MARIANNE PARPAN Anmeldung Ich melde mich verbindlich an zum Kurs „Stressreduktion durch Achtsamkeit“(Mindfulness Based Stress Reduktion) vom 11. Februar bis 07. April 2016, jeweils donnerstags von 09:00 bis 11:00 Uhr. Achtsamkeitstag: Samstag, 02. April 2016, von 10:00 – 17:00 Uhr Name: .................................................... Vorname: ............................................... Strasse: .................................................. ............................................................. PLZ, Ort .................................................. ............................................................. Tel. P: .................................................... Natel: ..................................................... E-Mail: .................................................... ............................................................. Geburtsdatum: ........................................ ............................................................. Ich verfüge über ein (Selbsteinschätzung) r niedriges Einkommen und bezahle CHF 460.00 r mittleres Einkommen und bezahle CHF 580.00 r hohes Einkommen und bezahle CHF 700.00 Die Kursgebühr ist bis zum 2. Kursabend auf das PC-Konto 87-502917-0 IBAN CH12 0900 0000 8750 2917 0 zu überweisen. Bei Abmeldung bis 2 Woche vor Kursbeginn wird ein Betrag von CHF 100.00 in Rechnung gestellt. Nach dieser Frist werden die gesamten Kursgebühren fällig, es sei denn, eine andere Person kann den Platz einnehmen. Kommt es nach dem Erstgespräch zu keiner Kursvereinbarung, wird ein Honorar von CHF 100.00 in Rechnung gestellt. Muss der Kurs seitens der Kursleiterin abgesagt werden, wird der einbezahlte Betrag zurückerstattet. Ich bin über Inhalt und Zielsetzung des MBSR-Kurses informiert und übernehme die Verantwortung dafür, im Rahmen des Kursprogrammes auf meine psychischen und physischen Grenzen zu achten. Bei Fragen kann ich mich an die Kursleiterin wenden. Ich werde die Schweigepflicht einhalten und keinerlei Informationen, die ich über andere Kursteilnehmer und Kursteilnehmerinnen erhalte, nach aussen weiter geben. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Anmeldebedingungen zur Kenntnis genommen habe, dass die Teilnahme auf eigene Verantwortung erfolgt und dass ich für allfällige anlässlich des Kurses von mir verursachte Personen- und Sachschäden die volle Verantwortung übernehme. Ort und Datum: …..……………………………………………….…Unterschrift:……………………………………… voa principala 1, 7078 lenzerheide, 081 384 21 63 / praxis und kursräume: familienzentrum planaterra, reichsgasse 25, 7000 chur, 079 632 27 56 www.parpan-coaching.ch / [email protected] MARIANNE PARPAN Fragen an den Kursteilnehmer /die Kursteilnehmerin Liebe Kursteilnehmerin, lieber Kursteilnehmer Um mich besser auf Voraussetzungen und Bedürfnisse der Kursteilnehmenden einstellen zu können bitte ich Sie, die folgenden Fragen zu beantworten. Ihre Angaben werden selbstverständlich streng vertraulich behandelt. Fragen, die Sie nicht beantworten wollen, lassen Sie einfach offen. Name _________________________ Vorname ________________________________ Geburtsdatum ___________________ Beruf __________________________ Wie haben Sie von diesem Kurs erfahren? ______________________________________ Was erhoffen Sie sich von diesem Kurs? ______________________________________________ ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Wie hoch schätzen Sie Ihre derzeitige Stressbelastung ein? ¨ null ¨ gering ¨ mässig ¨ hoch ¨ sehr hoch Leiden Sie an chronischen oder akuten Krankheiten? _____________________________ ______________________________________________________________________ Sind Sie in Ihrer körperlichen Bewegungsfähigkeit eingeschränkt? _____________________ _________________________________________________________________________________ Sind Sie regelmässig in ärztlicher Behandlung? Ja r Nein r Falls Sie die Frage mit Ja beantwortet haben, möchte ich Sie bitten, die Teilnahme am MBSR-Kurs mit Ihrem Arzt/ Ihrer Ärztin zu besprechen. voa principala 1, 7078 lenzerheide, 081 384 21 63 / praxis und kursräume: familienzentrum planaterra, reichsgasse 25, 7000 chur, 079 632 27 56 www.parpan-coaching.ch / [email protected] MARIANNE Sind Sie in psychotherapeutischer Behandlung? PARPAN Ja Nein r r Falls Sie die Frage mit Ja beantwortet haben, möchte ich Sie bitten, die Teilnahme am MBSR-Kurs mit Ihrem Therapeuten/ Ihrer Therapeutin zu besprechen. Leiden Sie unter Abhängigkeiten? Zigaretten Medikamente Drogen Alkohol Nein Nein Nein Nein r r r r Haben Sie Meditationserfahrung? Ja Ja Ja Ja r r r r Ja r Nein r Wenn ja, welche Form der Meditation? ________________________________________ _________________________________________________________________________________ Haben Sie Erfahrung in Körperarbeit, z.B. Yoga, Qi Gong ? Ja r Nein r Anmerkungen der Kursteilnehmerin/des Kursteilnehmers: Bitte einsenden an: Marianne Parpan, voa principala 1, Postfach 200, 7078 Lenzerheide voa principala 1, 7078 lenzerheide, 081 384 21 63 / praxis und kursräume: familienzentrum planaterra, reichsgasse 25, 7000 chur, 079 632 27 56 www.parpan-coaching.ch / [email protected]
© Copyright 2024 ExpyDoc
