Fallstricke in der Psychotherapie bei Erschöpfung und Schmerz

Fallstricke in der Psychotherapie
bei Erschöpfung und Schmerz
Folien zum Workshop im Rahmen der Tagung «Psychosomatik und Arbeit“:
DIE ERSCHÖPFENDE ARBEITSWELT – EINE REALITÄT ODER EIN LUXUSPROBLEM?
Klinik Schützen Rheinfelden, 10.12.2015
Prof. Dr. Peter Keel
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Socinstrasse 23, 4051 Basel
[email protected]
Therapeutisches Vorgehen bei
somatoformen Störungen
1. Sicherung des Vertrauensverhältnisses:
Beschwerden ernst nehmen umfassende
Anamnese, gründliche körperliche
Untersuchung
2. Therapeutische Grundhaltung: Einfühlung,
positive Wertschätzung, Echtheit;
Gesprächstechnik: aktives Zuhören
3. Aktive Krankheitsbewältigung mit Patient:
Information, Führung, Selbsthilfemassnahmen, ev. symptomatische Therapie der
Schlafstörung
Psychotherapie bei somatoformen Störungen
kognitive Schmerz- /Symptomkontrolle
Einfluss von Stimmung, Gefühlen, Gedanken und
Interpretationen auf Beschwerdenwahrnehmung
Verhaltensänderung (Stress abbauen)
Ziele (Perfektionismus, Überwachsamkeit) überdenken, sich
abgrenzen, sich durchsetzen; Hintergründe aufdecken
Widerstände
Entspannung
Autogenes Training, progressive Muskelrelaxation, andere
Entspannungstechniken (Biofeedback, Imagination)
Pausen einschalten, Ausgleich suchen, sich Erholung gönnen
(Genusstraining)
Schlafhygiene, ev. Medikamente
Hintergründe der Erschöpfung und der
Schmerzen aufzeigen
• Tendenz zur Selbstüberforderung führt zu
Erschöpfung/Müdigkeit („Stress“)
– Konfliktleugnung, sozial erwünschtes Verhalten
Tendenz zu Selbstüberforderung
– Leistungsorientierung, Durchhaltestrategien
– Angst vor Abhängigkeit und Kritik/Ablehnung
– Überwachsamkeit, Überhilfsbereitschaft
• Schmerzprovokation durch
– Hartnäckiges Durchhalten, auf Zähne beissen
– Ausblendung der Schmerzen während Leistung
– Unfähigkeit zu leisten führt zu Schuldgefühlen, Wut
und Enttäuschung; Verzicht schwierig
Tüchtige sind erschöpft, weil sie ...
… perfekt und verlässlich sein wollen, immer zur Zeit leisten,
ungeduldig mit sich sind.
… loyal und friedliebend sind, Konflikte vermeiden, sich nicht
wehren, Lösungen vermitteln.
… wachsam sind, gute Ideen haben, wie man Dinge besser
machen könnte, selber eine Lösung finden wollen (nicht
aufgeben können).
… auf Freizeit verzichten , Überstunden leisten, immer
erreichbar sind.
… hilfsbereit sind, aber nicht Hilfe holen oder delegieren
können, da sie glauben nur sie könnten es so gut machen.
… sich latent minderwertig fühlen, nie zufrieden sind mit
ihren Leistungen, Schuld und Fehler bei sich suchen statt bei
andern.
… ausgebeutet werden, aber es nicht wahrnehmen, wie auch
ihre Erschöpfung, Schmerz, Wut, Trauer.
Stressbewältigung: Massnahmen gegen
Tendenz zu Selbstüberforderung
direkt, aktiv
• Ziele, Engagement überprüfen
– Perfektionismus, Überhilfsbereitschaft,
Wachsamkeit (Defensivhandlungen!)
• Stressbelastung abbauen
– Nein sagen, Forderungen stellen
• Ärger und Frustrationen vermeiden
– Sich wehren, Änderungen fordern
Psychotherapie: Energie sparen,
Selbstfürsorge
Stressbewältigung: Massnahmen gegen
Tendenz zu Selbstüberforderung
direkt, aktiv (Forts.)
