Dokumentenvorlage zum Teilnahmewettbewerb Lieferung von

Dokumentenvorlage zum Teilnahmewettbewerb
Lieferung von Chemikalien im Versorgungsgebiet der
KWL – Rahmenvereinbarung 2016 - 2020
Die nachfolgenden Dokumente stellen eine Hilfe zur Vereinfachung der
Bewerbungsunterlagen dar.
Eine Zusicherung, dass der Teilnahmeantrag bei Nutzung dieser Hilfe gewertet wird,
kann nicht gegeben werden. Die Nutzung der Dokumente erfolgt vollständig auf eigene
Gefahr, die Verantwortung für die Erstellung korrekter Teilnahmeanträge liegt
ausschließlich bei den Bewerbern.
Die genauen Anforderungen ergeben sich aus dem Bekanntmachungstext des
Supplements zum Amtsblatt der Europäischen Union.
Formblätter:
− „Eigenerklärung III.2.1 Punkt 2 und 6“
− „Eigenerklärung III.2.2 Punkt 2“
− „Eigenerklärung III.2.2 Punkt 3“
Wir wünschen allen Beteiligten am Vergabeverfahren viel Erfolg!
Dokumentenvorlage zum Teilnahmewettbewerb
Lieferung von Chemikalien im Versorgungsgebiet der
KWL – Rahmenvereinbarung 2016 - 2020
Wir bitten Sie, die Teilnahmeanträge gemäß folgender inhaltlicher Struktur zu gliedern:
1. Anschreiben des Bewerbers
2. Eigenerklärung III.2.1 Punkt 2 und 6
3. Eigenerklärung III.2.2 Punkt 2
4. Eigenerklärung III.2.2 Punkt 3 (Referenzen)
5. Nachweis gemäß III.2.1 Punkt 1 (Eintragung Berufsregister nicht älter als 3 Monate)
6. Nachweis gemäß III 2.1 Punkt 3 (Unbedenklichkeit Finanzamt)
7. Nachweis gemäß III 2.1 Punkt 4 (Unbedenklichkeit Berufsgenossenschaft)
8. Nachweis gemäß III 2.1 Punkt 5 (Unbedenklichkeit Sozialversicherung)
9. Nachweis gemäß III.2.2 Punkt 1 (aktuell gültiger Haftpflichtversicherungsnachweis)
10. Nachweise gemäß III.2.3 Punkt 1 bis 5
11. ggf. weitere Informationsunterlagen des Bewerbers
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Formblatt „Eigenerklärung III.2.1 Punkt 2 und 6“
Vorhaben
Vergabe - Nr.
Lieferung von Chemikalien
15-005-004
Name des
Bewerbers:
Persönlicher Name des Unterzeichnenden:
Funktion im Unternehmen:
Eidesstattliche Erklärung
Auf Grundlage des Bekanntmachungstextes III.2.1 Punkt 2 und 6 erkläre ich hiermit, in meiner
oben genannten Funktion an Eides statt, dass
1. über das Vermögen unseres Unternehmens kein Insolvenzverfahren oder ein
vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren beantragt oder eröffnet wurden oder der
Antrag mangels Masse abgelehnt wurde oder ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt
wurde;
2. sich unser Betrieb nicht in Liquidation befindet;
3. keine unzutreffenden Erklärungen in Bezug auf unsere Fachkunde, Leistungsfähigkeit,
Gesetzestreue und Zuverlässigkeit im Vergabeverfahren vorliegen;
4. keine nachweislich begangene schwere Verfehlung unseres Unternehmens vorliegt, die
die Zuverlässigkeit in Frage stellt;
5. in Verhandlungen, Vertrag und während der Abwicklung die deutschen Sprache in Wort
und Schrift verwendet wird.
....................................... , ...............................
Ort
Datum
.................................................................................
Unterschrift
Hinweis:
Dem Teilnahmeantrag sind gemäß III.2.1 Punkt 1 und 3 bis 5 Kopien eines aktuellen Auszuges aus dem Berufsregister
(Handwerksrolle, Handelsregister oder Mitgliedsverzeichnis der IHK oder gleichwertig) sowie aktueller
Unbedenklichkeitsbescheinigungen der Finanzämter, Berufsgenossenschaften und Sozialversicherungen beizufügen.
