Antrag für den Einbau eines Lichtvorhangs

Suva
Fluhmattstr. 1
Postfach 4358
6002 Luzern
Abteilung Arbeitssicherheit
Bereich Gewerbe und Industrie
Telefon 041 419 51 11
Telefax 041 419 58 28
Postkonto 60-700-6
www.suva.ch
Kunden-Nr.: ____________
Antrag
für eine Ausnahmebewilligung nach Art. 69 VUV für den Einbau eines SicherheitsLichtvorhangs anstelle einer Kabinenabschlusstüre
Adresse des Betriebs
Kontaktperson
Name, Vorname:
Funktion:
Telefon:
E-Mail:
Daten zum bestehenden Aufzug
Standort im Betrieb:
_________________________________________________________
Hersteller:
_________________________________________________________
Baujahr:
_________
Serien/Anlagen-Nr.
_________________________________________________________
Tragfähigkeit:
_________ kg / _________ Personen
Nenngeschwindigkeit:
_________ m/s
(z.B. Produktionsgebäude, Lagerhalle, Bürogebäude)
Förderhöhe:
_________ m
Kabinennutzmasse:
_________ m x _________ m x _________ m (Breite x Tiefe x Höhe)
Antrieb:
 elektrisch
Anzahl Haltestellen:
_________
 hydraulisch
Anzahl Zugänge:
_________
Nutzungshäufigkeit:
_________ Fahrten pro _________
Für was wird der Aufzug hauptsächlich genutzt?
(z.B. Transport von Halbfabrikaten, Fertigprodukten von Etage x auf Etage y)
Einbau Kabinenabschlusstüre(n)
Ist der Einbau einer Türe/von Türen ohne Anpassungen im Schacht möglich?
 Ja
 Nein
Wenn nein: Bitte Begründung angeben (z.B. Kein Platz für Kabinentüren vorhanden, Sicherheitsabstände in Schachtkopf/Schachtgrube können nicht eingehalten werden usw.).
AS 1832.d – 09.2015
Suva
Fluhmattstr. 1
Postfach 4358
6002 Luzern
Abteilung Arbeitssicherheit
Bereich Gewerbe und Industrie
Telefon 041 419 51 11
Telefax 041 419 58 28
Postkonto 60-700-6
www.suva.ch
Tragfähigkeit des Aufzugs und Kabinennutzmasse nach Einbau vertikaler Kabinenabschlusstüre(n)
Tragfähigkeit:
_________ kg
Kabinennutzmasse:
_________ m x _________ m x _________ m (Breite x Tiefe x Höhe)
Kabineneingangsmasse:
_________ m x _________ m (Breite x Höhe)
Tragfähigkeit des Aufzugs und Kabinennutzmasse nach Einbau horizontaler Kabinenabschlusstüre(n)
Tragfähigkeit:
_________ kg
Kabinennutzmasse:
_________ m x _________ m x _________ m (Breite x Tiefe x Höhe)
Kabineneingangsmasse:
_________ m x _________ m (Breite x Höhe)
Tragfähigkeit des Aufzugs und Kabinennutzmasse nach Einbau Lichtvorhang/Lichtvorhänge
Tragfähigkeit:
_________ kg
Kabinennutzmasse:
_________ m x _________ m x _________ m (Breite x Tiefe x Höhe)
Kabineneingangsmasse:
_________ m x _________ m (Breite x Höhe)
Was ist nach Einbau der Kabinenabschlusstüre/n nicht mehr möglich?
Aufgrund der verringerten  Kabinentiefe  Tragfähigkeit können folgende Güter nicht mehr mit dem Aufzug
transportiert werden:
Bemerkung: Nicht mehr transportierbar heisst, dass auch keine alternativen Transportwege für diese Güter zur Verfügung stehen (z.B. weiterer Aufzug, Transportrampe).
Aufgrund der verringerten  Kabinentiefe  Tragfähigkeit erhöht sich die Nutzungshäufigkeit des Aufzugs um
_________ Fahrten pro
_________ oder um
_________ %.
Anhörung der Mitarbeitenden
Wurden die betroffenen Mitarbeitenden oder deren Vertretung im Betrieb über
 Ja
 Nein
den Einbau des Lichtvorhangs/der Lichtvorhänge informiert und angehört?
Name, Vorname
Geburtsdatum
Unterschrift
Wir bestätigen, dass die Angaben im vorliegenden Antrag der Wahrheit entsprechen.
Ort, Datum
AS 1832.d – 09.2015
Funktion
Vorname, Name
Firmenstempel
Rechtsverbindliche Unterschrift

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