästhetischen Ergebnis sehr zufrieden. In den publizierten
Studien wurden unterschiedliche Einteilungen zur Bestimmung der Ästhetik verwendet
und somit ist kein direkter Vergleich möglich. Jedoch lag in den meisten Studien die
durchschnittliche Bewertung der Ästhetik zwischen gut und sehr gut [11, 25, 38, 60, 76,
207]. Die Beurteilung ist gerade in Bezug auf die präoperative Beurteilung, mit der
durchschnittlichen Note mangelhaft, sehr erfreulich. Die präoperative Einstufung war
bei Patientinnen mit einer einseitigen Brustverkleinerung besser als bei Patientinnen mit
beidseitiger Brustverkleinerung. Dies ist damit zu erklären, dass bei einseitigen
Eingriffen das Problem meist nicht in der zu operierenden Brust liegt, sondern auf der
Gegenseite. Die Beurteilung der Ästhetik beschränkte sich jedoch ausschließlich auf die
zu operierende Brust. Die Mammareduktionsplastik stellt in diesen Fällen eine
Anpassung der Brüste dar.
Auch wenn das primäre Ziel der Brustverkleinerung die Behebung der Beschwerden ist,
spielt die Ästhetik der Brust eine wichtige Rolle [92, 207]. Dies gelingt, im Besonderen
mit Blick auf die Form der Brust, mit der „Erlanger Technik“ sehr gut.
Die Antwort auf die Frage, ob man die Operation erneut durchführen lassen würde, hat
eine starke Aussagekraft über die Gesamt-Zufriedenheit der Patientinnen und die
subjektive Einstufung der Operation. Denn bei der Beantwortung fließen alle mit der
56
Operation verbundenen Erwartungen, Eindrücke, Erfahrungen, Schmerzen und Freuden
ein. Somit kann dies als eine Evaluation aller Parameter betrachtet werden und gibt
Auskunft, ob die Vorteile oder Nachteile überwiegen. Genauso wie in unserer Studie
würden auch bei anderen Techniken mehr als 90% die Operation erneut durchführen
lassen [22, 52, 107, 202]. Mit einer der höchsten Patientenzufriedenheitsgrade aller
plastischen Eingriffe ist die Mammareduktionsplastik für die Patientinnen, aber auch für
den Operateur, ein positiver Eingriff [156]. Trotz der hohen Patientenzufriedenheit
sollte man stets versuchen, Verbesserungsmöglichkeiten zu entdecken und umzusetzen
[76].
Der Mammareduktionsplastik wird auch eine prophylaktische Wirkung gegen das
Mammakarzinom zugeschrieben [29, 159, 209]. Epidemiologische Studien zeigen ein
geringeres Auftreten von Mammakarzinomen in verkleinerten Brüsten [7, 27]. Eine
mögliche Erklärung kann sein, dass Karzinomvorstufen oder Karzinome bei einer
Brustverkleinerung entfernt werden [30, 44, 159, 198]. Auch bei unseren Patientinnen
wurde in einem Resektat ein Karzinom gefunden. In großen Studien werden zwischen
0,5% bis 0,8% Karzinome gefunden [44, 167].
Die verkleinerte Brust lässt sich leichter und genauer abtasten. Eine Veränderung kann
somit schon in früheren Stadien erkannt und therapiert werden [29]. In einer Studie wird
eine Brustverkleinerung als Alternative zur prophylaktischen Mastektomie bei HochRisikopatientinnen vorgeschlagen [209]. In einer Nachuntersuchung über einen
Zeitraum von 7,5 Jahren konnte eine signifikante Reduktion des Auftretens eines
Mammakarzinoms um 28 % festgestellt werden [21].
Einige Autoren empfehlen nach einer Mammareduktion eine Mammographie
durchführen zu lassen. Diese Empfehlung hat zum Ziel, später auftretende
Veränderungen besser von dem Narbengewebe abgrenzen zu können [34, 107, 180].
Jedoch wurde auch in der Literatur berichtet, dass es in den meisten Fällen keine
diagnostischen Schwierigkeiten nach einer Mammareduktion gibt [70, 107, 118].
Bei der Therapie der Makromastie stehen sich, wie so oft in der Medizin, die
konservativen und chirurgischen Ansätze gegenüber.
