DIAGNOSTIK UND THERAPIE DES SCHWEREN ASTHMA BRONCHIALE IN DEN NEUEN GINA-EMPFEHLUNGEN Prof. Dr. Marco Idzko, Klinik für Pneumologie, Freiburg VNR: 2760909005496090018 Gültigkeitsdauer: 19.01.2015 – 19.01.2016 EINLEITUNG Basis von ätiologischen, physiologischen oder pathophysiologischen Merkmalen unterschieden werden können. Das Asthma ist eine chronisch entzündliche Erkrankung der Atem- Vorliegen einer bronchialen Hyperreagibilität (BHR) ist für wege. Es wird geschätzt, dass weltweit etwa 300 Millionen die Diagnosestellung laut den neuen GINA-Empfehlungen Menschen betroffen sind, womit Asthma zu einer der häu- nicht mehr unbedingt notwendig. Diese Entscheidung wird figsten chronischen Erkrankungen zählt [1]. In Deutschland allerdings kontrovers diskutiert und steht im Gegensatz zu den beträgt die Lebenszeitprävalenz bei Erwachsenen laut einer deutschen Leitlinien [5]. Studie aus 2013 8,6 % [2]. Je nach Schweregrad der Erkrankung und der Kontrolle der Symptome durch eine angemessene Traditionell wird Asthma ätiologisch in allergisches und nicht- Therapie kann sich die Erkrankung stark auf die Lebensqualität allergisches Asthma unterteilt. Während sich beim allergischen der Betroffenen auswirken. Insbesondere schweres Asthma, Asthma eine Sensibilisierung gegen ein oder mehrere Allergene von dem ca. 5 – 10 % der Asthma-Patienten betroffen sind, ist und damit verbunden eine erhöhte IgE-Antikörper-Produktion eine starke Belastung für die Patienten [3]. Eine Heilung des nachweisen lässt, besteht beim nicht-allergischen Asthma Asthmas ist nicht möglich, die Erkrankung kann jedoch bei kein Zusammenhang zwischen der Erkrankung und exogenen der Mehrheit der Patienten wirksam kontrolliert werden. Für Allergenen. Stattdessen wird diese nicht-allergische Asthma- die Asthmatherapie stehen verschiedene Behandlungsansätze form oft durch Atemwegsinfektionen oder Umweltnoxen zur Verfügung, die zu einer Reduzierung der Krankheitslast getriggert. Nicht immer lassen sich diese beiden Typen vonein- beitragen können. In den 2014 neu überarbeiteten Therapie- ander abgrenzen und es können auch Mischformen auftreten. empfehlungen der Global Initiative for Asthma (GINA) werden Insbesondere kann bei einem initial allergischem Asthma im verschiedene Therapiemöglichkeiten je nach Grad der Asthma Verlauf die intrinsische Komponente klinisch in den Vorder- kontrolle empfohlen. grund treten [5, 6]. Neben einer Unterscheidung nach klinischen Merkmalen, können verschiedene Asthma-Phänotypen Diese Fortbildung gibt Ihnen einen Überblick über das klinische auch anhand von inflammatorischen Biomarkern kategorisiert Bild des Asthma bronchiale mit einem speziellen Fokus auf werden. Vor allem bei der Behandlung des schweren Asthmas das schwere Asthma und dessen Behandlungsmöglichkeiten. kann diese Phänotypisierung zu einer besser gesteuerten individuelleren Behandlung führen. DEFINITION UND SYMPTOME VON ASTHMA Asthma kann unterschiedliche respiratorische Symptome hervorrufen. Häufige auftretende Beschwerden sind pfeifende In den neuen GINA-Therapieempfehlungen von 2014 wird Atemgeräusche (Giemen; Wheezing), Kurzatmigkeit, Brust- Asthma nun als eine heterogene Erkrankung definiert, die schmerzen und Husten, die oft nachts und am frühen Morgen gewöhnlich durch eine chronische Entzündung der Atemwege am stärksten sind. Diese Symptome gehen mit Atemwegs charakterisiert ist [4]. Diese Definition spiegelt zum ersten obstruktionen einher, die je nach Ausprägung zu schwerer Mal wieder, dass es sich bei Asthma nicht um eine Krankheit akuter Atemnot (Asthmaanfall) führen können. Die Symptome sondern um mehrere Krankheitsbilder handelt, die auf der variieren über die Zeit und in ihrer Intensität. Sie können nicht Diagnostik und Therapie des schweren Asthma bronchiale in den neuen GINA-Empfehlungen 1 nur unter Therapie sondern auch (v.a. im Jugendalter) spon- auftretende Symptome zu behandeln [5]. Allerdings sollten tan abklingen. Auch treten oft zwischen den Asthmaanfällen diese Reliever bei kontrolliertem Asthma nur selten zum Ein- beschwerdefreie Intervalle auf, die Wochen oder Monate satz kommen, da ein häufiger Gebrauch auf eine schlechte anhalten können. Getriggert werden Asthmaanfälle häufig Asthmakontrolle hinweist. durch exogene Faktoren wie z.B. Allergenexposition, virale respiratorische Infektionen, Stress, Sport / übermäßige körperliche Anstrengung oder aber auch Lachen [4, 7]. Abbildung 1: Stufen der medikamentösen Asthmabehandlung (modifiziert nach 4) Stufe 5 Stufe 4 ASTHMAKONTROLLE UND STUFEN DER ASTHMATHERAPIE Stufe 3 Bevorzugte LangzeitTherapeutika Die in früheren Leitlinien aufgeführte Einteilung des Asthmas anhand von Schweregraden der Symptome spielt für die Wahl der Therapie keine Rolle mehr. Für eine langfristige Verlaufs- Andere Optionen kontrolle und eine Anpassung der Therapie wird heute der Grad der Asthmakontrolle genutzt. Es werden drei Grade der Asthmakontrolle definiert: kontrolliertes Asthma, teilweise kontrolliertes Asthma und unkontrolliertes Asthma (Tabelle 1). Neben der Kontrolle von Symptomen spielen auch Risikofaktoren für zukünftige Exazerbationen, eingeschränkte Lungen funktion und Nebenwirkungen der Medikamente ein wichtige Rolle für die Prognose des Asthmas [4]. Hatte der Patient in den letzten 4 Wochen… Kontrolliert Bedarfsmedikation benötigt (> 2 x / Woche) LTRA ICS niedrig Theophyllin dosiert niedrig erwägen dosiert Bei Bedarf RABA ICS niedrig dosiert / LABA ICS mittelhochdosiert ICS hoch dosiert ICS niedrig + LTRA (oder + dosiert + LTRA Theophyllin*) (/+ Theophyllin*) Zusätzlich OCS niedrig dosiert Bei Bedarf RABA oder ICS niedrig dosiert / Formoterol** ICS = inhalative Kortikosteroide | LABA = langwirkende Beta-2-Agonisten | LTRA = Leukotrienrezeptorantagonist | OCS = orale Kortikosteroide | RABA = raschwirkende Beta2-Agonisten *Für Kinder 6 – 1 1 Jahre ist Theophyllin nicht empfohlen. Bevorzugte Behandlung auf Stufe 3 ist ICS mitteldosiert. **ICS niedrig dosiert / Formoterol als Bedarfsmedikation für Patienten, denen Budesonid niedrig dosiert / Formoterol oder Beclometason niedirg dosiert / Formoterol zur Langzeit- und Bedarfstherapie verschrieben wurde. und normaler Lungenfunktion) kann eine alleinige Therapie Unkontrolliert mit RABA ausreichen. Eine dauerhafte Behandlung mit niedrig dosierten inhalativen Kortikosteroiden (ICS) kann bei Patien- Symptome tagsüber (> 2 x / Woche) Nächtliches Erwachen aufgrund von Asthma ICS niedrig dosiert symptomatik von kurzer Dauer, keinem nächtlichen Erwachen Grade der Asthmakontrolle Teilweise kontrolliert Stufe 2 ZusatzTherapie, z.B. Anti-IgE Bei Patienten mit sehr mildem Asthma (gelegentliche Tages Tabelle 1: Grade der Asthmakontrolle (modifiziert nach 4) Parameter Bedarfsmedikation Stufe 1 ICS mittelbis hochdosiert / LABA ten in Betracht gezogen werden, die ein Exazerbationsrisiko aufweisen [4, 8]. Ab Stufe 2 werden Reliever und Controller Keine der Parameter kombiniert. Grundlage der Dauermedikation sind niedrig 1 – 2 der Parameter 3 – 4 der Parameter Einschränkungen von Aktivitäten dosierte ICS. In Stufe 2 sind diese Medikamente in Form einer Monotherapie die erste Wahl bei der Asthmabehandlung [9]. Die schwächer wirksamen Leukotrienrezeptorantagonisten (LTRA) sind in dieser Therapiestufe eine Alternative, sollte eine ICS-Gabe nicht möglich sein [9, 10]. Interessanterweise wurde als weitere Therapieempfehlung niedrig dosiertes, retardiertes Ziel der Asthmatherapie ist es die bestmögliche Asthma Theophyllin als Alternative für ICS neu aufgeführt, da dieses kontrolle zu erreichen und beizubehalten. Nach den aktuellen häufig in Asien (China) als billige Alternative eingesetzt wird Empfehlungen stehen fünf Therapiestufen mit den verschiede- [11], obwohl dessen Wirksamkeit bisher in keiner multinatio- nen medikamentösen Optionen zur Verfügung (Abbildung 1) [4]. nalen Studie belegt wurde bzw. für dessen Wirksamkeit keine stichhaltige Evidenz gibt. Wie bei den LTRAs gilt deshalb auch Der Grad der Asthmakontrolle dient als Entscheidungshilfe, retardiertes Theophyllin nur als Alternative, wenn eine ICS- welche Therapie in Anspruch genommen werden kann und Gabe nicht möglich sein sollte. Ist unter der Dauertherapie ob eine Anpassung der Therapie (Reduzierung oder Intensi- mit ICS keine ausreichende Asthmakontrolle zu erreichen, vierung) notwendig ist. Die zur Verfügung stehenden Medika- so wird in der Stufe 3 eine Kombination aus ICS und einem mente werden in Bedarfsmedikation (sogenannte Reliever) und langwirkenden Beta-2-Agonisten (LABA) empfohlen [4]. Die Dauermedikation (sogenannte Controller) eingeteilt. In jeder Überlegenheit dieser Kombination gegenüber allen anderen der fünf Therapiestufen können bei Bedarf raschwirkende Alternativen wie z.B. Erhöhung der ICS-Dosis, Kombination Beta-2-Agonisten (RABA) zum Einsatz kommen, um akut aus niedrig dosiertem ICS und LTRA oder niedrig dosiertem, 2 retardiertem Theophyllin wurde in mehreren Cochrane-Ana- pitalisierungen und Mortalität [22, 23]. Dies wirkt sich auch lysen [12, 13, 14, 15] und erst vor kurzem in einer Metaanalyse auf die Lebensqualität der Betroffenen aus. So nimmt die Le- bestätigt [16]. In der Therapiestufe 4 besteht die Medikation bensqualität mit zunehmender Schwere des Asthmas deutlich der ersten Wahl aus der Kombination eines mittel bis hoch ab [24]. Obwohl nur ein geringer Teil der Asthma-Patienten dosierten ICS und einem LABA. Patienten, die trotz adhärenter (etwa 5 – 10 %) unter schwerem Asthma leidet, macht gerade Dauertherapie mit Medikamenten aus Stufe 4 weiterhin persis- die Gesundheitsversorgung dieser Patienten einen großen tierende Symptome oder Exazerbationen aufweisen, sollten an Anteil am Kostenbedarf des Gesundheitswesens aus [22]. Da einen Spezialisten überwiesen werden, der Erfahrung bei der es bisher nicht ausreichende Therapiemöglichkeiten zur Be- Behandlung von schwerem Asthma besitzt. Während in den handlung des schweren Asthmas gibt, besteht hier ein hoher früheren Leitlinien orale / systemische Kortikosteroide (OCS) medizinischer Handlungsbedarf. als Dauertherapie zusammen mit einer Anti-IgE-Therapie als Therapiemöglichkeit der ersten Wahl bei Therapiestufe 5 Diagnostik von schwerem Asthma galten, wurden OCS als Behandlungsoption in der 2014 aktu- Bevor die Diagnose „schweres Asthma“ gestellt werden kann, alisierten Therapieempfehlung aufgrund ihres hohen Neben- sollte zunächst die Asthmadiagnose sorgfältig überprüft und wirkungsrisikos heruntergestuft. Vielmehr sollte bei Patienten bestätigt werden. Dies ist essentiell, da in Studien gezeigt mit schwerem allergischen Asthma ab 6 Jahren zunächst wurde, dass bis zu 30 % der Patienten mit einer Asthma-Dia die Indikation für die risikoärmere Anti-IgE-Therapie geprüft gnose kein Asthma aufweisen [25, 26]. Die Untersuchung sollte werden [4], dessen Wirksamkeit gut belegt ist [17, 18, 19, 20]. mit einer ausführlichen Asthmaanamnese beginnen, bei der auf die Beschwerden inklusive Verlauf der Erkrankung, Auslöse Der Grad der Asthmakontrolle sollte in regelmäßigen Abstän- faktoren und Risikofaktoren eingegangen werden