• Kommunikation verbessern
– Klare Abmachungen, Ich-Botschaften
• Konflikte bewältigen
– Streiten lernen, Gespräch suchen
• Erfolgserlebnisse schaffen
– „Rosinen picken“, Spezialisierung, Anerkennung
und Feed-back holen
• Humor und Abwechslung in Arbeit
– Gemeinschaftserlebnisse
– Spassfaktor, ungewöhnliche Ideen
Stressbewältigung: Massnahmen gegen Tendenz
zu Selbstüberforderung
indirekt, aktiv
• Abwechslung schaffen
– "Diversifikation" der Aufgaben
• Ausgleich/ Entspannung suchen
– Familie, Freizeit, Sport, Fitness, Wohlbefinden
pflegen
• soziale Unterstützung
– fachlich, emotional / Kollegen, Freunde
– Weiterbildung, Supervision, Therapie (Coaching)
Hindernisse und Fallstricke
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Problemleugnung – Idealisierung
Widerstand gegen Veränderung
Voreilige Ratschläge oder Wertungen
Vermeidung von Konflikten
Angst vor Missbrauch
Vermeidung der Trauma-Arbeit
Provokation von Krisen durch Trauma-Arbeit
Angst vor Abhängigkeit und Nähe
1. Problemleugnung – Idealisierung
• Ehemann als lieb und nett hingestellt
– aber hat keine Zeit für Besuche
– verhält sich verwöhnt und passiv
• Schrittweise „Beichte“ über Ehemann
– Suchtverhalten (Alkohol, Nikotin)
– Gewalttätigkeit unter Alkohol
• Ausharren wegen Schuldgefühlen
– keine richtige Frau wegen Abscheu vor Sex als
Folge von Missbrauch
– kann kranken Mann nicht verlassen, könnte
sterben
Problemleugnung – Idealisierung
Massnahmen:
• Akzeptieren, keine voreiligen Deutungen
oder Ratschläge
• Hintergründe aufdecken und zu verstehen
versuchen ( Angst vor Konflikten)
• Motive der Partnerwahl verstehen (Angst
vor Abhängigkeit bei Angst vor Alleinsein)
2. Widerstand gegen Veränderung:
Fallbeispiel Fatima 52-jährig
• kam wegen FMS in Behandlung, klagte tränenreich
über ausgedehnte Schmerzen
• war konstant erschöpft und verzweifelt, oft depressiv,
alles aussichtslos
• Überhilfsbereitschaft und Überengagement für Kinder,
Eltern und Schwestern sichtbar, Ausbeutung
• Schonung des vielbeschäftigten, erschöpften auch
überengagierten (Beruf, Ursprungsfamilie) Ehemannes
• suchte mit ihr vergeblich nach Möglichkeiten, wie sie
sich hätte entlasten können
• sah die Belastungen, fühlte sich aber – ebenfalls
bedingt durch ihren kulturellen Hintergrund –
verpflichtet, diesen nachzukommen.
Fallbeispiel Fatima 52-jährig
• kam mit der Zeit regelmässiger in Therapie
• war schliesslich total erschöpft und durch
Schmerzen in Schultern behindert
• hatte kaum mehr Kraft
• sagte Nein, zu Mann als Schwägerinnen
ihnen deren Mutter aufhalsen wollten
• Stolz darauf ohne Schuldgefühle
• dankbar für Ausdauer des Therapeuten
[Fallbeispiele ausführlicher in : P. Keel (2015) Müdigkeit, Erschöpfung und Schmerzen ohne Befund –
ganzheitliches Behandlungskonzept für somatoforme Störungen, Fachbuch, Springer, Heidelberg]
3. Voreilige Ratschläge oder Wertungen
• 26-jährige berufstätige Patientin, wegen chronischen
Rückenschmerzen und großer Erschöpfung in
Behandlung gewesen
• Abgebrochen, nachdem Therapeutin sie enttäuscht
hatte
• Habe bei ihr geklagt, dass sie abends und am
Wochenende kaum noch die Kraft habe, ihren
Haushalt zu erledigen
• Diese habe ihr kurzerhand geraten, sich eine
Reinigungskraft zu nehmen.
