Gesellschaft Sekretariat Gesellschaft / Bereich Zusatzleistungen 044 913 13 30 [email protected] Anmeldung für Zusatzleistungen zur AHV/IV-Rente Versanddatum:_____________ Eingangsdatum:____________ Wichtige Hinweise zur Anmeldung: Jede Position muss mit ja oder nein beantwortet werden Unterlagen, welche alle Familienmitglieder betreffen, sind vollständig beizulegen Die Bearbeitung des Gesuchs kann bis zu 3 Monaten dauern Gesuchsteller AHV-Nr. ___________________________________________________ Name–Ledigname ___________________________________________________ Vorname ___________________________________________________ Strasse, Nr. ___________________________________________________ PLZ/Ort ___________________________________________________ Geburtsdatum ___________________________________________________ Heimatort/Nationalität ___________________________________________________ Telefonnummer ___________________________________________________ E-Mail-Adresse ___________________________________________________ Vertretung/Bevollmächtigte/r Korrespondenzadresse Name ___________________________________________________ Vorname ___________________________________________________ Strasse, Nr. ___________________________________________________ PLZ/Ort ___________________________________________________ Telefonnummer ___________________________________________________ E-Mail Bitte Vollmacht oder Ernennungsurkunde beilegen Bezug zum / zur Gesuchsteller/in Beistand Vormund übrige (bitte Beziehung angeben) Obere Dorfstrasse 32 8700 Küsnacht T 044 913 11 11 www.kuesnacht.ch Zivilstand ledig verheiratet; seit: ____________ verwitwet; seit: ____________ geschieden (Kopie des Scheidungsurteils beilegen); seit____________ freiwillig getrennt; seit: ____________ gerichtlich getrennt (Kopie des Trennungsurteils beilegen); seit: ____________ __________________________________________________________________________________ Angaben zum Ehepartner, Konkubinatspartner oder eingetragene Partnerschaft Name ___________________________________________________ Vorname ___________________________________________________ Strasse, Nr. ___________________________________________________ PLZ/Ort ___________________________________________________ Geburtsdatum ___________________________________________________ Heimatort/Nationalität ___________________________________________________ Telefonnummern: ___________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Kinder Haben Sie eigene Kinder (aus dieser Ehe, früheren Ehen oder aussereheliche)? Ja Name Nein Vorname Geburtsdatum Adresse / Ort 2 Vermögen (inkl. Ehegatten- und Kindsvermögen) Ja/Nein/Kein 1 Besitzen Sie Bankkonti? 1.1 1.2 2 Besitzen Sie Postcheckkonti ? 2.1 2.2 3 Besitzen Sie Wertschriften? 3.1 3.2 Bankabschlüsse inkl. Zins- und Saldomeldung per 31.12. des Vorjahres beilegen Auszüge der letzten 6 Monate beilegen Postcheckkontoauszüge inkl. Zins- und Saldomeldung per 31.12. des Vorjahres beilegen Auszüge der letzten 6 Monate beilegen Wertschriftenauszüge per 31.12. des Vorjahres beilegen Kopie des Wertschriftenverzeichnisses (Steuererklärung) 4 Besitzen Sie Bankkonti im Ausland? 4.1 Bankabschlüsse inkl. Zins- und Saldomeldung per 31.12. des Vorjahres beilegen 4.2 Auszüge der letzten 6 Monate beilegen 5 Besitzen Sie Postkonti im Ausland? 5.1 Postcheckkontoauszüge inkl. Zins- und Saldomeldung per 31.12. des Vorjahres beilegen 5.2 Auszüge der letzten 6 Monate beilegen 6 Besitzen Sie Freizügigkeitskonti? 