muss. Eine den (1 – 3 Monate nach Beginn der Behandlung und danach positive Familienanamnese oder eine Vorgeschichte anderer alle 3 – 12 Monate) überprüft werden, um festzustellen, ob die atopischer Erkrankungen geben wichtige Hinweise. Bei der Ziele der Therapie erreicht werden und ob eine Intensivierung körperlichen Untersuchung sollte auf trockene Atemgeräusche oder ggf. Reduzierung der Therapie infrage kommt. Kommt es (Giemen, Pfeifen, Brummen) geachtet werden. Ein verlänger- zu einer Verschlechterung der Asthmakontrolle oder besteht tes Exspirium oder sehr leise Atemgeräusche bei schwerer trotz Therapie keine Kontrolle, so sollte eine Intensivierung Obstruktion können ebenfalls vorhanden sein. Wichtig zu der Therapie nach Abklärung folgender Faktoren durchge- beachten ist, dass diese Anzeichen einer Atemwegsobstruktion führt werden: in beschwerdefreien Intervallen fehlen können [5]. Bei Verdacht auf Asthma sollte auch immer an andere Krankheiten gedacht • Überprüfung der Asthma-Diagnose werden, deren Symptome denen von Asthma ähneln, wie z.B. • Überprüfung der Inhalationstechnik COPD, Bronchiektasen oder Vocal Cord Dysfunction (VCD) • Überprüfung der Therapieadhärenz [21]. Neben der Anamnese und körperlichen Untersuchung ist • Risikofaktoren wie z.B. Rauchen angesprochen eine Lungenfunktionsdiagnostik unerlässlich. Die Spirometrie mit Darstellung der vollständigen Fluss-Volumen-(FV)-Kurve und eliminiert? stellt hierbei die Basis der Funktionsdiagnostik dar [5]. Eine Wird hingegen eine gute Asthmakontrolle für mindestens Studie von Luks und Mitarbeitern zeigt, dass die Bestätigung 3 Monate erreicht, so kann eine Therapiedeeskalation in Be- einer Asthma-Diagnose bei über 90 % der Patienten mit zwei tracht gezogen werden [4, 5]. einfachen spirometrischen Untersuchungen durchgeführt werden kann. In der ersten Untersuchung wurde eine spirometrische Messung vor und nach Inhalation eines Broncho- DEFINITION UND DIAGNOSE DES SCHWEREN ASTHMAS dilatators durchgeführt. Zeigte der Patient nach Einnahme des Bronchodilatators eine Verbesserung der Einsekundenkapazität um ≥ 200 ml und mehr als 15 % des Ausgangswertes, so wurde Schweres Asthma wird laut den Leitlinien der ERS (European die Asthmadiagnose als gesichert angesehen. Wurde keine Respiratory Society) und ATS (American Thoracic Society) als solche Verbesserung beobachtet, so wurde bei einem zweiten Asthma definiert, welches mittels hoch dosiertem ICS sowie Besuch eine bronchiale Provokation mit Methacholin zur Be- einem zweiten Controller und / oder systemischen Kortiko stimmung einer bronchialen Hyperreagibilität vorgenommen. steroiden behandelt werden muss, um nicht unkontrolliert zu Als positiv bewertet wurde der Provokationstest bei einer werden bzw. welches trotz dieser intensiven Therapie nicht Abnahme der Einsekundenkapazität um mindestens 20 % . kontrolliert ist [21]. Patienten, die unter schwerem A sthma Lediglich bei 9 % der getesteten Patienten waren zusätzlich ein leiden, haben ein höheres Risiko für Exazerbationen, Hos- Ausschleichen der Asthma-Medikation und eine wiederholte Diagnostik und Therapie des schweren Asthma bronchiale in den neuen GINA-Empfehlungen 3 Methacholin-Provokation zur Bestätigung oder zum Ausschluss PHÄNOTYPEN DES SCHWEREN ASTHMAS von Asthma erforderlich [25]. Leider findet sich die BHR als Charakteristikum eines Asthma bronchiale nicht mehr in den Wie bereits erwähnt wird Asthma zunehmend als hetero- GINA-Empfehlungen aus 2014. In den deutschen Leitlinien gene Erkrankung verstanden. Mit zunehmender Kenntnis der hingegen wird die Überprüfung der BHR bei Patienten mit verschiedenen Phänotypen eröffnen sich Möglichkeiten für nicht eingeschränkter Lungenfunktion empfohlen, bei denen spezifische, individuelle Behandlungsansätze. Phänotypen die Anamnese für ein Asthma spricht [5]. sind Eigenschaften einer Erkrankung, die durch die Inter Da Allergien eine häufige Ursache des Asthmas darstellen, aktion des Genotyps des Patienten mit der Umwelt zustande sollte eine allergische Stufendiagnostik bei allen Patienten mit kommen [21, 30]. positiver Anamnese durchgeführt werden. Die allergologische Stufendiagnostik besteht bei Asthma aus: Allergisches early-onset Asthma Beim allergischen Asthma liegen Sensibilisierungen gegen 1.Allergieanamnese einschließlich Berufsanamnese (ggf. Fragebogen). ein oder mehrere Allergene vor. Die Allergenexposition führt zu akuter Symptomatik. Allergisches Asthma beginnt meist in der Kindheit oder frühen Jugend (early onset) und ist ty- 2.Nachweis der allergenspezifischen, IgE-vermittelten Sensibilisierung mittels: pischerweise mit anderen atopischen Erkrankungen wie z.B. allergischer Rhinitis oder atopischer Dermatitis assoziiert. Die • Prick-Hauttest oder IgE-Antikörperproduktion ist erhöht [30]. Virale Infektionen • Bestimmung des spezifischen IgE; können Exazerbationen hervorrufen und die Erkrankung ver- • ggf. allergenspezifischen Organprovokationstests (nasal, schlimmern [31]. Bei einem nicht ausreichend kontrolliertem bronchial, arbeitsplatzbezogen) [5]. allergischem Asthma kann im Verlauf die allergische Komponente in den Hintergrund treten. Die Patienten reagieren Nach Bestätigung der Asthmadiagnose sollten weitere Fakto- dann auch allergenunabhängig auf Infekte und unspezifische ren, die die Asthmakontrolle beeinflussen können, überprüft Auslöser (gemischtförmiges Asthma) [6]. werden, um herauszufinden, ob es sich wirklich um schweres Asthma oder um schwierig zu behandelndes Asthma handelt. (Hyper-)Eosinophiles late-onset Asthma Bei