Die konservativen therapeutischen Möglichkeiten können jedoch lediglich die
Symptome, nicht jedoch die Ursache der Beschwerden, das große Gewicht der Brust,
beheben. Therapiemaßnahmen wie Sport, Krankengymnastik, Gewichtsabnahme,
Massagen aber auch Schmerzmittel zielen darauf ab, die physischen Symptome zu
57
lindern. Um mit der psychischen Belastung besser zurecht zukommen, kann eine
Psycho- und Verhaltenstherapie durchgeführt werden [95, 190, 195, 202]. Eine
Ausnahme bildet die medikamentöse Therapie der juvenilen Makromastie. Hier
kommen ein Dopaminagonist (Bromocriptin), Danazol und Tamoxifen zum Einsatz.
Durch dieses Verfahren kann in bis zu 80 % der Fälle ein weiteres Wachstum der Brust
verhindert werden. Das bestehende Volumen der Brüste kann jedoch nicht verringert
werden [77, 163]. Die angesprochene medikamentöse Therapie lässt sich mit einem
chirurgischen Eingriff kombinieren. Dies ist besonders bei der infantilen Makromastie
sinnvoll, da eine Neigung zu Rezidiven besteht [26, 163].
In Studien konnte die finanzielle Mehrbelastung und Ineffizienz der konservativen
Therapien aufgezeigt werden [43, 190] .Somit gibt es keine adäquate Alternative zur
chirurgischen Therapie.
Einen negativen Aspekt einer Operation stellen die im Verlauf auftretenden
Komplikationen dar. Unsere Komplikationen wurden nach dem Vorbild der strengen
„Classification of Surgical Complications“ gruppiert [57]. Hierbei handelt es sich um
eine Weiterentwicklung der 1992 vorgestellten Klassifikation [41]. Die Klassifikation
wurde vor der Publikation an 6336 Patienten getestet und wird international von mehr
als einhundert Chirurgen in mehreren Fachgebieten verwendet [57].
Die Graduierung der Komplikationen folgte diesem Modell, um eine standardisierte und
somit auch vergleichbare Aufstellung der Komplikationen zu erhalten. Als
Komplikation wurde jede Abweichung vom normalen Heilungsprozess eingestuft. Ein
ästhetisch nicht zufriedenstellendes Ergebnis der Mammareduktionsplastik wurde nicht
als Komplikation gewertet. Die Einstufung der Komplikationen erfolgte anhand der Art
und dem Grad der erforderlichen Invasivität der Therapie. Diese Vorgehensweise ist im
Besonderen für retrospektive wissenschaftliche Arbeiten gut geeignet, da sonst die
Schwere einer Komplikation nur schlecht evaluiert werden kann. Die Einteilung basiert
auf klaren Vorgaben und lässt subjektiven Interpretationen nur geringen Raum [41, 57].
Die Komplikationsrate betrug für alle Eingriffe zwar 23,8 %. Jedoch wich die
Komplikationsrate
der
beidseitigen
Eingriffe
mit
35,5
%
stark
von
der
Komplikationsrate der einseitigen Eingriffe mit 12 % ab. Es gibt mehrere Gründe für
die wesentlich niedrigere Komplikationsrate bei den einseitigen Eingriffen. Auch wenn
die Eingriffszahlen, mit 76 beidseitigen und 75 einseitigen Eingriffen, nahezu identisch
sind, wurden bei beidseitig operierten Patientinnen doppelt so viele Brüste operiert. Das
58
durchschnittliche Resektionsgewicht war im Vergleich bei beidseitig operierten
Patientinnen mit 643 g pro Seite, weit mehr als doppelt so groß, als bei einseitigen
Eingriffen, mit 276 g. In mehreren Studien konnte eine steigende Inzidenz von
Komplikationen bei zunehmendem Resektionsgewicht nachgewiesen werden [51, 97,
145, 189, 204, 224] .Die Operation dauerte bei Verkleinerung beider Brüste
durchschnittlich 39,35 Minuten länger, was wiederum einen Risikofaktor für
Komplikationen darstellt.
Die angegebene Höhe der Komplikationsrate bei Mammareduktionsplastiken variiert
sehr stark von Publikation zu Publikation. Die Spannbreite reicht von 6,5 % bis zu 34 %
[11, 25, 115, 137, 160, 165, 201]. Da es keine einheitliche Festlegung gibt, was als
Komplikation gewertet
wird,
ist
es sehr
schwierig die
Komplikationsraten
unterschiedlicher Publikationen miteinander zu vergleichen. Bei einer Studie wurde
kein Infekt als Komplikation gelistet [160]. Ob Infektionen im Verlauf dieser Studie
nicht vorkamen oder diese nicht als Komplikation gezählt wurden, ist nicht ersichtlich.