6.1 Ausweise über das Pensionskassenguthaben per 31.12. des Vorjahres 6.2 Ausweise über Freizügigkeitspolice/Konto 6.3 Angabe über die Vorsorgeeinrichtung Name: Adresse: 7 Haben Sie in- oder ausländische Lebensversicherungen abgeschlossen? Versicherungspolice und Steuerbe7.1 scheinigung beilegen 8 Haben Sie eine Leibrentenversicherung abgeschlossen? 8.1 Versicherungspolice beilegen 8.2 Versicherungssteuerbescheinigung per 31.12. des Vorjahres beilegen 3 9 Besitzen Sie ein Fahrzeug? 9.1 9.2 9.3 Fahrzeugausweis Angabe des Zeitwertes des Fahrzeugs (Eurotax) Heutiger Kilometerstand 10 Besitzen Sie Liegenschaften in der Schweiz? 10.1 Grundbuchauszug und Katasterplan 10.2 Bankbelege über aktuelle Hypothekarbelastung 10.3 Kopien von Schuldbriefen 10.4 Verkehrswert 10.5 Kaufvertrag beilegen 11 Leben Sie oder Ihr Ehegatte in der eigenen Liegenschaft? 11.1 Beleg über aktuellen Steuerwert (Steueramt) 11.2 Steuerwert einsetzen 11.3 Eigenmietwert beilegen 12 Besitzen Sie Liegenschaften im Ausland? 12.1 Grundbuchauszug (ins Deutsche übersetzt) 12.2 Neuere Verkehrswertschätzung 12.3 Kaufvertrag (ins Deutsche übersetzt) 12.4 Heutiger Verkehrswert der Liegenschaft in Fr. 13 Sind Sie an einer unverteilten Erbschaft beteiligt? 13.1 Seit wann besteht der Erbanspruch (Erbgang) 13.2 Kopie Testamente und Ehevertrag beilegen 13.3 Kopie der Erbteilung 14 Haben Sie in den letzten Jahren eine Erbschaft angetreten? 14.1 Erbschaftsantritt 14.2 Erbteilungsvertrag 14.3 Beleg über die Erbschaftsauszahlung 15 Haben Sie einen Erbschaftsvorbezug erhalten? 15.1 Beleg der Überweisung des Erbvorbezugs 15.2 Kopie der Vereinbarung über Erbvorbezüge 16 Haben Sie eine Schenkung gemacht? 16.1 Wenn Ja - Betrag Fr. km Fr. 4 17 18 19 Besitzen Sie weitere Vermögenswerte? 17.1 Schenkungen, Lotteriegewinne etc. 17.2 Sammlung (Marken/Münzen), Bilder, Antiquitäten 17.3 Bargeld, Edelmetall, Edelsteine, Schmuck 17.4 Übriges Vermögen Art/Bezeichnungen Haben Sie ein Darlehen gegeben? 18.1 Darlehensvertrag 18.2 Angaben betreffend heutigem Darlehensvertrag 18.3 Zinsvereinbarung Haben Sie ein Darlehen erhalten? 19.1 Darlehensvertrag 19.2 Bankbeleg der Überweisung 19.3 Zinsvereinbarung Fr. Fr. Fr. Fr. EINKOMMEN 20 Erhalten Sie eine AHV-Rente oder eine Invalidenrente (IV-Rente) ? 20.1 Rentenverfügung AHV/IV beilegen 20.2 Aktuelle Rentengutschriftsanzeige beilegen 20.3 Von welcher Ausgleichskasse beziehen Sie Ihre Rente? 20a) Erhält Ihr Ehepartner/Ehepartnerin eine AHV-Rente oder Invalidenrente (IV-Rente) ? 20a.1 Rentenverfügung AHV/IV beilegen 20a.2 Aktuelle Rentengutschriftsanzeige beilegen 20a.3 Von welcher Ausgleichskasse beziehen Sie Ihre Rente? 21 22 Sind Sie noch voll- oder teilzeitlich erwerbstätig? 21.1 Lohnausweis des Vorjahres beilegen 21.2 Letzte Lohnabrechnung beilegen 21.3 Angaben über monatl. Erwerbseinkommen bei unregelmässiger od. Teilzeitarbeit Letzte 3 Lohnabrechnungen beilegen 21.4 Geschätztes Einkommen bei selbständiger Erbwerbstätigkeit Fr. Ihr Ihr Ehepartner erwerbstätig? 22.1 Lohnausweis und letzte Lohnbestätigung beilegen 5 23 Erhalten Sie eine Witwen/Witwer/Waisen-Rente? 23.1 Haben Sie den Anspruch auf Pensionskassen-Rente abgeklärt? 23.2 Verfügung der Pensionskasse oder Auszahlungsbeleg der letzten Pensionskassenzahlung beigelegt? 23.3 Angabe des letzten Arbeitgebers des verstorbenen Ehegatten/in (Hinterlassenenrente) 23.4 Name der letzten Pensionskasse Name: Adresse: 24 Sind Sie als Hinterlassenenrentner/in voll- oder teilerwerbstätig? Lohnausweis beigelegen 24.1 25 Haben Sie in den letzten 2 Jahren Arbeitslosengelder bezogen? Abrechnung beigelegen 25.1 25.2 Endabrechnung der Arbeitslosenversicherung beilegen 26 Bezahlen Sie und/oder Ihr Ehepartner AHV-Beiträge als Nichterwerbstätige? 