Patienten mit schwierig zu behandelndem Asthma wird die (Hyper-)Eosinophiles Asthma ist durch eine erhöhte Anzahl Asthmakontrolle häufig durch asthmaunabhängige Faktoren von Eosinophilen in Blut und Sputum charakterisiert. Obwohl beeinflusst, wie Komorbiditäten, schlechte Adhärenz, schlechte es keine allgemein anerkannte Definition gibt, haben Studien Inhalationstechnik, Asthma-verschlechternde Medikamente gezeigt, dass ein Wert von ≥ 2 % Eosinophilen im Sputum oder persistierende Exposition gegenüber Umweltfaktoren. Patienten mit eosinophilem Asthma von Patienten mit nicht- Insbesondere eine schlechte Adhärenz ist bei einem erheb eosinophilem Asthma unterscheiden kann [30]. Eine erhöhte lichen Anteil der Patienten für eine schlechte Asthmakontrolle Anzahl von eosinophilen Zellen im Blut kann ebenfalls als verantwortlich [27]. Dieses Problem muss zusammen mit dem Marker für eosinophiles Asthma dienen, ob dieser bei > 250 Patienten identifiziert und angesprochen werden. Mit Hilfe oder > 500 Zellen / µl liegt wird derzeit noch diskutiert [32, 33]. von Interventionen, wie z.B. Patientenschulungen, kann die Eosinophiles Asthma spricht generell gut auf Kortikosteroide Adhärenz der Patienten erhöht und dadurch die Asthmakon- an. Bei Patienten mit schwerem Asthma kann die Hyper trolle verbessert werden [28]. Eine regelmäßige Überprüfung eosinophilie jedoch trotz Kortikosteroidtherapie (inhalativ der richtigen Anwendung des Inhalators ist essentiell, da nicht und oral) über einen langen Zeitraum persistieren [34]. Diese selten eine „Fehlinhalation“ / fehlerhaftes Benutzen des Inha persistierende Asthmaform manifestiert sich meist erst in lationsdevices für ein unkontrolliertes Asthma mit ursächlich ist späterem Alter (adult onset) und häufig liegen parallel eine [29]. Videos zu Anwendung der gängigsten Inhalatoren können Sinusitis, nasale Polypen und in manchen Fällen auch eine unter http://www.atemwegsliga.de/richtig-inhalieren.html Intoleranzreaktion auf Acetylsalicylsäure vor [30]. Patienten, gefunden werden. Ist das Asthma hingegen trotz einer die von diesem Asthma-Phänotypen betroffen sind, zeigen leitlinienkonformen Therapie und dem Ausschluss anderer meist schwere Exazerbationen [35] und ausgeprägte Atemnot asthmaunabhängiger Faktoren unkontrolliert, so liegt bei [36], so dass bei diesen Patienten eine zielgerichtete Therapie diesen Patienten ein unkontrolliertes schweres Asthma vor. einen großen Fortschritt darstellen könnte. 4 Neutrophiles Asthma Omalizumab Inwiefern es sich bei dieser Asthmaform um einen spezifischen Omalizumab ist der erste und momentan einzige Antikörper, Phänotyp handelt, wird momentan noch diskutiert. Bislang gibt der als Zusatztherapie bei unkontrolliertem schwerem aller es keine anerkannte Definition, ab wann von einem neutro gischen Asthma für Erwachsene, Kinder und Jugendliche (ab 6 philem Asthma gesprochen werden kann. Eine neutrophile Jahren) zugelassen ist. Es handelt sich um einen humanisierten Inflammation wird häufig bei Patienten gesehen, die mit Korti- monoklonalen Antikörper gegen Immunglobulin E (Anti-IgE). kosteroiden behandelt werden und es wird angenommen, dass Omalizumab bindet an die konstante Domäne (Cε3) von freien die Therapie eine Rolle bei der Entwicklung der Inflammation IgE-Molekülen, wodurch die Interaktion mit dem IgE-Rezeptor spielt. Weiterhin wird diskutiert, ob Nikotinkonsum und / oder (FCεRI) unterbunden wird. Die Bindung des IgE an Mastzellen persistierende bakterielle Infektionen an der Entstehung be- wird dadurch vermindert und es kommt zu einer geringeren teiligt sind [37, 38]. Im Allgemeinen zeigen Asthma-Patienten, Freisetzung von Histamin und anderen allergiefördernden die eine neutrophile Inflammation aufweisen, eine schlechtere Mediatoren (Abbildung 2). Zudem wird aufgrund des ernied- Lungenfunktion, mehr Air trapping und dickere Wände der rigten IgE-Spiegel die FCε-Rezeptordichte auf den Mastzellen, Atemwege [30]. Die Patienten sprechen nur schlecht auf eine Basophilen und dendritischen Zellen reduziert. So blockiert Kortikosteroidtherapie an [39]. Omalizumab die allergische Kaskade bereits in einem frühen Stadium [41]. Adipositasassoziiertes Asthma Immer mehr Studien zeigen, dass Asthma und Adipositas mit Abbildung 2: Wirkmechanismus von Omalizumab (nach 41) einander assoziiert sind. So haben adipöse Patienten (insbeson- a IgE dere Frauen) eine ausgeprägtere Symptomatik und schlechtere Symptomkontrolle als normalgewichtige Asthma- Patienten. IgE-FCεRI-Rezeptoren Eine erhöhte Inflammation der Atemwege ist hingegen nicht zu beobachten. Generell sprechen adipöse Patienten nur mäßig auf die Standardtherapie mit Kortikosteroiden an, was Degranulation und Freisetzung von Histamin Quervernetzung der IgE-FCεRIRezeptoren das schlechte Therapieansprechen zum Teil erklärt [40]. Ob Adipositas jedoch ein Auslöser von Asthma oder lediglich Allergen eine Komorbidität darstellt wird noch diskutiert. Auch müssen asthmatische Beschwerden bei Adipositas nicht immer auf Asthma zurückzuführen sein. So beeinflusst das Übergewicht selber stark die Atmung. Ein reduziertes Lungenvolumen, hoher Sauerstoffverbrauch und eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für Reflux können leicht für Asthmasymptome gehalten werden [30]. Mastzelle a) A llergeninduzierte Histaminfreisetzung nach Quervernetzung der IgE-FCεRI-Rezeptoren über IgE-Antikörper b THERAPIE DES SCHWEREN ASTHMAS Blockade der IgE-FCεRIRezeptoren Omalizumab Patienten, die trotz hochdosierter inhalativer Steroide und einem langwirksamen