In einer anderen Arbeit wurden auch ästhetische Korrekturen, beispielsweise eine
operative Behebung einer invertierten Mamille, als Komplikation gewertet. Gleichzeitig
wurden nur Komplikationen mit invasiver Therapie gelistet [25].
Somit muss, um einen Vergleich ziehen zu können, die prozentuale Häufigkeit einzelner
Komplikationen betrachtet werden. Jedoch schwanken auch diese Häufigkeiten in den
jeweiligen Publikationen stark.
Revisionsbedürftige Nachblutungen wurden mit 0,3 % und 2,7 % angegeben [28, 205,
208]. In der Literatur ist das Auftreten von Blutungen auch mit Werten von 4,9 % zu
finden [145]. In einer Arbeit, mit keinen revisionsbedürftigen Nachblutungen, wurde
zur Blutstillung ein Argon-Plasma-Koagulationsgerät verwendet [61].
Positiv war, dass lediglich eine Patientin in unserem Kollektiv eine Bluttransfusion
benötigte. In einer Arbeit wurde vor Durchführung der Mammareduktionsplastik
routinemäßig Eigenblut abgenommen und bei 7,1 % der Patientinnen postoperativ
transfundiert [201]. Gegen eine routinemäßige Eigenblutentnahme spricht ein hoher
Kostenaufwand, das Lagerungsproblem und die Möglichkeit der Kontamination [42].
Basierend
auf
der
Tatsache,
dass
lediglich
1,32
%
der
Patientinnen
transfusionsbedürftig waren, erscheint eine routinemäßige Eigenblutentnahme bei der
„Erlanger Technik“ nicht notwendig.
59
Der intraoperative Blutverlust kann durch Verwendung eines Lokalanästhetikums mit
Adrenalinzusatz auf ein Viertel reduziert werden [203, 205]. Jedoch besteht dann
oftmals durch die postoperative auftretende Hyperämie erneut ein gehäuftes
Nachblutungsrisiko.
Winkel et al. konnte keine signifikante Korrelation zwischen Operationszeit einer
Mammareduktionsplastik und dem Blutverlust feststellen [217]. Der Blutverlust kann
durch die Veränderung der Hämoglobin-Konzentration abgeschätzt werden. So senkte
sich die Hämoglobin-Konzentration durchschnittlich um 2,67 g/dl ab. Bei der einzigen
transfusionsbedürftigen Patientin wurde er um 5 g/dl gesenkt.
Das Vorkommen einer Fettgewebsnekrose wurde zwischen 0,6 % [70] und 9 % [108]
und das eines Seroms zwischen 3,7 % [145] und 4 % [201] in Publikationen
beschrieben. Abszesse traten bei der „Erlanger Technik“ im Vergleich zur Literatur mit
einer Häufigkeit von 2,6 %, selten auf [20, 51, 162, 189].
In Publikationen, bei denen ebenfalls prophylaktisch ein Antibiotikum zu einer
Mammareduktionsplastik gegeben wurde, traten Infekte mit einer Häufigkeit von 0,6 %
bis 11 % auf [61, 98, 117]. Die routinemäßige Gabe eines Antibiotikums führt nicht nur
zu einer Senkung der Infektionsrate, sondern auch indirekt zu einer besseren
Wundheilung [91].
Wie in dieser Arbeit stellt in anderen Studien, unabhängig von der verwendeten
Technik, die Wundheilungsstörung die häufigste Komplikation dar [156, 160]. Auch
hier variieren die Angaben zu Häufigkeit des Auftretens von 4,6 % bis 30 % stark [11,
43, 148, 160]. Eine klassische Lokalisation der Wundheilungsstörung, bei Techniken
mit inverter T-Narbe, ist die vertikale Naht und ganz besonders der Tripelpunkt. Hierbei
handelt es sich um den Schnittpunkt der vertikal und horizontal verlaufenden Narbe, im
kaudalen, mittigen Bereich der Brustbasis [156]. Um bei Auftreten einer
Wundheilungsstörung
in diesem gefährdeten
Areal
nicht
zwangsläufig
eine
Sekundärnaht oder weitere Korrekturen durchführen zu müssen, wird in der „Erlanger
Technik“ genau an dieser Stelle der kaudale desepithelialisierte Lappen belassen.
Eine Mamillennekrose ist eine mit der Mammareduktion assoziierte Komplikation [95].
