RECHTSANWÄLTIN GÜLŞEN KURT -FRAGEBOGEN FÜR DIE REGULIERUNG IHRES VERKEHRSUNFALLS- IHRE DATEN Nachname, Vorname Anschrift Telefon Sind Sie rechtsschutzversichert? ja nein Ist das Fahrzeug geleast? nein ja , Leasingvertrag ist beigefügt Ist das Fahrzeug finanziert? nein ja, Darlehensvertrag ist beigefügt Ist das Fahrzeug vollkaskoversichert nein ja und ich beabsichtige, die Vollkaskoversicherung in Anspruch zu nehmen: falls ja: Versicherung, Vers.-Nr.? IHR FAHRZEUG Amtliches Kennzeichen: Kfz-Marke/Typ: Sind Sie Eigentümer des Fahrzeugs? wenn nein: Name, Anschrift, Telefonnummer des Eigentümers nein GEGNERISCHES FAHRZEUG Amtliches Kennzeichen: Kfz-Marke/Typ: Name, Anschrift des Fahrzeughalters War der Halter zugleich Unfallfahrer? falls nein: Name und Anschrift des Fahrers gegnerische Haftpflichtversicherung Versicherungsscheinnummer dortige Schadennummer UNFALLEREIGNIS Unfallort ja nein ja RECHTSANWÄLTIN GÜLŞEN KURT Unfallzeit (Datum, Uhrzeit) Unfall polizeilich aufgenommen? ja nein Polizeidienststelle, Vorgangsnummer Unfallzeugen (Name ,Anschrift) kurze Unfallschilderung SCHADEN AM FAHRZEUG Begutachtung durch Sachverständigen erfolgt? Fahrzeug nach Unfall fahrbereit nein, dann: bitte Kostenvoranschlag beifügen ja ja, dann: bitte Gutachten beifügen nein wenn nein: Mietwagen wird in Anspruch genommen, dann: bitte Mietwagenrechnung beifügen oder Nutzungsausfall soll geltend gemacht werden PERSONENSCHÄDEN ja, dann: bitte Arztberichte, Atteste und ausgefüllte und unterschriebene Schweigepflichtsentbindungserklärung (unter „Formulare“) beifügen Wurden Sie verletzt? nein Gab es weitere Verletzte? nein ja nein ja und zwar von falls ja: Name, Anschrift, Telefonnr. Art und Umfang der Verletzungen Krankenhausaufenthalt? bis Name, Anschrift des Krankenhauses Ambulant behandelnde Ärzte HINWEIS: Bitte übersenden Sie uns dieses Formular nebst den oben aufgeführten Unterlagen und einer ausgefüllten und unterschriebenen Vollmacht (unter „Formulare“ auf unserer Internetseite) per Telefax an (040) 39 99 05 88 oder per Post an Rechtsanwaltskanzlei Gülşen Kurt, Deichhausweg 2, 21073 Hamburg 2 RECHTSANWÄLTIN GÜLŞEN KURT 3
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