• Fühlte sich unverstanden und nicht ernst genommen.
• Hätte sich als Versagerin erlebt, wenn sie jemanden
hätte anstellen müssen, um für sie zu putzen, was
ohnehin finanziell kaum tragbar gewesen wäre.
4. Vermeidung von Konflikten
durch Patienten
• Verheiratete 48-j Fibromyalgiepatientin
• langsame Erkenntnis wie Partner sie
vernachlässigt wird („nie da“)
• Ähnlichkeiten mit egoistischem Vater
• Trennung gewünscht, aber ..
– möchte Partner nicht verletzen
– Tochter Vater nicht wegnehmen
– Angst vor dem Alleinsein (Abhängigkeit)
• Therapiesitzungen machen sie unglücklich,
bricht ab ...
Vermeidung von Konflikten
Massnahmen:
• Ängste ansprechen, Widerstand
akzeptieren, verstehen, kein Druck
• Raum für Veränderung ausloten
• Rolle der Patientin in schwieriger
Partnerbeziehung bearbeiten (systemische
Sicht, sich in Partner versetzen versuchen)
• Begleiten, stützen, Hilflosigkeit aushalten,
ev. Paargespräche
Ablösung aus destruktiven,
ausbeuterischen Beziehungen
• Widerstände, Hindernisse: Infragestellen der
Beziehung bedrohlich
– Beziehung idealisiert trotz Retraumatisierung
(Reviktimisierung) oder fortgesetztem
Missbrauch
– Missbrauch, Ausbeutung geleugnet mangels
positiverer Beziehungserfahrungen und
Neigung Schuld bei sich selbst zu suchen
– finanzielle oder emotionale Abhängigkeit z.B.
wegen gemeinsamen Kindern
– als eigenes Versagen erlebt (Schuldgefühle)
Ablösung aus destruktiven,
ausbeuterischen Beziehungen
• erfordert Geduld und Rücksichtnahme
• Gefahr der Überidentifikation mit
ausgebeuteter Patientin
• Gefahr des Therapieabbruchs bei
konfrontativem oder ultimativem
Vorgehen („wenn sie sich nicht trennen,
kann ich ihnen nicht helfen“)
5. Angst vor Missbrauch
• Angst sich in Therapie mit Mann
einzulassen trotz negativer Erfahrungen
mit Therapie bei Frauen
• Angst vor sexuellem Missbrauch
– will Therapeut gefallen und ihm alles recht
machen
– überzeugt, sie werde nur wegen ihrem
weiblichen Körper geliebt, sonst nicht
liebenswert
– Angst vor Wehrlosigkeit in dissoziativen
Zuständen
Erklärung: Traumatische Übertragung
• Hilf- und Machtlosigkeit wird wiedererlebt und auf
Therapeut übertragen: Therapeut wird zum Peiniger
• Angst vom Therapeuten erneut verstossen oder
missbraucht zu werden: ständige (hartnäckige)
Zweifel an Engagement, Wohlwollen und Geduld bis
zu massiven (paranoiden) Anschuldigungen,
Drohungen (Androhung Therapie abbrechen, Suiziddrohungen)
• Gefahr der Retraumatisierung beim Wiedererleben
des Traumas: Therapeut quält Pat. mit Befragung;
wird zum Voyeuer; missbraucht Situation; schaut
weg oder ist hilflos!
