Zentrum der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (Carolinum) der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main Geschäftsführender Direktor Fax-Anforderung für Röntgenaufnahmen aus dem ZZMK Carolinum Fax-Nr. 069 6301 83682 Univ.-Prof. Dr. H-Ch. Lauer Röntgenabteilung OA Dr. Werner Betz Telefon +49 (0)69 6301 6631 Telefax +49 (0)69 6301 83682 E-Mail: [email protected] http://www.med.uni-frankfurt.de/carolinum Absender (bitte vollständige Praxisanschrift mit Telefon): Uniklinikum (ZZMK, Haus 29) Theodor-Stern-Kai 7 60596 Frankfurt am Main Ich bitte gemäß § 28 (8) RöV um vorübergehende Überlassung von Röntgenaufnahmen von nachstehend genanntem Patienten/genannter Patientin: .................................................................................................................................. [Name, Vorname, Geburtsdatum, achtstellige Carolinum-Patienten-Nr. soweit bekannt] Gewünschte Röntgenaufnahme(n) [ggf. Region]: ............................................................................................................................... ................................................................................................................................ Relevanter Zeitraum: .............................................................................................. Die Röntgenaufnahmen werden benötigt bis spätestens: ....................................... Sofern die Aufnahmen digital vorliegen bitte ich um Zusendung auf CD/DVD Zusendung per E-Mail [email protected] Ich sichere die unaufgeforderte Rücksendung analoger Röntgenbilder nach Gebrauch zu. ........................................................ Datum, Unterschrift Carolinum interne Vermerke: Zusendung Wiedervorlage zur erledigt Rückforderung Datum Unterschrift Eingang der RöAufnahme(n) 510 03 02 0030 03
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