Anzeige/Genehmigungsantrag nach Röntgenverordnung (RöV)

Name, Anschrift, Tel. (Stempel)
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Anzeige/Genehmigungsantrag nach
Röntgenverordnung (RöV)
Anzeige des Betriebs einer Röntgeneinrichtung:
mit CE-Kennzeichnung nach Medizinproduktegesetz (MPG)
E-Mail:
mit Bauartzulassung (BAZ)
mit BAZ als Vollschutzgerät (technische Zwecke)
mit BAZ als Hochschutzgerät (technische Zwecke)
mit BAZ als Schulröntgeneinrichtung
Landesamt für Verbraucherschutz Sachsen-Anhalt
Fachbereich 5 - Arbeitsschutz
Antrag auf Genehmigung des Betriebes einer/eines:
Röntgeneinrichtung ohne BAZ/CE-Kennzeichnung nach MPG
Röntgeneinrichtung zur technischen Grobstrukturanalyse
Röntgeneinrichtung zur Behandlung (Therapie) von Menschen
Röntgeneinrichtung außerhalb eines Röntgenraumes
Störstrahlers (Spannung > 30kV)
! Teleradiologie - gesondertes Antragsformular
Dezernat 53 - Gewerbeaufsicht West
Dezernat 54 - Gewerbeaufsicht Ost
Dezernat 55 - Gewerbeaufsicht Mitte
Dezernat 56 - Gewerbeaufsicht Nord
Dezernat 57 - Gewerbeaufsicht Süd
1.
1.1
Antrags-/Anzeigegrund
Neueinrichtung
1.2
Wesentliche Änderung (z. B. Umbau der Röntgeneinrichtung, neue Komponenten, ...)
Art der Änderung:
1.3
Austausch einer Röntgeneinrichung
Stilllegung
Bezeichnung des Altgerätes:
Letzte Sachverständigen-Prüfbericht Nr.:
1.4
Wechsel des Betriebsortes
Bisheriger Betriebsort (Anschrift):
Neuer Betriebsort (Anschrift), falls
abweichend vom Sitz des Antragstellers:
Wechsel des Betreibers
1.5
Bisheriger Betreiber (Name, Anschrift):
1.6
Personelle Änderung einer Personenvereinigung
Art der Änderung:
2.
2.1
Gerätedaten
Bezeichnung:
Hersteller:
Typ:
Baujahr
Verwendungszweck:
Bauartzulassungs-Nr./CE-Kennzeichnung und Nr. der benannten Stelle:
Strahler-Nr.:
Standort (genaue Angaben z. B. Raum, Station):
2.2
3.
3.1
Sachverständigen-Prüfbericht und Bescheinigung liegen
bei der Behörde vor (Wenn kein Prüfbericht vorliegt oder
nicht bekannt ist, ob er vorliegt, bitte nach Punkt 7.2
Spalte 1 verfahren).
Strahlenschutzverantwortlicher
Nr. SV-Prüfbericht:
Datum SV-Prüfung:
(bei juristischen Personen gesetzl. Vertreter, bei Personenvereinigungen ohne Vertreter Angaben für alle beteiligten
Personen) >ggf. Beiblatt verwenden<
Name, Vorname (ggf.
zusätzlich Geburtsname):
Geburtsort:
Geb.-Datum:
Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort),
wenn abweichend von Betriebsanschrift:
3.2
Weitere Strahlenschutzverantwortliche siehe Beiblatt
Landesamt für Verbraucherschutz Sachsen-Anhalt
Freiimfelder Straße 68, 06112 Halle (Saale)
Formular: Anzeige/Genehmigungsantrag nach RöV (Stand: 13.01.2016)
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4.
4.1
Strahlenschutzbeauftragte (soweit erforderlich)
Ausbildung:
Name, Vorname (ggf.
zusätzlich Geburtsname):
Geb.-Datum:
Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort),
wenn abweichend von Betriebsanschrift:
Ausbildung:
Name, Vorname (ggf.
zusätzlich Geburtsname):
Geb.-Datum:
Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort),
wenn abweichend von Betriebsanschrift:
4.2
5.