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Formblatt „Eigenerklärung III.2.2 Punkt 2“
Vorhaben
Vergabe - Nr.
Lieferung von Chemikalien
15-005-004
Name des
Bewerbers
Persönlicher Name des Unterzeichnenden:
Funktion im Unternehmen:
Auf Grundlage des Bekanntmachungstextes III.2.2 Punkt 2 werden folgende Angaben gemacht:
Gesamtumsatz der letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahre:
Jahr
Gesamtumsatz [EUR netto]
2012
2013
2014
Umsatz der letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahre der auf Leistungen entfällt, die mit
den ausgeschriebenen Leistungen vergleichbar sind:
Jahr
Umsatz mit vergleichbaren
Leistungen [EUR netto]
Umsatzanteil
eigener Leistung [%]
2012
2013
2014
....................................... , ...............................
Ort
Datum
.................................................................................
Unterschrift
Hinweis:
Dem Teilnahmeantrag ist gemäß III.2.2 Pkt. 1 eine Kopie eines aktuell gültigen Nachweises einer bestehenden
Haftpflichtversicherung mit Ausweis der Deckungssummen für Personen- und Sachschäden beizufügen.
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Formblatt „Eigenerklärung III.2.2 Punkt 3“
Vorhaben
Vergabe - Nr.
Lieferung von Chemikalien
15-005-004
Angaben zu Referenzen
Angaben zu Referenzobjekten aus den Jahren 2012 bis 2014, bei denen in Art und Umfang vergleichbare
Leistungen durchgeführt wurden, mit folgenden Angaben für jedes Referenzobjekt:
Referenzen für das Jahr 2012
Name und Adresse des Auftraggebers
Ansprechpartner beim Auftraggeber mit
Telefonnummer und E-Mail-Adresse
Bezeichnung der Referenzleistung
Leistungszeitraum
Name und Adresse des Auftraggebers
Ansprechpartner beim Auftraggeber mit
Telefonnummer und E-Mail-Adresse
Bezeichnung der Referenzleistung
Leistungszeitraum
Name und Adresse des Auftraggebers
Ansprechpartner beim Auftraggeber mit
Telefonnummer und E-Mail-Adresse
Bezeichnung der Referenzleistung
Leistungszeitraum
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Formblatt „Eigenerklärung III.2.2 Punkt 3“
Vorhaben
Vergabe - Nr.
Lieferung von Chemikalien
15-005-004
Angaben zu Referenzen
Angaben zu Referenzobjekten aus den Jahren 2012 bis 2014, bei denen in Art und Umfang vergleichbare
Leistungen durchgeführt wurden, mit folgenden Angaben für jedes Referenzobjekt:
Referenzen für das Jahr 2013
Name und Adresse des Auftraggebers
Ansprechpartner beim Auftraggeber mit
Telefonnummer und E-Mail-Adresse
Bezeichnung der Referenzleistung
Leistungszeitraum
Name und Adresse des Auftraggebers
Ansprechpartner beim Auftraggeber mit
Telefonnummer und E-Mail-Adresse
Bezeichnung der Referenzleistung
Leistungszeitraum
Name und Adresse des Auftraggebers
Ansprechpartner beim Auftraggeber mit
Telefonnummer und E-Mail-Adresse
Bezeichnung der Referenzleistung
Leistungszeitraum
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Formblatt „Eigenerklärung III.2.2 Punkt 3“
Vorhaben
Vergabe - Nr.
Lieferung von Chemikalien
15-005-004
Angaben zu Referenzen
Angaben zu Referenzobjekten aus den Jahren 2012 bis 2014, bei denen in Art und Umfang vergleichbare
Leistungen durchgeführt wurden, mit folgenden Angaben für jedes Referenzobjekt:
Referenzen für das Jahr 2014
Name und Adresse des Auftraggebers
Ansprechpartner beim Auftraggeber mit
Telefonnummer und E-Mail-Adresse
Bezeichnung der Referenzleistung
Leistungszeitraum
Name und Adresse des Auftraggebers
Ansprechpartner beim Auftraggeber mit
Telefonnummer und E-Mail-Adresse
Bezeichnung der Referenzleistung
Leistungszeitraum
Name und Adresse des Auftraggebers
Ansprechpartner beim Auftraggeber mit
Telefonnummer und E-Mail-Adresse
Bezeichnung der Referenzleistung
Leistungszeitraum

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