26.1 Beleg über die Nichterwerbstätigen -Beiträge beigelegen 27 Erhalten Sie für Minderjährige in Ausbildung stehende eine Rente der AHV/IV? 27.1 Rentenverfügung (Kinderrente) 27.2 Auszahlungsbeleg der letzten Rentenzahlung 27.3 Lehrverträge/Studienbestätigung für in Ausbildung stehende 27.4 Lohnausweise (Lehrlingslohn/Erwerbseinkommen Ihrer Kinder) 28 Haben Sie seit 1985 gearbeitet? (Bitte Arbeitgeber und Erwerbszeiten angeben) 28.1 Waren Sie selbständig erwerbend? Wenn Ja: von _____________bis _____________ 28.2 Haben Sie Ihr Pensionskassengeld für die selbständige Erwerbstätigkeit auszahlen lassen? 28.3 Beleg über die Auszahlung beilegen 29 Fr. Erhalten Sie eine Pensionskassenrente? 29.1 Pensionskassenverfügung 29.2 Gutschriftsanzeige der letzten Pensionskassenauszahlung/Bank-/PC-Beleg 6 30 Haben Sie die Pensionskasse auszahlen lassen? 30.1 30.2 Beleg der Auszahlung beilegen Verfügung der Pensoinskassenauszahlung 31 Erhalten Sie von den aufgeführten Sozialversicherungen Leistungen? 31.1 Beleg über Unfallversicherungsleistung (SUVA) 31.2 Beleg über Militärversicherungsrenten 31.3 Beleg über andere Versicherungsleistungen Verfügungen der erwähnten Versicherungen 31.4 32 Erhalten Sie Kinderzulagen? 33 Erhalten Sie Hilflosenentschädigung der AHV oder der IV? Wenn ja 34 Erhalten Sie regelmässig Leistungen Dritter? 34.1 Höhe der Leistung im Monat oder Jahr 34.2 Angaben des Leistungserbringers Name Adresse Handelt es sich hier um eine freiwillige Leistung? 35 Hatten Sie früher Wohnsitz im Ausland? 35.1 Angaben der Auslandaufenthaltsdauer Land Von bis 36 Waren Sie und/oder Ihr Ehepartner im Ausland erwerbstätig? 36.1 Haben Sie die ausländische Rente beantragt (Formular E 207) 37 Leisten Sie an Dritte freiwillige (evt. gesetzliche) Leistungen z.B. an Familienmitglieder/Unterstützung anderer Personen? 38 Haben Sie Anspruch auf Alimente (aus Scheidung)? 38.1 Wenn Ja: Betrag 38.2 Belege über erhaltene Alimentenbevorschussungen beilegen 39 Fr. Fr. Fr. Fr. Leben Sie getrennt von Ihrer/Ihrem Ehegatten/in? 39.1 Beleg über Unterhaltsleistungen beilegen 7 40 Erhalten Sie Mietzinseinnahmen aus Wohneigentum? Belege über Mietzinseinnahmen beilegen 40.1 (Quittungen/Bankbelege/Verträge etc.) 41 Haben Sie ein Nutzniessungsrecht an einem Vermögenswert/Liegenschaft? 41.1 Vertragskopie betreffend Nutzniessung 41.2 Der Ertragswert der Liegenschaft in Fr. Fr. Haben Sie Mietzinseinnahmen aus Untervermietung Ihrer Wohnung? 42.1 Mietzinseinnahmen im Jahr Fr. 42 43 Besitzen Sie ein Wohnrecht? (Ehevertrag/Testament/Eintrag im Grundbuch) 43.1 Wohnrechtsvertrag/Testament etc. beigelegt 43.2 Angaben über den Mietwert der Wohnung 44 Leben Sie mit einem Lebenspartner oder einer anderen fremden Person zusammen? 44.1 Ist Ihr Lebenspartner erwerbstätig? 44.2 Lohnangaben (Lohnausweis) des Lebenspartners beigelegt? 44.3 Beleg über die Rente/n des Lebenspartners? AUSGABEN 45 Wohnen Sie zur Miete? 45.1 45.2 45.3 45.4 45.5 45.6 46 Beleg über den aktuellen Bruttomietzins (Mietvertrag/letzte Mietzinserhöhungsschreiben) Post- oder Bank-Quittung des bezahlten Mietzinses beilegen Haben Sie ein Mietzinsdepot geleistet Beleg über das Mieterkautionskonto/Depot Ist im Mietzins ein/e Garage/Abstellpl. enthalten Wieviele Personen leben in Ihrer Mietwohnung Leben Sie in einem Alter-, Pflege- oder Krankenheim? 