5.1
5.2
Weitere Strahlenschutzbeauftragte - SSB - (Vertreter) siehe Beiblatt
Bestellungen der SSB als Anlage
Sonstige beim Betrieb der Röntgeneinrichtung tätige Personen (innerbetrieblich)
Name, Vorname (ggf.
zusätzlich Geburtsname):
Ausbildung/Stellung im Betrieb:
Geb.-Datum:
Name, Vorname (ggf.
zusätzlich Geburtsname):
Ausbildung/Stellung im Betrieb:
Geb.-Datum:
Weitere Personen siehe Beiblatt
6.
6.1
Vertraglich gebundene Anwender einer Röntgeneinrichtung (z. B. Belegärzte, Ärzte innerhalb einer Apparategemeinschaft)
Ausbildung:
Name, Vorname (ggf.
zusätzlich Geburtsname):
Geb.-Datum:
Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort):
6.2
7.
7.1
Weitere vertraglich gebundene Anwender siehe Beiblatt
Bestellungen der SSB als Anlage
Anlagen
Nachweis über die erforderliche Fachkunde im Strahlenschutz (und ggf.
deren Aktualisierung)
Nachweis über notwendige Kenntnisse im Strahlenschutz (und ggf.
deren Aktualisierung)
liegt bei
liegt bei
liegt dem Amt bereits vor
liegt dem Amt bereits vor
Approbationsurkunde (bei allen Ärzten)
7.2
Die Bestätigung für die in Auftrag gegebene SachverständigenPrüfung liegt bei
Bauartzulassungsschein mit Stückprüfungsbestätigung des
Herstellers
SV-Prüfung am:
7.3
durch Sachverständigen:
liegt bei
HINWEIS: Prüfberichte werden durch Sachverständige häufig (nicht
immer!) in Kopie auch an die zuständ. Behörde gesendet. Wenn dies nicht
erfolgt, ist dies die Aufgabe des Strahlenschutzverantwortlichen.
CE-Kennzeichnung nach dem Medizinproduktegesetz
auf der Röntgeneinrichtung vorhanden
Sonstige Nachweise über
Grundrissskizze des Aufstellungsraumes und der angrenzenden
Räume (M = 1:100)*
*) entfällt bei ortsveränderlichen
Anmeldung bei der ärztlichen/zahnärztlichen Stelle (nur bei
medizinischen/zahmedizinischen Röntgeneinrichtungen
Röntgeneinrichtungen und bei
Dentalgeräten
liegt bei
Beteiligung eines Medizin-Physik-Experten (Therapie)
siehe Sachverständigen-Prüfbericht
Ort, Datum
Unterschrift/-en Strahlenschutzverantwortliche(r)/-bevollmächtigte(r)
Erläuterungen zu den grundsätzlichen Erfordernissen beim Betrieb einer Röntgeneinrichtung bzw. eines Störstrahlers:
Geräteart:
Erforderliche Unterlagen:
ohne
Bauartzulassung
mit
Bauartzulassung
mit
CEKennzeichnung
Störstrahler
Technische Röntgeneinrichtung
Medizinische Röntgeneinrichtung
ohne
Teleradiologie Bauartzulassung
(U>30 KV)
mit Bauartzulassung
allgem.
Hochschutzgerät
Grobstrukturgerät
VollSchul- (außer Hoch- u. Vollschutzschutz- röntgen- gerät oder Schulröntgeneinrichtung)
gerät
gerät
ohne
Bauartzulassung
Genehmigungsantrag
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Anzeige
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Abdruck der Anmeldung bei der Ärztlichen Stelle
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Nachweis Fachkunde im Strahlenschutz
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Bescheinigung mit Prüfbericht des Sachverständigen
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Nachweis Kenntnisse im Strahlenschutz
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x = erforderlich - = nicht erforderlich x* = erforderlich (schriftl. Bestätigung, Nachweis des Strahlenschutzverantwortlichen/-beauftragten über Einweisung, Erfahrungen im Anwendungsgebiet)
Landesamt für Verbraucherschutz Sachsen-Anhalt
Freiimfelder Straße 68, 06112 Halle (Saale)
Formular: Anzeige/Genehmigungsantrag nach RöV (Stand: 13.01.2016)
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