Das Auftreten einer Nekrose der Mamille wird in der Literatur zwischen 0,6 % und 6 %
angegeben [98, 117]. In einigen Studien ist weder eine partielle noch eine totale
Mamillennekrose beobachtet worden [160]. Die vaskuläre Versorgung der Mamille
erfolgt meist durch einen Stiel. Hierbei kann es sich um einen superioren, inferioren,
60
medialen oder lateralen Stiel handeln [22, 86, 94, 156, 160, 197]. In einer der „Erlanger
Technik“ vergleichbaren Technik, mit superiorem dermoglandulärem Stiel und
inferiorem Lappen, wurde bei 83 behandelten Patientinnen keine Mamillennekrose
beobachtet [22]. Bei der Technik nach Robbins mit superiorem Stiel wurde in 1,92 %
eine partielle Mamillennekrose festgestellt [178].
Eine gesteigerte Problematik der Durchblutung des Mamillen-Areola-Komplexes ist bei
Verwendung eines sehr langen Stiels beschrieben worden [146]. Robbins postulierte
ebenfalls, dass bei einem zu langen Stiel ein großes Risiko der Minderdurchblutung der
Mamille besteht. Dies liegt nicht an dem vaskulären System des dermoglandulären
Stiels, sondern an dem erhöhten Druck auf den Stiel beim Verschließen der Brust [178].
Kann die Sicherstellung der Durchblutung nicht mit einem Stiel erfolgen, kann eine
freie Nippel Transplantation angewendet werden [47, 48, 83, 95]. Bei präoperativen
Jugulum-Mamillen-Abstand größer 40 cm wird in der Literatur die Verwendung einer
freien Transplantation des Mamillen-Areola-Komplexes diskutiert [158]. Die Patientin
in dieser Studie mit einer partiellen Mamillennekrose, hatte einen präoperativer
Jugulum-Mamillen-Abstand von 40 cm.
Die Komplikationsraten dieser Arbeit sind mit denen der allgemeinen Literatur
vergleichbar.
Jedoch
werden
in
anderen
Studien
nicht
nur
beidseitige
Mammareduktionensplastiken, bei welchen ein erhöhtes Komplikationsrisiko vorliegt,
einbezogen. Die Senkung der Komplikationsrate ist ein wichtiges Ziel, sowohl im
Hinblick auf das Wohl der Patientinnen, als auch im Bezug auf die Kosten. In mehreren
Studien konnte die finanzielle Mehrbelastung durch Komplikationen gezeigt werden
[63, 64, 122, 141, 169]. Mekel et al [153] gelang eine Senkung der perioperativen
Komplikationsrate von 35,4% auf 21,2% durch qualitätssichernde Maßnahmen. Diese
Maßnahmen umfassen die prospektive Dokumentation von Daten wie Brustgröße,
Resektionsausmaß, Transfusionen, Komplikationen, Patientenzufriedenheit und noch
weiteren. Im Universitätsklinikum Erlangen geht man auf gleiche Art und Weise vor.
In einigen Studien wurde eine klare Verbindung zwischen Rauchen und einer
verzögerten Wundheilung gezeigt [50, 98]. Es konnte sogar eine Verdopplung der
Häufigkeit gesehen werden [8].
Die von uns untersuchten Risikofaktoren stellen systemische Risikofaktoren dar. Bei
Patientinnen mit Risikofaktoren sind im Verlauf mehr Komplikationen aufgetreten als
61
dies bei Patientinnen ohne Risikofaktoren der Fall ist, wobei keinem der einzelnen
Faktoren ein spezielles Gewicht zugeordnet werden konnte.
Neben den systemischen Risikofaktoren sollten auch lokale Risikofaktoren beachtet
werden.
So
kann
ein
großer
Jugulum-Mamillen-Abstand
oder
ein
großes
Resektionsgewicht die Operation erschweren und zu Komplikationen führen. Die
Bedeutung dieser Risikofaktoren wird besonders bei einem Vergleich der einseitigen
und
beidseitigen
Mammareduktionensplastiken
deutlich.
So
zeigte
sich der
postoperative Verlauf bei beidseitigen Verkleinerungen weitaus komplikationsreicher
als bei einseitigen Verkleinerungen. Patientinnen mit einer einseitigen Verkleinerung
hatten eine Komplikationsrate von 12 %, dagegen Patientinnen mit einer beidseitigen
Mammareduktionsplastik eine Komplikationsrate von 35,5 %.
