Förderverein Generation-hilft Seniorenzentrum Breberen ist sozial – Wir fördern Kinder e.V. Förderverein Seniorenzentrum Breberen ist sozial Wir fördern Kinder e.V. Hauptstr. 15 52538 Gangelt Förderantrag für ................................. Name .................................. Straße Wird vom FV SZB ausgefüllt: Eingang/Datum:.................... Lfd. Nr.: ........./20..... ......................... ....... .......................... Vorname Geburtsdatum ................................. ..................................... Wohnort Schule Ich / wir bitten(n) um Prüfung, ob der Förderverein SZ Breberen folgende, individuelle Maßnahme der Bildung und Teilnahme am gesellschaftlichen Leben fördern kann: .......................................................................................................................................... Kurzbeschreibung - Art der Maßnahme / Unterstützungsbedarf Für welchen Zeitraum wird die künftige Maßnahme beantragt ? ........................... Monat(e) Anzahl (Für einen zurückliegenden Zeitraum kann keine Maßnahme gewährt werden !) Geschätzte Kosten in EURO ............................... Kurze Schilderung der Problemsituation. Warum ist keine selbständige/eigenständige Lösung möglich ? ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ Sitz: Hauptstr. 15, 52538 Gangelt Bankverbindung: Raiffeisenbank e. G. Heinsberg , BIC: GENODED1HRB, IBAN: DE65 3706 9412 2903 1130 17 Steuernr.: 210 / 5795 / 0969 1. Vorsitzender: Willi Stotzem www.generation-hilft.de Stand: 11/2014 Förderverein Generation-hilft Seniorenzentrum Breberen ist sozial – Wir fördern Kinder e.V. Ich / wir bestätige(n) gegenüber dem Förderverein SZ Breberen ausdrücklich, dass ich / wir die beantragte Fördermaßnahme nicht aus eigenem Einkommen, wie z.B. Gehalt/Lohn, Rente, Mieteinnahmen, Kapitalerträge, Arbeitslosengeld, Krankengeld, Mutterschaftsgeld, finanzieren kann/können. von keiner anderen privaten oder öffentlichen Institution teilweise oder vollständig übernommen wird bzw. übernommen werden kann, insbesondere nach den Bestimmungen des Sozialgesetzbuches (SGB) XII (früher Bundessozialhilfegesetz). Mir / uns ist bekannt, dass ich / wir keinen Rechtsanspruch auf die beantragte Förderung erheben kann/können. Die Entscheidung über die Fördermaßnahme trifft eine Jury des Fördervereins SZ Breberen. Der Förderverein SZ Breberen behandelt meine / unsere personenbezogenen Daten sowie meine / unsere dargestellte Problemsituation nach den Bestimmungen des Datenschutzgesetzes. Eine evtl. (teilweise) Weitergabe der Daten darf nur mit meiner / unserer ausdrücklichen, schriftlichen Genehmigung erfolgen. ................................... Ort ................................. Datum ................................................................... Unterschrift des Erziehungsberechtigten ............................................... Straße ................................................................... Unterschrift des Erziehungsberechtigten ..................................................... Wohnort ..................................................................................................................... Bankverbindung ................. Telefon ................... FAX ...................... Handy ....................... E-Mail .................................... Erreichbarkeit/Uhrzeit Hinweis: Nur der vollständig ausgefüllte und unterschriebene Antrag kann vom Förderverein weiter bearbeitet werden. Die Mitteilung über die Entscheidung der Fördermaßnahme erfolgt durch den Förderverein ausschließlich in schriftlicher Form. Sitz: Hauptstr. 15, 52538 Gangelt Bankverbindung: Raiffeisenbank e. G. Heinsberg , BIC: GENODED1HRB, IBAN: DE65 3706 9412 2903 1130 17 Steuernr.: 210 / 5795 / 0969 1. Vorsitzender: Willi Stotzem www.generation-hilft.de Stand: 11/2014
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