Gesundheitsfragebogen Vorname Name Strasse PLZ/Wohnort Beruf Geburtsdatum Grösse Gewicht Fragen zu gesundheitlichen Risikofaktoren. Bitte zutreffende Antwort ankreuzen 1. Leiden Sie an einer Herzkrankheit? Ja Nein 2. Empfinden Sie Schmerzen, Beklemmung oder Druck in ihrer Brust, wenn Sie sich anstrengen? Ja Nein 3. Verspüren Sie Schwindelgefühle oder Schwäche Ja Nein 4. Haben Sie Rückenschmerzen Ja Nein 5. Schmerzen Ihnen die Gelenke, sind diese angeschwollen oder entzündet? Ja Nein 6. 6. Leiden Sie an Allergien? Ja Nein 7. Leiden Sie an Risikofaktoren wie: Bluthochdruck - Zuckerkrankheit - hohe Blutfette (Cholesterin)? Ja Nein 8. Hatten Sie in den letzten drei Monate eine Operation? Ja Nein 9. Haben Sie physiotherapeutische Behandlungen? Ja Nein 10. Ist Ihnen eine ärztlich diagnostizierte Schwäche oder Schädigung an Ihrem Bewegungsapparat bekannt? Z.B. Osteoporose/ Rückenverletzung Ja Nein 11. Nehmen Sie zu Zeit Medikamente ein? Ja Nein Bemerkungen: Datum: Unterschrift: Bitte bringen Sie diesen Fragebogen wahrheitsgetreu ausgefüllt ins Studio mit. Wir behandeln ihre Daten vertraulich!
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