Bei den beidseitigen Verkleinerungen war das durchschnittliche Resektionsgewicht mit
643 g weitaus größer als bei einseitigen Eingriffen mit 276 g.
Beidseitige Mammareduktionsplastiken werden meist bei der Indikation einer
Makromastie durchgeführt. Bei einseitigen Eingriffen stellt nicht die Größe der Brust
per se das Problem dar als vielmehr die Asymmetrien der Brüste. Somit kann davon
ausgegangen werden, dass bei beidseitigen Operationen der präoperative JugulumMamillen-Abstand größer war, als bei einseitigen Mammareduktionsplastiken. Ein
genauer Vergleich ist leider nicht möglich, da bei einseitigem Vorgehen der JugulumMamillen-Abstand zu selten dokumentiert wurde.
Aufgrund der erheblichen Differenz der Komplikationsraten kann davon ausgegangen
werden, dass lokale Risikofaktoren einen starken Einfluss auf das Auftreten von
Komplikationen haben. Lokalen Risikofaktoren sollte eine größere Bedeutung als
systemischen Risikofaktoren zukommen. Denn auch wenn bei einseitig operierten
Patientinnen häufiger systemische Risikofaktoren dokumentiert wurden, wich aufgrund
geringerer lokaler Risikofaktoren der postoperative Verlauf seltener von der Norm ab
als dies bei beidseitig operierten Patientinnen der Fall war.
Die ASA-Klassifikation teilt Patientinnen nach ihren Vorerkrankungen und deren
Schwere ein [5, 185]. Da nur eine Patientin der Gruppe drei zugeteilt wurde, wird die
Auswertung auf Unterschiede zwischen der ersten und zweiten Gruppe begrenzt. Somit
werden Patientinnen ohne oder nur mit geringen Vorerkrankungen und Patientinnen mit
Vorerkrankungen verglichen. Da diese Einteilung umfangreich, komplex und vor allem
prospektiv erfolgt, konnte ein deutlicher Anstieg der Komplikationen von Gruppe eins
62
zu Gruppe zwei gesehen werden. Die Differenz der Komplikationsraten war bei der
Unterteilung der Patientinnen in risikofreie und risikobehaftete Patientinnen geringer
ausgeprägt. Zu den Risikofaktoren werden unter anderem Rauchen, regelmäßiger
Alkoholkonsum und Hypertonie gerechnet.
Patientinnen
mit
einer
einseitigen
Mammareduktionsplastik
hatten
mehr
Vorerkrankungen und wurden somit häufiger einer höheren Gruppe nach der ASAKlassifikation zugewiesen. 81,47 % der einseitig operierten Patientinnen wurden der
zweiten oder dritten Gruppe zugeteilt. Bei den beidseitigen Mammareduktionsplastiken
waren es 37,33 %.
Betrachtet man ausschließlich diese Verteilung, erwartet man bei den einseitigen
Brustverkleinerungen eine weitaus höhere Komplikationsrate, als bei den beidseitigen
Brustverkleinerungen. Jedoch traten deutlich weniger Komplikationen auf. Daraus wird
erneut der große Einfluss des Resektionsgewichtes und der lokalen Risikofaktoren
deutlich.
Arbeiten, in welchen mehrere Operationstechniken der Mammareduktionsplastik
untersucht
wurden,
konnten
keine
Auswirkung
der
Technik
auf
die
Komplikationshäufigkeit ausmachen [6, 201].
Der beobachtete Anstieg der Komplikationsrate mit Zunahme des BMIs konnte
genauso, wie der Zusammenhang zwischen höherem Resektionsgewicht und einer
erhöhten Komplikationsrate, in anderen Studien bestätigt werden [6, 18, 193, 201, 204].
In anderen Studien wiederum konnte diese Korrelation zwischen BMI, aber auch
Resektionsgewicht und Komplikationen nicht bestätigt werden [51, 78, 79, 147, 181,
189, 202]. Ein Autor forderte, Patientinnen mit einem BMI größer 25 kg/m² nicht zu
operieren, sondern erst zum Abnehmen zu bewegen. Allerdings gab er auch an, dass das
Gewicht alleine keine Kontraindikation darstellt, denn die positiven Effekte der
Mammareduktionsplastik überragen das erhöhte Risiko einer Komplikation [20].
Diese Forderung wäre auch nicht umsetzbar, denn viele Frauen, die sich einer
Mammareduktionsplastik
unterziehen,
sind
übergewichtig.