Betamimetikum unter Asthmasymptomen leiden, sollten laut der GINA-Therapieempfehlungen 2014 zu einem Facharzt überwiesen werden, der sich mit der Behandlung des schweren Asthmas auskennt [4]. Hier eignen sich z.B. die Zentren und Experten des Netzwerk Schweres Asthma (www.netzwerk-schweres-Asthma.de). Hier kann eine Zweitmeinung bezüglich Diagnose und zusätzlicher Behandlungsoptionen eingeholt werden. Leiden die Patienten z.B. unter schwerem allergischem Asthma, so ist eine Behandlung mit Omalizumab abzuklären, welche seit 2014 als bevorzugte Therapieoption auf Stufe 5 empfohlen wird [4]. b) N eutralisation der freien IgE durch Anbindung an Omalizumab an die FCεRI-Region der Antikörper; Histaminfreisetzung wird unterbunden. Diagnostik und Therapie des schweren Asthma bronchiale in den neuen GINA-Empfehlungen 5 Omalizumab wird subkutan (s.c.) verabreicht und ist indiziert denen einer Placebo-Behandlung. Unter Omalizumab traten für eine Langzeitbehandlung. So dauert es mindestens 16 allerdings signifikant mehr Reaktionen an der Einstichstelle auf bis 24 Wochen bis die Behandlung mit Omalizumab eine [17]. Anaphylaktische Reaktionen wurden selten beobachtet Wirkung zeigt [42]. Die geeignete Dosierung und Häufigkeit (Inzidenz 0,2 %), können jedoch auftreten. Die meisten ana- der Anwendung von Omalizumab wird anhand des vor Be- phylaktischen Reaktionen traten innerhalb von 2 Stunden nach handlungsbeginn gemessenen IgE-Basiswertes (I.E. / ml) und den ersten drei Injektionen von Omalizumab und innerhalb des Körpergewichts (kg) bestimmt. Zur Dosisfestlegung ist es 30 Minuten bei späteren Injektionen auf. Daher sollten die daher erforderlich, vor der ersten Anwendung den IgE-Wert des Patienten aufgeklärt und in dieser Zeit beobachtet werden Patienten mit einem handelsüblichen Gesamt-Serum-IgE-Test sowie in der Praxis immer Arzneimittel für die Behandlung einer zu bestimmen. Die empfohlene Maximaldosis beträgt 600 mg anaphylaktischen Reaktion zum sofortigen Einsatz nach der Omalizumab alle zwei Wochen [43]. Die Wirksamkeit von Oma- Verabreichung von Omalizumab zur Verfügung stehen [43, 54]. lizumab als Add-on-Therapie wurde in zahlreichen klinischen Studien sowie multizentrischen Studien unter Realbedingen Neben Omalizumab sind weitere Therapieoptionen zur Be- nachgewiesen [19, 20, 44]. Die INNOVATE (Investigation of handlung des schweren Asthmas vorhanden, die teilweise Omalizumab in severe asthma treatment)-Studie untersuchte jedoch nur eingeschränkt empfohlen werden. 419 Patienten mit schwerem unkontrolliertem Asthma, die von 28 Wochen erhielten. Die doppelblinde, multizentrische Anpassung der Behandlung anhand von Sputumanalysen Studie zeigte, dass unter Omalizumab eine signifikante Re- In einer Meta-Analyse von Petsky et al. konnte gezeigt werden, duktion von klinischen Asthma-Exazerbationen (p = 0,042) dass sich die Asthmakontrolle durch Sputumanalysen und erzielt wurde. Insbesondere schwere Exazerbationen konnten anschließender Behandlungsanpassung verbessern lässt. um die Hälfte verringert werden (0,24 unter Omalizumab vs. Patienten, deren Steroiddosis entsprechend den Eosinophi- 0,48 unter Placebo; p = 0,002). Zudem wurden Lebensqualität, len im Sputum angepasst wurde, wiesen signifikant weniger morgendliche Peak-Flow-Rate und Asthmasymptome unter Exazerbationen auf (p = 0,0006). Zudem konnte die gesamte Omalizumab verbessert [45]. ICS-Dosis reduziert werden [55]. Diese Behandlungsmaß- Bezüglich der Lebensqualität konnte in mehreren Studien nahme sollte jedoch nur in darauf spezialisierten Zentren eine signifikante Verbesserung unter Omalizumab beobachtet durchgeführt werden [4]. entweder Omalizumab oder Placebo über einen Zeitraum werden. In einer gepoolten Analyse von 6 klinischen Studien wurde gezeigt, dass Patienten unter Omalizumab-Behandlung Orale Kortikosteroide eine signifikant stärkere Verbesserung beim AQLQ (Asthma OCS sind effektiv, jedoch auch mit einem hohen Risiko für Quality of Life Questionnaire) aufwiesen als Patienten, die Nebenwirkungen wie z.B. Frakturen, Katarakten und / oder mit Placebo behandelt wurden (Verbesserung der Punktzahl: Muskelschwäche in der Dauertherapie verbunden [56]. Daher 1,01 unter Omalizumab vs. 0,61 unter Placebo; p < 0,001) [46]. sollten diese Medikamente nur in der Akuttherapie bei Exazerbationen oder bei Patienten mit schlechter Symptomkontrolle Neben einer Verbesserung der Asthmasymptome und der und/oder häufigen Exazerbationen in Betracht gezogen wer- Lebensqualität durch Omalizumab konnte in klinischen Stu- den, wenn andere Optionen wie Omalizumab nicht indiziert dien auch eine Reduzierung von ICS [47, 48] und OCS [49] sind oder keinen Erfolg gebracht haben [4]. nachgewiesen werden. Diese Daten zeigen, dass Omalizumab im klinischen Setting eine gute Wirksamkeit aufweist, die auch Theophyllin unter Realbedingungen bestätigt werden konnte [50, 51, 52, Der Nutzen von Theophyllin bei schwerem unkontrollierten 53]. Die gute Wirksamkeit konnte auch in einem aktuellen Asthma ist eher gering [4, 14, 57]. Aufgrund des hohen Neben- Cochrane-Review nachgewiesen werden. Insgesamt wurden wirkungspotentials sollte Theophyllin daher nur in begründeten 19 Studien zur Wirksamkeit von Omalizumab als Zusatztherapie Fällen eingesetzt werden. analysiert. Die Ergebnisse zeigten, dass Omalizumab bei guter Verträglichkeit die Anzahl von Exazerbationen und die Hos- Leukotrienrezeptorantagonisten pitalisierungsrate sowie den Gebrauch von ICS reduziert [17]. In Deutschland steht nur der oral einzunehmende LTRA Monte lukast