6. Vermeidung der Trauma-Arbeit
• Ausweichen, um den Brei reden
– Angst vor aufkommenden heftigen
Gefühlen und Erinnerungen
– Gefühl diesen wehrlos ausgeliefert zu sein
(„Augen zu und durch“)
– Wiederholung des Traumas
– ev. traumatische Erfahrungen mit
Aufarbeitungsversuchen
Ansprechen, Aufklärung und Vereinbarung
über Weg der Aufarbeitung (siehe unten)
7. Provokation von Krisen durch Trauma-Arbeit
• Traumatische Erlebnisse werden
emotionslos geschildert
– Gefühle abgespalten, Dissoziation
• Ungebremste «Aufarbeitung»
– Augen zu und durch
– Heftige Gefühle, Dissoziation
löst heftige Folgen aus
– dissoziative Dämmerzustände
– schwere Alpträume
– Wunsch sich zu betäuben, weh zu tun,
weglaufen, sich umbringen
Trauma aufarbeiten:
Rahmenbedingungen
• Information über Symptome und Mechanismen
der komplexen PTBS sowie geplanten
Therapieprozess
• Angst vor Wiedererleben, Verleugnung und
Verdrängungstendenz wohlwollend ansprechen
• Klare Abmachungen für Aufarbeitung: Tempo
vereinbaren, Schutzmassnahmen besprechen
und Einüben
• Autonomie: Pat. entscheidet mit wie und wann
die Aufarbeitung geschehen soll
• Retraumatisierung vermeiden: weder
rücksichtslose Aufarbeitung noch verleugnendes
Wegsehen!
Beachte bei Prozess des Aufarbeitens
erste Aufarbeitung ev. emotionsloser Bericht,
da Gefühle abgespalten (Vorsicht:
Nachwirkungen)
zu rasche Aufarbeitung = Retraumatisierung
Vermeidung der Aufarbeitung
– unterstützt Vermeidungsverhalten und Einengung im Alltag
(Verzicht auf „Leben“)
– blockiert weitere Therapiephasen
– führt zu Stagnation und Chronifizierung
– Trauma kann über einige Zeit verleugnet werden, aber kehrt
zurück (Wiedererinnern durch neue Ereignisse,
Reviktimisierung)
8. Angst vor Abhängigkeit und Nähe
• Pat. fürchtet dauernd vom Therapeuten
abhängig zu werden
– Angst seiner Willkür ausgeliefert zu sein:
keine Zeit, Pat. langweilig oder uninteressant
– Panik, wenn kein Termin feststeht
– Angst Therapeuten zu verlieren wird gross,
Ferien werden zur Qual
Angst vor Abhängigkeit und Nähe
Massnahmen
• Sicherheit und Struktur geben (feste,
regelmässige Termine)
• Ängste ansprechen, deuten, aufarbeiten
• Nähe zulassen, Geborgenheit geben
• echt und spontan sein (Intuition statt
sture Theorie)
Hilfsmittel für Aufarbeitung
• Stabilisierung (sicherer Ort)
• Schriftlicher Bericht (Zeugenbericht), Bilder
malen
• Imagination, innerer Dialog (Ego state therapy,
«Inneres Kind», Anp/eP etc., Bildschirmtechnik)
• Körperwahrnehmung, ev. Hypnose oder
gezielte (begleitete) Reizüberflutung, EMDR
unterschiedliche Strategien/Eignung bei
einmaligem oder wiederholten Traumatisierungen, dort Beschleunigung nicht geeignet (ev.
gefährlich!!)
Hilfsmittel für Aufarbeitung (2)
• Aktuelle einschiessende Gefühle,
dissoziative Zustände und Erlebnisse im
Alltag oder in der Therapie helfen bei
Wiedererinnern und Aufarbeitung
• Begleitende Symptome (physiologische
Phänomene) beachten
– Unwohlsein, Würgen, Übelkeit, Erbrechen,
Schmerzen, Schlafstörungen, Appetitverlust,
Reizbarkeit, Dissoziation etc.