68,92
%
unserer
Patientinnen hatten einen BMI größer 25 kg/m². Dies ist mit anderen Angaben
vergleichbar. Es wurde ein durchschnittlicher BMI von 27,2 kg/m² angegeben, wobei
62,2 % übergewichtig waren [202]. Es wurde sogar in einer Studie von einem BMI von
31,2 kg/m² im Durchschnitt berichtet [160].
63
In einer Arbeit wird das verbreitete Übergewicht in der westlichen Welt mit dem
gehäuften Auftreten der Makromastie in Verbindung gebracht [6]. Dazu würde
Strömbeck’s These passen. Diese besagt, dass mit Zunahme des Körpergewichts um ein
Kilogramm die Brust um zwanzig Gramm schwerer wird [205]. Aufgrund dieser
Gewichtszunahme der Brust konnte bei unseren Patientinnen auch mit steigendem BMI
mehr Volumen reseziert werden.
Ein hoher BMI hat negative Einflüsse auf sehr viele Aspekte des postoperativen
Verlaufs. Mit einem BMI größer 30 kg/m² haben Patientinnen ein reales Risiko, nach
einer Mammareduktionsplastik eine tiefe Venenthrombose oder eine Lungenembolie zu
bekommen [222]. Auch steigt mit der Adipositas die Häufigkeit des Auftretens einer
Mamillen- und Fettgewebsnekrose [98, 205].
Mit einem durchschnittlichen Resektionsgewicht von 643 g pro Brust wurden mit der
„Erlanger Technik“ sehr große Brüste verkleinert. Bei der Arbeit mit einem der
„Erlanger Technik“ ähnlichen Vorgehen war das Durchschnittsgewicht mit 680 g
ebenfalls sehr groß[22]. Bei Robbins wurde durchschnittlich 456 g reseziert [178], bei
Operationen nach McKissock 445 g [11] und bei einer Technik mit einer L-Narbe 340
g. Bei der Technik mit kurzer L-Narbe betrug das maximale Resektionsgewicht 760 g
[207].
Ein großer Vorteil der „Erlanger Technik“ ist, dass beinahe jede Form und Größe einer
Brust mit dieser Technik operiert werden kann. Selbst Hall-Findlay, die eine eigene
Technik entwickelt hat, benutzt bei einer großen Reduktion eine inverte T-Technik [91].
Strömbeck [204] und Lewis [131] stellen unabhängig voneinander mehrere
Anforderungen an eine Technik zur Brustverkleinerung. So muss sie einfach sein, die
Sensibilität der Brustwarze muss genauso wie die Stillfähigkeit erhalten bleiben. Das
kosmetische Ergebnis soll lang anhalten und die Narben sollen nur geringfügig zu sehen
sein.
Die
Stillfähigkeit
stellt
somit
einen
sehr
wichtigen
Punkt
bei
der
Mammareduktionsplastik dar. Da nur eine Patientin unseres Patientenkollektivs nach
der Mammareduktionsplastik schwanger wurde und bei ihr nach eigenen Angaben nur
eine geringe Milchproduktion vorhanden war, ist es nicht möglich eine Aussage über
die postoperative Stillfähigkeit zu treffen. In anderen Arbeiten schwankt die Rate der
Stillfähigkeit zwischen 0 % und 100 % [4, 6, 54, 61, 83, 102, 137, 140, 208]. Es wurde
sogar berichtet, dass Frauen nach einer freien Nippeltransplantation stillen konnten [40].
64
Vergleichbar mit der nicht operierten Bevölkerung stillen 30 % der Frauen mit
verkleinerten Brüsten [32, 96]. Auf eine postoperative Stillfähigkeit scheint die Menge
der erhaltenen Brustdrüse, die Kontinuität zwischen Areola und Brustdrüse, als auch die
Sensibilität der Mamille Einfluss zu haben [61, 137, 140, 208].
Die Stillfähigkeit ist besonders wichtig in Hinblick auf junge Patientinnen, die ihre
Familienplanung noch nicht abgeschlossen haben. Bei uns war die jüngste Patientin 16
Jahre alt und 50 % der Patientinnen waren jünger als 35 Jahre. Diese Altersverteilung ist
mit anderen Arbeiten vergleichbar, [11, 22, 178, 202] wobei es auch Studien mit einem
Durchschnittsalter von 28 Jahren und 49 Jahren gibt [160, 207]. Auch wenn ein Alter
von 16 Jahren als sehr jung erscheint, lässt sich die Indikation zur Operation
rechtfertigen, da gerade bei jungen Frauen das Selbstbewusstsein stark unter einer
Makromastie leidet [89]. Die enorme psychische Belastung einer Makromastie kann aus
der subjektiv als mangelhaft eingestuften Ästhetik der eigenen Brüste abgeleitet werden.