46.1 Datum Heimeintritt: ____________________ Kopie des Heimvertrages beilegen 46.2 Beleg über die gültigen Heimtaxen 46.3 46.4 Angabe über die BESA-Einstufung Angabe über die BESA-Einstufung (Pflegheime und Altersheime mit Pflegeabt.) Wie hoch ist Ihr Eintrittsdepot bei Heimeintritt Fr. Fr. 8 47 Sind Sie gerichtlich verpflichtet Alimente zu bezahlen? Kopie der gerichtlichen Verfügung/Urteil 47.1 und Unterhaltsvereinbarung beilegen 47.2 Belege der Alimentenzahlung (für 12 Monate) DIVERSE ANGABEN 48 49 Kopie der gültigen Krankenkassen-Policen beilegen Kopie der letzten Steuererklärung beilegen 50 Haben Sie grössere Beträge (z.B. Erbschaften) zu erwarten? 50.1 Wenn ja: Beträge Fr. 9 Auszahlung Gewünschte Auszahlungsart Postkontonummer Bankkontonummer _________________________________ IBAN-Nr.: _________________________________ Kontoinhaber/in: _________________________________ Bankname: _________________________________ Adresse: _________________________________ IBAN-Nr.: _________________________________ Kontoinhaber/in: _________________________________ ________________________________________________________________________________ Allgemeines Zusatzleistungen sind keine Fürsorgeleistungen. Es besteht ein gesetzlicher Anspruch darauf, sofern bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind. Es werden vier Leistungsarten unterschieden: Ergänzungsleistungen (EL, Bundesrecht), Beihilfen (BH, Kantonales Recht), Zuschüsse (ZU, Kantonales Recht) und Gemeindezulagen (GZ, Gemeinderecht). Beihilfen, Gemeindezulagen und Zuschüsse sind grundsätzlich rückerstattungspflichtig, zum Beispiel wenn jemand in günstige wirtschaftliche Verhältnisse kommt. Auf Beihilfen und Gemeindezulagen kann verzichtet werden. Gesuch Der Antrag um Ausrichtung von Zusatzleistungen für Sie oder für eine von Ihnen vertretene Person wird gestellt, indem dieses Formular vollständig und wahrheitsgetreu ausgefüllt, unterschrieben und mit den erforderlichen Unterlagen bei folgender Stelle eingereicht wird: Gemeindeverwaltung Küsnacht Abteilung Gesellschaft/Bereich Zusatzleistungen Obere Dorfstrasse 32 8700 Küsnacht Schalteröffnungszeiten: Montag Dienstag 08.00-11.30 08.00-11.30 13.30-18.00 13.30-16.30 Mittwoch Donnerstag 08.00-11.30 08.00-11.30 13.30-16.30 13.30-16.30 Freitag 08.00-11.30 13.30-16.30 Zuständig für die Ausrichtung von Zusatzleistungen ist die Gemeinde, in welcher die gesuchstellende Person ihren gesetzlichen Wohnsitz hat. 10 Anspruchsbeginn: Der Anspruch auf Zusatzleistungen entsteht in der Regel frühestens ab Beginn des Monats, in dem dieses Formular mit den nötigen Unterlagen eingereicht wird und fehlende Unterlagen innert 3 Monaten ergänzt werden. Läuft diese Frist ab, werden allfällige Leistungen nicht rückwirkend ausgerichtet. Mitwirkungs- und Meldepflicht Wir möchten Sie auch noch auf die Mitwirkungs- und Meldepflicht aufmerksam machen. Die Bezüger und Bezügerinnen von Zusatzleistungen sind verpflichtet, jede massgebenden, wirtschaftlichen und persönlichen Veränderungen unverzüglich zu melden. Wird diesen Pflichten nicht nachgekommen, können die Leistungen eingestellt oder abgelehnt werden (Art. 31 ATSG, Art. 43 Abs. 3 ATST und Art. 24 ELV). Auszug aus den Strafbestimmungen Wer durch unwahre oder unvollständige Angaben oder in anderer Weise für sich oder eine andere Person zu Unrecht Zusatzleistungen erwirkt, kann mit Gefängnis bis zu sechs Monaten oder mit Busse bis zu Fr. 5'000 bestraft werden (Art. 31 des Gesetzes über die Ergänzungsleistungen und Art. 38 des Gesetzes über die Zusatzleistungen). Beide Strafen können verbunden werden. In Kenntnis der Rückerstattungspflicht von Beihilfen und