können Sie unseren Eingangsfragebogen - Physiotherapie

Aufklärungs- und Eingangsfragebogen
der Physiotherapie Praxis Tragsdorf
Bitte füllen Sie den nachfolgenden Fragebogen aus. Dies erleichtert uns, die Therapie auf Sie abzustimmen.
Sollten Sie bei der Beantwortung einer Frage nicht sicher sein, sprechen Sie bitte Ihren Therapeuten darauf an.
Ihre Angaben werden selbstverständlich im Rahmen der Schweigepflicht vertraulich behandelt.Vielen Dank!
Ausfallgebühr: vereinbarte Termine müssen bis spätestens 24 h vorher abgesagt werden. Ansonsten sehen wir uns
leider gezwungen, Ihnen die Kosten für den dadurch entstandenen Schaden mit einer Ausfallgebühr privat in
Rechnung stellen.
Zuzahlung/ Kostenübernahme: Gesetzlich versicherte Patienten ab 18 Jahre haben – sofern nicht zuzahlungsbefreiteine Zuzahlung in Höhe von 10 Euro/ Verordnung + 10 % d. Rezeptwertes an den Physiotherapeuten, als
Inkassostelle für Ihre Krankenkasse, zu zahlen. Privatversicherten und beihilfeberechtigten Patienten empfehlen wir,
die Höhe der Kostenübernahme vor Behandlungsbeginn mit Ihrer privaten Krankenversicherung/ Beihilfestelle zu
klären.
Name/ Vorname:
Geburtsdatum:
Aktuelle Situation:
Was hat Sie zu uns geführt? Worin sind Sie momentan eingeschränkt?
Vorgeschichte:
Seit wann bestehen die Beschwerden und wie haben diese sich seitdem verändert?
Was lindert die Beschwerden und wodurch werden diese verstärkt?
Welche Therapien sind bisher erfolgt und wie haben diese geholfen?
Lebenssituation:
Sportliche Aktivitäten:
Aktueller Beruf:
Nebendiagnosen/ zu berücksichtigende Umstände:
ja
Haben Sie einen Herzschrittmacher oder Probleme mit dem Herzen?
Haben Sie Bluthochdruck oder eine Blutgerinnungsstörung?
Wurde bei Ihnen Diabetes festgestellt?
Haben Sie einen Gelenkersatz? Wenn ja, wo?
Haben Sie Allergien ( Öle, Pflanzen, Medikamente...)?
Haben Sie Probleme mit den Augen (erhöhter Augendruck) oder Ohren?
Leiden Sie unter einer ansteckenden Infektionskrankheit?
Leiden Sie unter Gleichgewichtsstörungen oder Epilepsie?
Wurde bei Ihnen Osteoporose festgestellt?
Sind Sie schwanger?
Leiden Sie an einer chronischen Krankheit? Welche?
Hatten Sie schwere Verletzungen oder OP´s? Welche?
Nehmen Sie Medikamente ein? Welche?
Einwilligung: Ich habe den Aufklärungs- und Fragebogen gelesen und verstanden.
Ich wurde über die Behandlung aufgeklärt und willige in die Behandlung ein.
Ausstellungsdatum:
Unterschrift:
nein

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