Im Durchschnitt wurde die Ästhetik der Brust mit der schlechtesten zu vergebenden
Note bewertet. Aufgrund der Größe der Brust kann diese auch nur schlecht und sehr
begrenzt kaschiert werden. Somit hat die Ästhetik der Brust Einfluss auf das gesamte
Erscheinungsbild. Taiych et al. halten auf Grund des großen Leidensdrucks und der
Tatsache,
dass
eine
postoperative
Schwangerschaft
keine
nennenswerte
Verschlechterung für das Ergebnis bedeutet, die Operation in jungen Jahren für
gerechtfertigt [208]. So wurden auch in anderen Arbeiten junge Patientinnen operiert.
Die jüngste Patientin war 14 Jahre alt [11, 178, 202, 207] .
Die Operationszeit betrug im Durchschnitt 192,75 Minuten. Diese Zeit bezieht sich auf
beidseitige Eingriffe. Bei einseitigen Brustverkleinerungen lag die durchschnittliche
Dauer bei 153,4 Minuten. Auch wenn die beidseitigen Operationen parallel in 2 Teams
erfolgen, benötigen der Symmetrievergleich und das Absprechen innerhalb der
Operation Zeit. Des Weiteren wurde bei beidseitigen Verkleinerungen mehr Gewebe
reseziert. Da in anderen Arbeiten die Operationszeit nicht getrennt für einseitig und
beidseitigen Eingriffe angegeben wird, muss im Vergleich der Durchschnittswert aller
Eingriffe betrachtet werden. Dieser liegt bei 173,20 Minuten. Die Operationszeit deckt
sich mit den Angaben anderer Chirurgen. So wurden Zeiten wie 265 Minuten und 186
Minuten angegeben [137, 160]. In einer Arbeit wurde die Operationszeit durch Routine
von 260 Minuten auf 160 Minuten verkürzt [61]. Da es sich beim Universitätsklinikum
65
Erlangen um ein Lehrkrankenhaus handelt, ist solch eine Verkürzung durch Erfahrung
nicht regelhaft zu erwarten.
In fünf Fällen stellte die Mammareduktionsplastik nicht den einzigen Eingriff der
Operationssitzung dar. Ob bei anderen Publikationen ebenfalls weitere Eingriffe
erfolgten und somit die Operationszeit verlängert wurde, ist nicht klar.
Bei den meisten Patientinnen wurden zwei Drainagen je Brust eingebracht und am
dritten bis vierten postoperativen Tag gezogen. Einige Autoren verwendeten keine oder
nur sehr selten Drainagen [91]. Wenn Drainagen eingebracht wurden, wurden sie in
aller Regel am ersten postoperativen Tag [91, 156, 205] oder am zweiten postoperativen
Tag gezogen [61]. Somit wurden in unserer Studie im Vergleich viele Drainagen
eingebracht und für eine ausgesprochen lange Zeit belassen. Angesichts des
durchschnittlich geförderten Volumens von 198,9 ml pro Seite scheint dies jedoch
gerechtfertigt zu sein.
Neben der langen Verweildauer der Drainagen war auch der stationäre Aufenthalt mit
durchschnittlich 5,9 Tagen lange. Einige Häuser entließen ihre Patientinnen bereits am
ersten postoperativen Tag
[16, 91, 137, 189]. Jedoch gibt es auch Kliniken, die
ebenfalls eine stationäre Behandlung mit durchschnittlich fünf Tagen durchführen [28,
70, 102] .
92,2% der befragten Patientinnen haben nach der Mammareduktionsplastik eine
Sensibilität in der Brust. Über Erhalt der Sensibilität in mehr als 90% wurde auch in
anderen Arbeiten berichtet [70, 137, 208]. Die hervorragende Sensibilität ist eines der
Kennzeichen eines dermoglandulären Stieles [178]. Ein signifikanter Unterschied der
Sensibilität wurde bei einer freien Nippeltransplantation im Vergleich zu einer
gestielten Mamille geschildert [3]. In einer Studie konnte gezeigt werden, dass es im
Bezug auf die Sensibilität keinen Unterschied macht, ob ein medialer oder ein inferiorer
dermoglandulärer Stiel benutzt wird [150]. Eine andere Arbeit zeigte keine Differenzen
bei Verwendung eines lateralen, medialen oder superioren Stiels [90]. Es wurde jedoch
beschrieben, dass Techniken mit einer Resektion der Brustbasis bei Bewertung der
Sensibilität schlechter evaluiert wurden, als Techniken, die die Basis belassen [188].