Aufarbeitung: Struktur der Sitzungen
• Erinnern, Bearbeiten (Vertiefen)
• Erholung (Sicherheit geben, Fassung
zurückerlangen)
• Therapeut trägt Verantwortung für Ablauf, Zeitplan
• Aufarbeitung bruchstückhaft und in Etappen
• Vorsicht mit Deutungen und Bewertungen
• ganze Tragik und Ausmass ev. nicht erkannt
• ganze Wahrheit ev. zu grässlich, übersteigt
Vorstellungen, was Mensch ertragen kann
• Wunsch rasch zu vergessen („Austreibung“ der
Erinnerungen)
Gefahren der Aufarbeitung
• Schwere Nachwirkungen nach
Therapiesitzung (auf Heimweg, zu Hause,
in der Nacht, folgenden Tagen)
– Angst, Alpträume, Derealisation,
Kontrollverlust, Suizidgefahr,
Substanzmissbrauch; Rückzugstendenz,
Therapieabbruch
– weckt Sinnfragen (warum ich?), Schuldgefühle
(selber schuld), Hoffnungslosigkeit (es hört nie
auf), Einsamkeit (allein gelassen).
Achtung: „strafendes Über-Ich“ bei
„doppeltem Trauma“
„Doppeltes Trauma“ (Komplexe
Traumafolgestörung)
• Fortgesetzter (v.a. sexueller) Missbrauch nur möglich,
wenn schützende Umgebung fehlt
(Ersatz-)Mutter abwesend, schwach, hilflos, krank
Umgebung glaubt nicht (kann nicht sein, „Lügen“)
Umgebung macht mit (liefert Kind Missbrauchern aus, ordnet
brutale Strafen selber an)
unerwünschte, verstossene Kinder, Lieblosigkeit, Entwertungen
Missachtung
Führt zu schwerer Selbstwert- und Beziehungsstörung
–
–
–
–
Schuld- und Scham-, Minderwertigkeitsgefühle
mangelndes Urvertrauen
Verlassenheitsängste, Isolation
Sehnsucht nach Beachtung und Zuwendung
Komplexe PTBS (aus Herman 1993)
[Dissociative Subtype of PTSD in DSM V]
*1. Schwere Traumatisierung über längeren Zeitraum (Monate bis Jahre) durch totalitäre
Herrschaft, z. B. als Geisel, Kriegsgefangener, Überlebender von Konzentrationslagern oder totale
Unterdrückung in sexuellen oder familiären Beziehungen wie physische Misshandlung oder
sexueller Missbrauch als Kinder oder sexuelle Ausbeutung durch organisierte Banden
*2. Störungen der Affektregulation, z. B. anhaltende Dysphorie, chronische Suizidgedanken,
Selbstverstümmelung, aufbrausende oder extrem unterdrückte Wut, zwanghafte oder extrem
gehemmte Sexualität
3. Bewusstseinsveränderungen, z. B. Amnesie oder Hypermnesie für die traumatischen
Ereignisse, dissoziative Phasen, Depersonalisation/Derealisation; Wiederholungen des
traumatischen Geschehens, entweder als intrusive Symptome oder als ständige grüblerische
Beschäftigung
4. Gestörte Selbstwahrnehmung, z. B. Ohnmachtsgefühle, Lähmung jeglicher Initiative; Schamund Schuldgefühle, Selbstbezichtigung, Gefühl der Beschmutzung und Stigmatisierung ; Gefühl,
sich von anderen grundlegend zu unterscheiden
5. Gestörte Wahrnehmung des Täters, z. B. ständiges Nachdenken über die Beziehung zum Täter,
unrealistische Einschätzung des Täters, Idealisierung oder paradoxe Dankbarkeit, Gefühl einer
besonderen oder übernatürlichen Beziehung, Übernahme dessen Überzeugungssystems
*6.Beziehungsprobleme, z. B. Isolation und Rückzug, gestörte Intimbeziehungen, wiederholte
Suche nach einem Retter, anhaltendes Misstrauen, Unfähigkeit zum Selbstschutz
*7. Veränderung des Wertesystems, z. B. Verlust fester Glaubensinhalte, Gefühl der
Hoffnungslosigkeit und Verzweiflung
* entspricht teilweise der andauernden Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung (ICD-10)
Schmerz-Psychotherapie
Wenn nichts hilft - Widerstände gegen Veränderung
• unrealistisch hohe Erwartungen: Heilung
• hilflos-passive Erwartungshaltung: „Ich kann nichts
dagegen tun ...“
• Einwände gegen Veränderung: „Ja, aber ...“
• verdeckte Widerstände: „... nichts hilft, alles macht
Nebenwirkungen, immer gleich ...“
• vermeintliche Sachzwänge - unrealistische Ängste
Psychotherapie - Widerstände:
Erklärungsmodell, Auswege
Schmerzspiele (R.A. Sternbach) = destruktive Spiele
(emotionsgeladen) der Transaktionsanalyse (Eric
Berne)
beschreiben typische Helfer - Patient - Interaktion
(Helferrolle!)