zur Verfügung. Als Add-on-Therapie zu ICS konnte Die klinische Sicherheit und Verträglichkeit von Omalizumab für Montelukast in einer Studie gezeigt werden, dass es die wurde in mehreren Studien nachgewiesen. Für die meisten Asthmasymptome bei Patienten mit einer Intoleranz auf Ace- beobachteten unerwünschten Ereignisse unterschieden sich tylsalicylsäure (ASS) verbessert [58]. Bei anderen Patienten, die die Raten unter einer Omalizumab-Behandlung nicht von schon ICS /L ABA einnahmen, wurde hingegen kein Effekt erzielt 6 [59]. Weitere Studien sind notwendig, um diese Ergebnisse zu Tabelle 2: Potentielle Biologika zur Behandlung von Asthma überprüfen und aus Ihnen Empfehlungen ableiten zu können. Langwirksame Anticholinergika Wirkstoff Wirkweise Wichtigste Studienergebnisse im Vergleich zu Placebo Dupilumab Anti-IL-4RezeptorAntikörper Wirksamkeit bei Patienten mit (hyper)eosinophilem Asthmaphänotyp: Neben den LABAs zeigen auch langwirksame Anticholinergika (LAMA) in Studien eine Wirksamkeit bei der Behandlung des [62] ↓ Exazerbationen schweren Asthmas. Seit 2014 ist Tiotropium als Add-on-Thera- ↑ Lungenfunktion pie zur Behandlung des schweren Asthmas zugelassen, wenn ↑ Asthmasymptome ↓ Th2-assoziierte Inflammationsmarker das Asthma unter einer Standardtherapie nicht ausreichend kontrolliert ist. In einer Studie aus 2012 zeigte sich, dass Asth- Studien Mepolizumab ma-Patienten, die trotz einer ICS /L ABA-Therapie eine schlechte Anti-IL-5Antikörper Wirksamkeit bei Patienten mit (hyper)eosinophilem Asthmaphänotyp: Symptomkontrolle aufwiesen, von einer Tiotropium-Zugabe ↓ Eosinophile im Sputum profitierten. So wurde die Zeit bis zur ersten schweren Exa- ↓ Exazerbationen [33, 63, 64, 65] ↔ Lebensqualität (AQLQ) zerbation verlängert und im Vergleich mit Placebo bessere ↑ Lebensqualität (SGRQ) FEV1 -Werte erzielt [60]. ↔ Asthmasymptome ↔ Bronchiale Hyperreaktivität Makrolid-Antibiotika ↓ Kortikosteroide Makrolid-Antibiotika könnten bei der Behandlung des neutro Reslizumab philen Asthmas eine Rolle spielen [61]. Weitere Studien zu dieser Anti-IL-5Antikörper ↑ Lungenfunktion sind jedoch nötig, um klare Aussagen treffen zu können. aufgrund des Resistenzproblems und der noch niedrigen [32] ↓ Eosinophile im Sputum Therapieoption bei der Behandlung des schweren Asthmas Momentan wird von einer Therapie mit Makrolid-Antibiotika Wirksamkeit bei Patienten mit (hyper)eosinophilem Asthmaphänotyp: ↑ Asthmakontrolle Benralizumab Evidenz abgeraten [21]. Anti-IL-5RezeptorAntikörper Wirksamkeit bei Patienten mit (hyper)eosinophilem Asthmaphänotyp: [66, 67] ↓ Eosinophile im Sputum und Blut ↓ Exazerbationen Bronchiale Thermoplastie Die bronchiale Thermoplastie wird zur Reduktion der glatten Lebrikizumab Anti-IL-13Antikörper Tralokinumab Anti-IL-13Antikörper Muskulatur der Bronchialwände eingesetzt und reduziert somit die Bronchokonstriktion. Dieses operative Verfahren werden, die trotz maximaler medikamentöser Behandlung ↑ Asthmakontrolle Anti-IL-17Antikörper Studienrekrutierung läuft noch; bisher keine Daten verfügbar Brodalumab Anti-IL-17RezeptorAntikörper Kein signifikanter Effekt in der Gesamtstudienpopulation [70] Anti-OX40L Anti-OX40LAntikörper Wirksamkeit bei Patienten mit mildem Asthma: [71] Zudem sollte die Durchführung nur in spezialisierten Zentren nur in 7 Zentren durchgeführt. [69] Secukinumab Langzeitverlauf sind notwendig, so dass aktuell noch keine stattfinden [4]. In Deutschland wird dieses Verfahren bisher Wirksamkeit bei Patienten mit moderatem bis schwerem Asthma: ↑ Lungenfunktion noch unkontrolliertes Asthma aufweisen. Es gibt bisher je- generelle Empfehlung hierfür gegeben werden kann [21]. [68] ↑ Lungenfunktion sollte nur bei Erwachsenen mit schwerem Asthma eingesetzt doch nur eine limitierte Anzahl von Studien und Studien zum Wirksamkeit bei Patienten mit hohem Periostinspiegel: ↓ Gesamt-IgE ↓ Eosinophile im Sputum Potentielle Biologika ↔ Lungenfunktion Neben Omalizumab werden für die Zukunft weitere Phänotyp-spezifische Medikamente für die Behandlung von Asthma erwartet. Diese wirken hauptsächlich über die Blockade von ↔B ronchiale Hyperreaktivität ↓ = Reduzierung; ↑ = Verbesserung; ↔ = unverändert; AQLQ=Asthma Quality of Life Questionnaire, SGRQ=St. George's Respiratory Questionnaire Interleukinen (IL). Einen Überblick gibt Tabelle 2. Asthma sowie der praktische Umgang mit der Erkrankung Zusätzliche Maßnahmen (Umgang mit dem Inhalationsgerät, Vorbereitung auf Notfälle Zusätzlich zur medikamentösen Behandlung sollten auch etc.). Es ist durch Studien erwiesen, dass Patientenschulungen immer weitere Maßnahmen in Betracht gezogen werden, die helfen, die Therapieadhärenz zu verbessern sowie Hospita- die Therapie unterstützen. Die Schulung des Patienten (und lisierungen und Notfallbehandlungen zu verringern [72]. Ein ggf. Angehöriger) ist einer der wichtigsten Ansätze. Ziel der wichtiger Aspekt bei der Patientenschulung ist das Erlernen des Schulung ist die Vermittlung von theoretischem Wissen über richtigen Umgangs mit dem Inhalationsgerät. Eine regelmäßige Diagnostik und Therapie des schweren Asthma bronchiale in den neuen GINA-Empfehlungen 7 Überprüfung der Anwendung durch den behandelnden Arzt medikamentöser Therapie unter schwerem Asthma. Mit zu- ist dabei von wesentlicher Bedeutung. Auch die Rolle von nehmender Kenntnis über verschiedene Phänotypen eröffnen körperlicher Aktivität sollte nicht unterschätzt werden. So kann sich individuelle Behandlungsansätze, die in der Zukunft bei bei kontrolliertem Asthma durch körperliche Aktivitäten wie