Dampfbad Basel St. Johann Montag (Frauentag) 11.30 – 22.00 Vogesenplatz 1, 4056 Basel Dienstag – Freitag 11.30 – 22.00 Telefon: 061 322 15 05 Samstag 10.00 – 22.00 www.dampfbadbasel.ch Sonntag 10.00 – 20.00 Gästefragebogen Name: Vorname: Geb.-Datum: Adresse: Telefon/Natel: E-Mail: Wir bitten Sie diesen Fragebogen möglichst exakt zu beantworten. Wir wahren die Schweigepflicht und werden Ihre Angaben streng vertraulich behandeln. In Ihrem eigenen Interesse möchten wir Sie bitten, uns gesundheitliche Veränderungen mitzuteilen, damit der Therapeut mögliche Auswirkungen auf die Therapie berücksichtigen kann. Bitte ankreuzen JA NEIN _ Waren Sie in den letzten 12 Monaten in orthopädischer Behandlung?             _ Erkrankungen des Verdauungapparates (Verstopfung, chron. Durchfall u.a.) _ Erkrankungen des Urogenitaltraktes (Niere, Blase, Prostata u.a.)     _ Erkrankungen des Bewegungsapparates (Wirbelsäule, Bandscheibe, Leiste/Becken, Knochen, Muskeln, Bänder) _ Rheumatische Erkrankungen _ Künstliches Hüftgelenk oder andere Implantate       _ Hepatitis oder andere schwere Infektionskrankheiten (Tuberkulose, Aids u.a.) _ Haben Sie einen HIV-Test machen lassen? _ Wann und mit welchem Ergebnis:  Positiv   Warum _ Hatten Sie in den letzten 5 Jahren Operationen? Welche _ Nehmen Sie Medikamente? Welche _ Haben Sie gegenwärtige Beschwerden oder hatten Sie in der Vergangenheit: _ Herz-Kreislaufstörungen (Bypass, Herzschrittmacher u.a.) _ Blutkrankheiten / zu hoher Blutdruck _ Erkrankungen der Atemorgane (Asthma, Heuschnupfen u.a.)  Negativ Für weibliche Dampf°Bad – Gäste: _ Sind Sie aktuell schwanger?  Welche Woche: Voraussichtlicher Geburtstermin: Wieviele Geburten hatten Sie: Jahresangabe/n: WICHTIG: Ich versichere, dass ich die Fragen exakt und wahrheitsgemäss beantwortet habe und verpflichte mich, das Dampfbad Basel bei Änderungen meines Gesundheitszustandes zu informieren. Die Therapeutin oder der Therapeut ist berechtigt, bei gesundheitlichen Unklarheiten die Behandlung jederzeit abzubrechen und erst nach Rücksprache mit einer Fachperson (Hausarzt) fortzusetzen. Ort, Datum Unterschrift: 