Betrachtung auf Systemebene, Metakommunikation,
Übertragung/ Gegenübertragung
Paradigmawechsel, neue Strategien
Schmerzspiele: Eröffnung (1)
Ein chronischer Schmerzpatient kommt mit der
scheinbar gutartigen Bitte zum Arzt, dass
dieser ihn von seinen Schmerzen befreien
solle, was bisher noch kein Therapeut
geschafft habe.
Schmerzspiele: Fortsetzung (2)
Verdeckt teilt er dem Therapeuten
mit, dass dieser das gewünschte Ziel
auch nicht erreichen werde.
Schmerzspiele: Fortsetzung (3)
Darin drückt sich das unbewusste Motiv
des Patienten aus: Das Bedürfnis, in seiner
Grundeinstellung bestätigt zu werden, dass
ihm niemand wirklich helfen könne (wolle)
und er letztlich immer wieder enttäuscht
und abgewiesen werde.
Schmerzspiele: Ausgang (4)
Steigt der Arzt, aus seinem Bedürfnis allen helfen zu
wollen (müssen), trotzdem auf die Aufforderung ein und
versucht den Patienten vom Schmerz zu befreien, so
sind ein Scheitern und die beiderseitige Enttäuschung
unvermeidlich.
Schmerzspiele: Massnahmen
1. Interaktionsgeschehen wahrnehmen
2. Emotionale Reaktionen beidseits
beachten (eigene Gefühle)
3. Eigene Rolle überdenken
4. Übertragung und Gegenübertragungsphänomene erkennen (zirkuläres
Modell; Beziehungsanalyse)
5. Reagieren, neue ev. paradoxe Strategien
suchen
Destruktive Spiele: Auswege
Veränderungen in Helferrolle
Rolle des omnipotenten Helfers (Heilers)
aufgeben (Paradigmawechsel: Akutmedizin
-> Rehabilitation)
eigene Grenzen (Gefühle) kennen und
zeigen (Echtheit!), trotzdem wohlwollend
und einfühlsam bleiben
eigene Angst, zu enttäuschen ablegen: Nein
sagen gegenüber Patient
Destruktive Spiele: Auswege
Erwartungen an Patient
Klare Abmachungen: Erwartungen klären,
realistische (bescheidene) Ziele
definieren, ev. Vertrag
Eigenverantwortung fördern
(Selbstreflexion), Eigenleistungen
verlangen (Hausaufgaben)
Übertriebene Hilflosigkeit aufdecken,
überwinden helfen („ja, aber“)
Ausweglosigkeit (Therapieresistenz,
bleibende Schäden) akzeptieren, aber
nicht fallen lassen
Destruktive Spiele: Auswege
Erwartungen an Patient
Klare Abmachungen: Erwartungen klären,
realistische (bescheidene) Ziele
definieren, ev. Vertrag
Eigenverantwortung fördern
(Selbstreflexion), Eigenleistungen
verlangen (Hausaufgaben)
Übertriebene Hilflosigkeit aufdecken,
überwinden helfen („ja, aber“)
Ausweglosigkeit (Therapieresistenz,
bleibende Schäden) akzeptieren, aber
nicht fallen lassen

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