der Behandlung des schweren Asthmas eine wichtige Rolle z.B. Radfahren, Walken und Schwimmen, die kardiopulmonale spielen werden. Ein spezifischer Therapieansatz, der bereits Fitness gesteigert werden, ohne dass sich die körperliche erfolgreich eingesetzt wird, ist die Behandlung mit Omali- Betätigung negativ auf die Asthmasymptome auswirkt [73]. zumab bei Patienten mit schwerem allergischem Asthma. Zudem konnte in einzelnen Studien gezeigt werden dass sich Omalizumab hat sich in den letzten Jahren durch eine gute regelmäßiger Sport positiv auf die Asthmasymptomatik und Wirksamkeit und Sicherheit ausgezeichnet. Dies spiegeln auch den medikamentösen Bedarf auswirkt [74, 75]. Bei adipösen die Änderungen in den neuen internationalen GINA-Therapie- Asthmatikern sollte die Gewichtsreduktion in den Behand- empfehlungen aus 2014 wieder. In absehbarer Zeit werden lungsplan eingeschlossen werden [4]. vermutlich weitere Medikamente auf den Markt kommen, die ebenfalls eine individuelle Therapie ermöglichen. Tabakrauchen verschlimmert die Asthmasymptome und Ärzte sollen daher allen rauchenden Patienten bzw. rauchenden Angehörigen (Passivrauchen) zur Tabakentwöhnung raten. LITERATUR Änderungsbereite Raucher sollten bezüglich der Tabakentwöhnung beraten werden und es sollten psychologisch-psychotherapeutische Behandlungsmaßnahmen sowie medikamentöse Hilfen zur Tabakentwöhnung angeboten werden [4, 5]. [1.] G lobal Initiative of Asthma. Global Burden Of Asthma. 2004, http://www. ginasthma.org/documents/8 abgerufen am: 20.08.2014 [2.] L angen U, Schmitz R, Steppuhn H. Häufigkeit allergischer Erkrankungen in Deutschland. Bundesgesundheitsblatt-Gesundheitsforschung-Gesundheitsschutz 2013;56(5 – 6):698 – 706 [3.] Wenzel S. Severe asthma in adults. Am J Respir Crit Care Med 2005;172(2):149 –1 60 Die Allergenkarenz ist die Grundlage der Behandlung des allergischen Asthmas. So kann die Allergendosis durch helfende Maßnahmen, wie z.B. Encasing (bei Hausstaubmilbenallergie), Duschen/Haare waschen nach einem Spaziergang im Frühling, Fenster geschlossen halten, gering gehalten werden. Ein bestehendes allergisches Asthma kann durch diese Strategie jedoch nicht geheilt werden, so dass die Allergenkarenz als alleinige generelle Strategie zur Behandlung des Asthmas, außer bei beruflicher Exposition, nicht zu empfehlen ist [5]. Eine Reaktion auf Asthmaauslöser ist immer ein Hinweis auf ein unkontrolliertes Asthma, bei dem die unterliegende Entzündung in der Lunge nicht ausreichend behandelt ist. Daher ist zusammen mit der Vermeidung der Asthmaauslöser immer eine Verbesserung der Entzündungshemmung notwendig [7]. [4.] G lobal Initiative of Asthma. 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Neben der Auswahl des Wirkstoffs, ist es besonders wichtig darauf zu achten, dass der Patient das Inhalationsgerät richtig anwendet. Eine effektive Wirkung der Therapie kann nur erreicht werden, wenn der Wirkstoff auch im Zielgewebe ankommt. Einige Patienten leiden jedoch trotz intensiver 8 [12.] D ucharme FM, Ni Chroinin M, Greenstone I, et al. Addition of long-acting beta2-agonists to inhaled steroids versus higher dose inhaled steroids in adults and children with persistent asthma. Cochrane Database Syst Rev 2010;4:CD005533 [13.] D ucharme FM, Lasserson TJ, Cates CJ. Addition to inhaled corticosteroids of long-acting beta2-agonists versus anti-leukotrienes for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev 2011;5:CD003137 [14.] T ee AK, Koh MS, Gibson PG, et al. Long-acting beta2-agonists versus theophylline for maintenance treatment of asthma. Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD001281 [15.] Cates CJ, Karner C. 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Welche Aussage zu Asthma ist falsch? a)In den GINA-Empfehlungen von 2014 wird Asthma als heterogene Erkrankung definiert. b)Asthma ist durch eine chronische Entzündung der Atemwege charakterisiert. c)Die nicht-allergische Asthmaform ist mit einer erhöhten IgE-Antikörper-Produktion verbunden. d)Bei einem initial allergischem Asthma kann im Verlauf der Erkrankung die intrinsische Komponente klinisch in den Vordergrund treten. e)Asthma-Symptome variieren über die Zeit und in ihrer Intensität. 3. Welcher Wirkstoff wird in Stufe 2 für die Dauerbehandlung von Asthma bevorzugt empfohlen? a) Niedrig dosierte inhalative Kortikosteroide (ICS) b)Leukotrienrezeptorantagonisten c)Theophyllin d) Langwirkende Beta-2-Agonisten (LABA) e) Kombination aus ICS und LABA 4. Nach wie vielen Monaten guter Asthmakontrolle kann eine Therapiedeeskalation in Betracht gezogen werden? a) Nach einem Monat b) Nach mindestens 3 Monaten c) Nach mindestens 6 Monaten d) Nach mindestens 8 Monaten e) Nach mindestens einem Jahr 5. Welche Aussage zum allergischen Asthma ist falsch? a)Es liegen Sensibilisierungen gegen ein oder mehrereAllergene vor. b) Es beginnt meist im Erwachsenenalter. c)Es ist typischerweise mit anderen atopischen Erkrankungen assoziiert. d) Die IgE-Antikörperproduktion ist erhöht. e)Bei einem nicht ausreichend kontrolliertem allergischem Asthma kann im Verlauf der Erkrankung die allergische Komponente in den Hintergrund treten. 10 6. Welche Aussage zum (Hyper-)Eosinophilen Asthma ist richtig? a)Laut Studien kann ein Wert von > 10 % Eosinophilen im Sputum, Patienten mit eosinophilem Asthma von Patienten mit nicht-eosinophilem Asthma unterscheiden. b)Eosinophiles Asthma spricht im Allgemeinen schlecht auf Kortikosteroide an. c)Eine persistierende Form dieses Asthma-Phänotyps m anifestiert sich meist bereits im Jugendalter. d)Häufig liegt beim persistierenden (hyper-)eosinophilen Asthma parallel eine Sinusitis vor. e)Patienten, die von dieser Asthmaform betroffen sind, haben meist nur leichte Exazerbationen. 