Anmeldung Lizenzlehrgang

Anmeldung
zum Lizenzlehrgang
Nürburgring GP-Kurs · 20. März 2016
Eingangsstempel / Receipt stamp
Bitte im Original senden an: / Please send original form to:
FHR – Fahrergemeinschaft
Historischer Rennsport e.V.
– Geschäftsstelle –
Hugenottenstrasse 100
61381 Friedrichsdorf
Germany
Bitte nicht ausfüllen ! / Do not fill in !
Mitgliedsnr:
geprüft:
Anmeldeschluss ist der
U
Gebühr:
8. März 2016
S
B
O
Bitte gut lesbar und vollständig ausfüllen, da ansonsten keine Bearbeitung erfolgen kann.
Please fill in clearly and completely so that the form can be handled.
Name, Adresse / Name, address
Name, Vorname
Land / Country
Adresse / Address
Telefon / Telephone
Telefax
E-Mail / Email
Hiermit melde ich folgendes Fahrzeug für den Lehrgang
Marke
Typ
Baujahr
Leistung
HTP (Anhang K) / HTP (Appendix K)
Blauer DMSB Wagenpass / National Car Pass
Straßenzulassung (keine Kurzzeitkennzeichen) / Road regristered
Fahrzeugtyp
PKW mit Straßenzulassung
Rennwagen mit gültigem Fahrzeugpass
Bitte ankreuzen
Ich bin Gaststarter
Ich bin Mitglied der Fahrergemeinschaft Historischer Rennsport e.V. (FHR)
Mitgliedsnummer
1
Anmeldung
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Anmeldegebühr
Zuzuüglich zum Lizenzlehrgang muss das Fahrzeug und Fahrer zu der FHR Test- und Einstellfahrt genannt haben.
Gastfahrer
Euro 280,00 Euro
FHR-Mitglied (Mitgliedsnummer auf Seite 1 eintragen!)
Euro
0,00 Euro
Summe / Total Euro
Bitte überweisen Sie die Summe auf folgendes Konto:
Name / Name:
Fahrergemeinschaft Historischer Rennsport e.V.
Bank / Bank:
Frankfurter Sparkasse
Konto / Account:
26 90 93
BLZ / Bank code:
500 502 01
IBAN:
DE07 5005 0201 0000 2690 93
Swift code:
HELADEF1822
Verwendungszweck / Reason of transfer: Lizenzlehrgang + Name
Vertragspartner ist: Team Dose Motorsport, Münchenhellerfeld 12, 65329 Burg Hohenstein, Tel. +49 171 6430337
Anmeldungen ohne Geldeingang auf dem Konto der FHR werden nicht bearbeitet.
Wichtig: Die Nennung zum DMSB Lehrgang setzt eine gleichzeitige Anmeldung zu den FHR Test- und Einstellfahrten am 20. März 2016
auf der Nurburgring GP-Strecke voraus und ersetzt diese nicht! Der Betrag versteht sich also zuzuüglich der Gebuühr für die Test- und
Einstellfahrten der FHR. Weiteres entnehmen Sie bitte der Ausschreibung der FHR.
Teilnahmebedingungen
Ich erkenne die folgenden, gültigen Teilnahmebedingungen und die
Vertragserklärung als verbindlich an; die Einsendung dieses Meldeformulars gilt als verbindliche Anmeldung.
Art der Veranstaltung:
Der DMSB-A-Lizenzlehrgang dient nicht zur Erzielung von Höchstgeschwindigkeiten, sondern dient als Grundlage zum Sportfahren
gemäß DMSB Bestimmungen.
Teilnahmebedingungen:
Fahrzeuge müssen sich in technisch einwandfreien und verkehrssicheren Zustand befinden und mit Abschlepphaken hinten und vorne versehen sein. Eine Verzichtserklärung des Fahrzeugeigentümers ist bei entsprechender Benutzung vorzuzeigen. Bei falscher Verzichtserklärung
des Fahrzeugeigentümers stellt der Teilnehmer den Veranstalter von
jeglichen Ansprüchen des Fahrzeugeigentümers frei. Teilnehmer müssen im Besitz einer gültigen Fahrerlaubnis sein. Den Anweisungen der
Instruktoren ist unbedingt Folge zu leisten, ansonsten kann der
Teilnehmer der Strecke verwiesen werden.
