Internistische Schwerpunktpraxis Tübingen Rheumatologie  Hämatologie/Onkologie  Tagesklinik Knochendichtemessung (DXA)  immunolog. Labor Dr.med. Swen H. Jacki Dr. med. Swen H. Jacki Europaplatz 2/1 72072 Tübingen Internist - Rheumatologie Hämatologie/intern. Onkologie Europaplatz 2/1 72072 Tübingen Telefon 07071 - 567888 Telefax 07071 – 567877 [email protected] www.rheuma-doktor.de – Anmeldebogen für Akutsprechstunde internistische Rheumatologie Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen, täglich bekommen wir, wie andere internistische Rheumatologen auch, viele Terminanfragen. Um Ihnen (und den betroffenen Patienten) gerecht zu werden, versuchen wir die Dringlichkeit der Anfrage mittels Fragen zum Beschwerdebild zu gewichten und die Termine entsprechend zu vergeben. Aus diesem Anlass bitten wir Sie, beiliegende Fragen zu beantworten und uns zurück zu faxen. Falls schon durchgeführt, legen Sie auch bitte die re levanten Laborparameter (mindestens BSG und CRP) bei. im Fachärztezentrum FAEZT am Tü. Haupt- und Busbahnhof, Eingang Karlstr., gegenüber Kaufhaus Zinser Anmeldebogen für Akutsprechstunde internistische Rheumatologie Praxis Dr. Swen H. Jacki, Tübingen Pat. Name: Geschlecht: Telefon Pat.: Geburtsdatum: -2 - seit wann bestehen die Beschwerden: BSG: CRP (mit Einheit): wenn vorhanden: RF CCP-AK ANA Bestehen geschwollene Gelenke? Liegt eine Psoriasis vor? -----------------------------------------------------------------------------------------Fakultative Fragen: Infektionen in den letzten 3 Monaten? Proteinurie? Fieber? Iridozyklitis? War der Pat. bereits in der Vergangenheit bei einem Rheumatologen oder in ei ner rheumatologischen Fachklinik? Dann bitte Befundberichte anfügen Mit freundlichen Grüßen Praxisteam Dr. Jacki, Tübingen Ihr Praxis-Stempel/mit Faxnummer: