Erklärung über die Bauausführung § 66 Abs. 1 Satz 2 LBauO § 67

Eingangsvermerk: Bauaufsichtsbehörde
Erklärung
über die Bauausführung
(statisch-konstruktive Bauüberwachung)
gemäß § 78 Abs. 2 Satz 4 LBauO bei Vorhaben nach
§ 66 Abs. 1 Satz 2 LBauO
(Az. Bauaufsichtsbehörde: ............................................ )
§ 67 Abs. 1 i. V. m. Abs. 4 LBauO
An die Bauaufsichtsbehörde
Aktenzeichen:
Aufsteller/-in des Standsicherheitsnachweises:
(Name, Vorname, Anschrift, Telefon)
Lage des Bauvorhabens:
Gemeinde, Straße, Hausnummer, (Gemarkung, Flur, Flurstück)
Bauherr/-in:
Entwurfsverfasser/-in:*
Bauleiter/-in (§ 56a LBauO):
*soweit nicht Aufsteller/-in
(Name, Vorname, Anschrift, Telefon)
(Name, Vorname, Anschrift, Telefon)
(Name, Vorname, Anschrift, Telefon)
Die Überprüfungen während der Bauausführung im Sinne von § 78 Abs. 2 LBauO wurden
durchgeführt am: .....................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Ich erkläre, dass
ich auf der Grundlage des von mir aufgestellten Standsicherheitsnachweises die
Bauausführung überwacht habe.
die bauliche Anlage nicht entsprechend des von mir aufgestellten Standsicherheitsnachweises ausgeführt wurde (zur Erläuterung der abweichenden Bauausführung siehe
Anlage).
Durch die geänderte Ausführung ist die Standsicherheit und Gesamtstabilität der
baulichen Anlage nicht beeinträchtigt.
........................................................
..................................................................................................
Ort, Datum
Stempel / Unterschrift

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