Aufnahmeantrag Freunde werben

AUFNAHMEANTRAG
Mitglied der BKK WIRTSCHAFT & FINANZEN (BKK WF) werden.
Ich möchte zum
PERSÖNLICHE ANGABEN
Name
Titel Geburtsname
Vorname
Geschlecht
Straße/Hausnummer
Geburtsdatum/Geburtsort
Adresszusatz
Staatsangehörigkeit
PLZ/Ort
Familienstand
Krankenversicherungsnummer
Telefonnummer (tagsüber) *
Renten-/Sozialversicherungsnummer
Handynummer *
Steuer-Identifikationsnummer
E-Mail-Adresse *
o männlich o weiblich
Mit der Verwendung meiner Steuernummer im Rahmen der gesetzlichen Aufgaben bin ich einverstanden o ja o nein
ANGABEN ZUM PERSONENKREIS UND ZUR VORVERSICHERUNG
Ich bin bis zum Kassenwechsel
o Pflichtmitglied
o im Rahmen einer Familienversicherung
o nicht gesetzlich versichert
o freiwilliges Mitglied o im Rahmen einer Auslandsversicherung
o privat krankenversichert als:
o Beschäftigte(r)
o Selbstständige(r)
o Beamte(r)
o sonstiges
(Name der Krankenkasse)
versichert bei _________________________________________ versichert
von ____________________________ bis ____________________________
Ich bin ab Kassenwechsel
o Beschäftigte(r)
o Auszubildende(r)
o FSJ/FÖJ o Leistungsbezieher(in) des Agentur für Arbeit
o Selbstständige(r)
o Student(in)
o Werkstudent(in)
o Künstler(in) KSK
o Beamte(r)
o Rentner(in)
o erstmalige Beschäftigungsaufnahme in Deutschland
Ich beziehe Arbeitslosengeld I/Arbeitslosengeld II
o nein o ja (Bescheid liegt bei)
Ich beziehe eine Rente
o nein o ja (Rentenbescheid liegt bei)
Ich beziehe Versorgungsbezüge
o nein o ja (Rentenbescheid liegt bei)
Ich möchte Angehörige familienversichern
o ja o nein
Ich habe Angehörige, die sich für eine eigene Mitgliedschaft bei der BKK WF interessieren* o ja o nein
ANGABEN ZUM ARBEITGEBER AB KASSENWECHSEL
Firma
Beschäftigungsbeginn
Straße/Hausnummer
Telefonnummer
PLZ/Ort
Faxnummer
Betriebsnummer
Ansprechpartner
Ich bin mit dem Arbeitgeber verwandt o ja, ________________________________ o nein
UNTERSCHRIFT
Ort/Datum
û
Unterschrift
Die mit einem * gekennzeichneten Angaben sind freiwillig. Mit der Angabe erkläre ich mich einverstanden, dass die BKK WIRTSCHAFT & FINANZEN auch telefonisch bzw. elektronisch mit mir in Kontakt tritt. Die Einwilligung kann jederzeit widerrufen werden.
Die Angaben sind zur rechtmäßigen Erfüllung der Aufgaben der Krankenkasse erforderlich; sie werden aufgrund der Vorschriften des Sozialgesetzbuches erhoben und auf Datenträgern gespeichert. Fehlende, falsche oder unvollständige Angaben können zu
nachteiligen Folgen führen. Ihre Angaben werden vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutz. Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie die Richtigkeit Ihrer Angaben und verpflichten sich, Veränderungen Ihrer persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse
umgehend der BKK WIRTSCHAFT & FINANZEN mitzuteilen. Hinweis: Grundsätzlich beginnt mit der BKK-Krankenversicherung auch der Versicherungsschutz in der BKK-Pflegeversicherung.
Als geöffnete BKK sind wir bundesweit* wählbar. *Ausnahmen: Schleswig-Holstein, Mecklenburg-Vorpommern, Thüringen und Sachsen-Anhalt.
Vielfältige Leistungen & finanzielle Vorteile
MEHR ALS DER
ÜBLICHE STANDARD?
Die BKK WIRTSCHAFT & FINANZEN leistet mehr als den üblichen Standard.
Neben wichtigen Basics für den Fall der Fälle bieten wir Ihnen zusätzliche
Vorsorgeleistungen und finanzielle Vorteile rund um Ihre Gesundheit. Diese
werden vom Gesetzgeber nicht gefordert. Für uns sind sie aber ebenso
selbstverständlich wie persönliche Ansprechpartner.
Empfehlen Sie uns weiter. Als Dank für Ihr Vertrauen erhalten Sie für jedes von Ihnen geworbene neue Mitglied eine Prämie von 20 Euro.
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IN HÖHE VON 20 EURO AUF:
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Vorname
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Fa
r
und pe
-285
05661 7374

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