7. Welche Aussage zu Omalizumab ist falsch? a)In Stufe 5 sollte bei allergischem Asthma eine Zusatztherapie bevorzugt mit einem Anti-IgE wie Omalizumab durchgeführt werden. b)Omalizumab ist als Zusatztherapie bei unkontrolliertem schwerem allergischem Asthma ab einem Alter von 6 Jahren zugelassen. c)Omalizumab bindet an die variable Domäne von freien IgE-Molekülen. d) Omalizumab wird subkutan verabreicht. e)Es ist für die Langzeitbehandlung indiziert, da es zwischen 16 und 24 Wochen dauert, bis die Behandlung mit Omalizumab eine Wirkung zeigt. 8. Welche Aussage zu Wirksamkeit und Verträglichkeit von Omalizumab ist falsch? a)Unter Omalizumab wurde in Studien eine signifikante Reduktion von Exazerbationen beobachtet. b)Die in Studien gemessene Lebensqualität verbesserte sich unter Omalizumab stärker als unter Placebo. c)In klinischen Studien konnte unter Omalizumab keine Reduzierung von ICS nachgewiesen werden. d)Unter Omalizumab konnte in klinischen Studien der Gebrauch von oralen Kortikosteroiden reduziert werden. e)Unter Omalizumab traten in Studien signifikant mehr Reaktionen an der Einstichstelle auf als unter Placebo. 9. Welche Aussage zu Therapieoptionen bei der Behandlung des schweren Asthmas ist richtig? a)Orale Kortikosteroide sollten bevorzugt bei der Langzeittherapie eingesetzt werden. b)In Deutschland stehen zurzeit keine Leukotrienrezeptorantagonisten zur Verfügung. c)Seit 2014 ist Tiotropium als Monotherapie zur Behandlung des schweren Asthmas zugelassen. d)Makrolid-Antibiotika werden zur Behandlung des eosinophilen Asthmas empfohlen. e)Die bronchiale Thermoplastie sollte nur bei Erwachsenen mit schwerem unkontrolliertem Asthma eingesetzt werden. 10. Zu welcher Gruppe von Antikörpern zählt Mepolizumab? a)Anti-IL-4-Rezeptor-Antikörper b)Anti-IL-5-Antikörper c)Anti-IL-5-Rezeptor-Antikörper d)Anti-IL-13-Antikörper e)Anti-IL-17-Antikörper Diagnostik und Therapie des schweren Asthma bronchiale in den neuen GINA-Empfehlungen 11 IMPRESSUM Autor Prof. Dr. Marco Idzko Klinik für Pneumologie, Freiburg Redaktion Dr. Maren Klug KW medipoint, Köln Satz Susanna Mokroß KW medipoint, Köln Veranstalter CME medipoint, Nürnberg www.cme-medipoint.de Mit freundlicher Unterstützung der Novartis Pharma GmbH, Nürnberg. Der Sponsor nimmt keinen Einfluss auf die zertifizierte Fortbildung. Roonstraße 25 90429 Nürnberg Tel.: +49 (0) 911 273-0 www.novartis.de Art.-Nummer: 318509 - Stand: 12/2014 Novartis Pharma GmbH Auswertung der Lernerfolgskontrolle „Diagnostik und Therapie des schweren Asthma bronchiale in den neuen GINA-Empfehlungen“ VNR: 2760909005496090018 Gültigkeitsdauer: 19.01.2015 – 19.01.2016 Vergabe eines Teilnahme-Zertifikates der Landesärztekammer Bayern: Ab 7 richtig beantworteten Fragen erhalten Sie 2 Fortbildungspunkte. Fax-Nr. 0911 – 37 82 01 44 Außendienst-Stempel Bitte die Angaben zur Person leserlich ausfüllen: EFN bzw. Barcode Aufkleber EFN-Nummer eintragen oder Aufkleber aufkleben Frau: a b c d e 1 2 3 Herr: 4 Titel, Vorname, Name 5 Straße, Hausnummer 6 7 PLZ, Ort Erklärung: Ich versichere, dass ich die Beantwortung der Fragen selbstständig und ohne fremde Hilfe durchgeführt habe. Der Zustellung der Teilnahmebescheinigung durch den Sponsor stimme ich zu. 8 9 10 Ort / Datum Unterschrift Zusätzliche Daten (Angabe ist freiwillig): niedergelassener Arzt angestellt - Klinik angestellt - sonstiger Arbeitgeber Fachgebiet: Arztstempel Datenschutz: Ihre Daten werden ausschließlich für die Auswertung der Antworten verwendet. Es erfolgt keine Speicherung der Ergebnisse über die für die Bearbeitung der Fortbildungseinheit notwendige Zeit hinaus. Namens- und Adressangaben dienen nur dem Versand der Teilnahmebescheinigungen. CME medipoint, Tel: 0911 - 37 82 01 43 / E-Mail: [email protected] Evaluation der Fortbildung „Diagnostik und Therapie des schweren Asthma bronchiale in den neuen GINA-Empfehlungen“ Diese Fortbildung wurde durch die bayrische Landesärztekammer für den Erwerb des Fortbildungszertifikates anerkannt. Bitte tragen Sie zur Qualitätssicherung der Fortbildung durch die Rückgabe des ausgefüllten Evaluationsbogens an den Veranstalter bei. Die Beantwortung der Evaluation ist freiwillig. Fax-Nr. 0911 – 37 82 01 44 Bitte bewerten Sie nach dem Schulnoten-System (1 = ja, sehr, 6 = gar nicht) 1 2 3 4 5 6 A) Meine Erwartungen hinsichtlich der Fortbildung haben sich erfüllt. B) Während des Durcharbeitens habe ich fachlich gelernt. C) Der Text hat Relevanz für meine praktische Tätigkeit. D) Die Didaktik, die Eingängigkeit und die Qualität des Textes sind sehr gut. E) Der Aufwand für die Bearbeitung hat sich (zeitlich und organisatorisch) gelohnt. F) In der Fortbildung wurde die Firmen- und Produktneutralität gewahrt. G) Diese Form der Fortbildung möchte ich auch zukünftig erhalten: H) Meine Fortbildungen verteilen sich prozentual wie folgt: ja nein % Präsenzveranstaltungen % digitale Fortbildung (Online, CD) % schriftliche Fortbildungen I) Wurden aus der Sicht Ihrer täglichen Praxis heraus wichtige Aspekte der Thematik nicht erwähnt? ja nein Wenn ja, welche? zu knapp abgehandelt? ja nein Wenn ja, welche? überbewertet? ja nein Wenn ja, welche? J) Welche Wünsche bleiben für künftige Fortbildungen offen? Vielen Dank für Ihre Mitarbeit! CME medipoint, Tel: 0911 - 37 82 01 43 / E-Mail: [email protected]
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