Eine Studie konnte auch eine bessere Sensibilität mit einem superior-medialen Stiel als
mit einem inferiorem Stiel aufzeigen [150]. Auffällig war, dass alle Patientinnen ohne
Sensibilität mit einem Risikofaktor behaftet waren. Eine Patientin war Raucherin, eine
hatte ein erhöhtes Thromboserisiko und zwei Patientinnen hatten einen Hypertonus. Der
66
Einfluss dieser Risikofaktoren auf die Sensibilität kann nicht genauer geklärt werden.
Ein möglicher Ansatzpunkt ist, dass alle Faktoren Einfluss auf das kardiovaskuläre
System haben.
Die Regeneration und Reorganisation der Nerven benötigt Zeit. So wurde in
unterschiedlichen Arbeiten herausgestellt, dass die Sensibilität 6 Monate nach einer
Mammareduktionsplastik besser ist als nach 3 Monaten und dass die Sensibilität nach
zwei Jahren besser ist als nach einem Jahr [93, 208]. Dies erklärt auch das gehäufte
Auftreten von Parästhesien innerhalb des ersten Jahres nach der Operation.
Jede veröffentlichte Technik postuliert gewisse Vorteile des jeweiligen Verfahrens. Die
vertikale Technik soll neben der Narbenreduktion eine schöne Brust formen [91, 95,
123-125, 138, 155]. Die Vorteile der „Erlanger Technik“ sind ihre Sicherheit in Bezug
auf die Durchblutung des Mamillen-Areola-Komlexes, eine hervorragende Brustform,
mit einer schönen Fülle im oberen und unter Pol und die Vielfältigkeit des Einsatzes.
Zudem bietet sie sehr gute Therapieoptionen bei der am häufigsten auftretenden
Komplikation, der Wundheilungsstörung im kaudalen Bereich.
Die Form einer Brust ist so komplex und unterscheidet sich von Patientin zu Patientin
so sehr, dass eine einzelne Technik diese Vielfalt kaum abdecken kann. Somit ist es
wichtig, mehrere Techniken zu kennen und gezielt anwenden zu können [55, 83].
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80
Abkürzungsverzeichnis
ASA
-
American Society of Anesthesiologists
BMI
-
Body-Mass-Index
cm
-
Zentimeter
g
-
Gramm
Hb
-
Hämoglobin
JMA
-
Jugulum-Mamillen-Abstand
kg
-
Kilogramm
lat
-
lateral
m
-
Meter
MAK
-
Mamillen-Areola-Komplexes
med
-
medial
NAK
-
Nippel-Areola-Komplex
SMF
-
Submamäre Falte
81
Danksagung
An dieser Stelle möchte Ich die Möglichkeit nutzen, all denjenigen zu danken, die mich
bei dieser Arbeit unterstützt haben und es ermöglicht haben, meine Dissertation über
dieses interessante Thema zu verfassen.
Ganz besonders bin ich Prof. Dr. Raymund E. Horch zu Dank verpflichtet. Er hat die
Operationstechnik entwickel und etabliert. Ohne seine Erfahrung, sein Wissen und seine
guten Ratschläge wäre diese Arbeit nicht möglich gewesen.
Bei dieser Gelegenheit möchte ich einen großen Dank an Dr. Saalabian aussprechen. In
jeder Phase dieser Arbeit und zu jeder Problemstellung war er ein kompetenter
Ansprechpartner. Trotz privater und beruflicher Umstrukturierungen, hat er sich stets
Zeit genommen und durch seinen Einsatz und Motivation diese Arbeit vorangebracht.
Ein Dank an die offene, freundliche und hilfsbereite Zusammenarbeit aller Kollegen
und Kolleginnen und Mitarbeiterinnen der Abteilung für Plastisch- und Handchirurgie.
Den erheblichen Beitrag den Eltern, Familie und Freunde zu solch einer Arbeit
beitragen, kann man nicht beschreiben. Sie sind die Stütze und Hilfe die einen die ganze
Zeit begleiteten. Hierfür bin ich sehr dankbar.

Unsere 5 Pflegegrundsätze - Ostseeklinik Schönberg Holm

Selbstwertgruppe: Diese Gruppe richtet sich an PatientInnen mit

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