Sonstige Bestimmungen:
Sicherheitsgurtanlegung und Helmpflicht sind obligatorisch. Eventuelle Beifahrer müssen mindestens 16 Jahre alt sein. Der Veranstalter
behält sich vor, erforderliche Änderungen der Ausschreibung vorzunehmen, oder auch die Veranstaltung abzusagen, falls dies durch ausserordentliche Umstände bedingt ist, ohne Schadensersatzansprüche zu
übernehmen. Bei zu geringer Teilnehmerzahl ist der Veranstalter
berechtigt, abzusagen; Nenngelder werden dann erstattet. Ansonsten
findet die Veranstaltung bei jedem Wetter statt, sofern die Witterungsbedingungen dies zulassen.
2
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zum Lizenzlehrgang
Nürburgring GP-Kurs · 20. März 2016
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4. Haftungsverzicht / Waiver of Liability
Der Unterzeichner bestätigt mit seiner Unterschrift, vom Inhalt der
Teilnahmebedingung, einschließlich des Haftungsverzichts, Kenntnis
genommen und ausdrücklich anerkannt zu haben. Er bestätigt, dass
die auf dem vorliegenden Nennformular eingetragenen Angaben
zutreffen und der Fahrer uneingeschränkt den Anforderungen der
Veranstaltung gewachsen ist. Er hat Kenntnis davon genommen, dass
der Veranstalter nicht verpflichtet ist, auf den Randstreifen des
Nürburgrings liegengebliebene oder defekte Fahrzeuge abzuschleppen.
✗
Ort / Signed at
I hereby declare that I have taken due notice of the tems of the
Supplementary Regulations of the race series including the liability
waiver contained therein, and agree to abide to them. I certify that the
particulars given on this Entry Form are correct. I understand that the
organisers will not be obliged to recover cars stranded on the verge of
the track due to an accident or a mechanical defect.
Datum / Date
Unterschrift Fahrer
Verzichtserklärung des Fahrzeugeigentümers und -halters / Waiver of the Right to Claim Damages
Ich bin einverstanden mit der Beteiligung meines Fahrzeuges
I hereby agree to my car
Marke, Typ / Make, type
Chassis-Nr. / Chassis no.
an der o.g Veranstaltung durch folgende Fahrer:
to participate in the above-named event and to be driven by:
Namen der Fahrer / Names of driver
Ich verzichte mit Abgabe der Anmeldung für alle in Zusammenhang
mit der Veranstaltung erlittenen Unfälle oder Schäden auf jedes Recht
des Vorgehens oder Rückgriff gegen:
• die FIA, den DMSB, die Mitgliedsorganisationen des DMSB, die
Deutsche Motor Sport Wirtschaftsdienst GmbH, deren Präsidenten,
Organe, Geschäftsführer, Generalsekretäre und hauptamtliche
Mitarbeiter,
• die Historic Race Events UG (haftungsbeschränkt), dessen Beauftragte, der FHR e.V., dessen Vorstandsmitglieder, die ADAC-Gaue, den
Veranstalter, dessen Beauftragte, Sportwarte, Helfer und die
Nürburgring GmbH als Rennstreckeneigner, Team Dose Motorsport,
• die Teilnehmer (Bewerber, Fahrer, Mitfahrer) deren Helfer sowie
gegen die eigenen Helfer,
• Behörden, Renndienste und irgendwelche andere Personen, die mit
der Organisation der Veranstaltung in Verbindung stehen,
außer in Fällen von Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit.
Diese Vereinbarung wird mit Abgabe der Anmeldung an den Veranstalter
aller Beteiligten gegenüber wirksam.
Name des Fahrzeugeigentümer, Halters / Name of car owner
I explicitly declare to renounce any right to proceed or have recourse
against:
• the FIA, DMSB, Deutsche Motor Sport Wirtschaftdienst GmbH, its presidents, members and staff
• the clubs parent to DMBS
• the Historic Race Events UG (haftungsbeschränkt) and their agents,
the FHR e.V. and their board members, the ADAC-Gaue, the
Promoters, Organizers and their agents, officials and assistants and
the track owner, Team Dose Motorsport,
• the participants and their assistants, my own assistants,
• the public authorities, service teams provided by the industry, and
any other person involved in the organisation of the event,
• for any kind of damage or accident suffered in connection with the
event,
except in cases of wrongful intent or gross negligence.
This waiver shall become effective vis-a`-vis all persons concerned upon
submission of the entry application form to the Organizers.
Ort, Datum / Place and date
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Unterschrift des Eigners / Owner’s signature
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