Gemeindezulagen verzichte ich bis zum jederzeit möglichen schriftlichen Widerruf freiwillig auf folgende Leistungsarten: Kantonale Beihilfen Gemeindezulagen Der Fragebogen ist vollständig und wahrheitsgetreu ausgefüllt. Die zutreffenden Unterlagen liegen bei. Die Strafbestimmungen von Seite 11 sind verstanden worden und bekannt. Die Mitwirkungs- und Meldepflicht sowie die Strafbestimmungen von S. 11 sind verstanden worden und bekannt. __________________________________ Ort und Datum __________________________________ Unterschrift Gesuchsteller/in __________________________________ Unterschrift Ehepartner/in 11 Gesellschaft Sekretariat Gesellschaft / Bereich Zusatzleistungen 044 913 13 30 [email protected] Zusatzblatt Liegenschaften Name/Vorname: _________________________________________________ Adresse: _________________________________________________ Versicherten-Nr.: _________________________________________________ 1. Besitzen Sie Grundeigentum (Haus, Eigentumswohnung, Boden) oder haben Sie Grundeigentum besessen? JA NEIN Falls Haus oder Wohnung, ist oder war dieses oder diese selbstbewohnt nicht selbstbewohnt Bitte Kopie des Schätzungskatasters beilegen. 2. Wann wurde Ihr Grundeigentum verkauft? Datum ________________________ Bitte Kopie des Kaufvertrages beilegen. 3. Sind Sie bzw. waren Sie Mitglied einer Erbengemeinschaft? JA NEIN Wenn ja, zu welchem Erbanteil? ________________________ Bitte Kopie des Erbteilaktes und des Testaments (sofern vorhanden) beilegen. Seite 2 beachten Obere Dorfstrasse 32 8700 Küsnacht T 044 913 11 11 www.kuesnacht.ch 4. Besitzen Sie ein Wohnrecht? Wenn ja, ist es JA NEIN unentgeltlich CHF _______________ (Bitte Eigenmietwert der Liegenschaft eintragen) entgeltlich 5. Besteht eine Hypothek? JA CHF _______________ NEIN Wenn ja, wie hoch ist diese? CHF _______________ Wie hoch sind die Hypothekarzinsen pro Jahr? CHF _______________ Bitte entsprechende Nachweise beilegen. 6. Wie hoch ist der Eigenmietwert des Hauses oder der Wohnung (gemäss grundbuchamtlichen Schätzungskataster)? CHF _______________ Bitte entsprechende Verträge beilegen. Wenn Sie eine aktuelle Marktwertschätzung Ihres Grundeigentums besitzen, bitten wir Sie, diese beizulegen. Die oben gemachten Angaben entsprechen den tatsächlichen Verhältnissen. Ort/Datum Unterschrift der versicherten Person oder Ihrer Vertretung ______________________________ ______________________________ 2 Gesellschaft Sekretariat Gesellschaft / Bereich Zusatzleistungen 044 913 13 30 [email protected] Vollmacht Name/Vorname: ________________________________________________(Vollmachtgeber/in) Geburtsdatum: _________________________________________________ Adresse: _________________________________________________ erteilt hiermit an Name/Vorname: ________________________________________________(Bevollmächtigte/r) Adresse: _________________________________________________ Telefonnummer: ________________________________________________ Bezug zum/zur Vollmachtgeber/in: ______________________________________________ Die Vollmacht zur Vertretung in sämtlichen Belangen im Zusammenhang mit dem Bezug von Zusatzleistungen zur AHV/IV bei der Gemeinde Küsnacht. Sämtliche Entscheide/Verfügungen und Korrespondenz sollen dem/der Bevollmächtigten zugestellt werden. Diese Vollmacht ist bis zu ihrem schriftlichen Widerruf gültig. Ort/Datum Unterschrift ______________________________ ______________________________ Obere Dorfstrasse 32 8700 Küsnacht T 044 913 11 11 www.kuesnacht.ch
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