Antrag auf Befreiung von Zuzahlungen 2016

BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER , Postfach 14 01 60, 33621 Bielefeld
Kundencenter Bielefeld
Winterstr. 49
33649 Bielefeld
Fon: 0521 5228-0
www.bkkgs.de
Antrag auf Befreiung von den gesetzlichen Zuzahlungen im Kalenderjahr 2016
Guten Tag,
Sie möchten sich von dem Eigenanteil befreien lassen, der für bestimmte Leistungen zu zahlen ist. Dabei
unterstützen wir Sie gerne. Denn es gibt bestimmte Grenzen, damit Sie durch diese gesetzlichen Zuzahlungen finanziell nicht überfordert werden.
Pro Kalenderjahr müssen Sie und Ihre Familie Zuzahlungen von höchstens zwei Prozent Ihrer jährlichen
Bruttoeinnahmen leisten. Falls ein Familienmitglied in Ihrem Haushalt schwerwiegend chronisch krank
ist, verringert sich Ihre Zuzahlungsgrenze sogar auf ein Prozent der Familieneinnahmen.
Haben Sie die Zuzahlungsgrenze erreicht, können Sie von den Zuzahlungen befreit werden. Senden Sie
uns dafür bitte folgende Unterlagen zu:
•
•
•
•
Ihre Zuzahlungsquittungen, Rechnungen, Zahlungsnachweise (im Original)
den vollständig ausgefüllten und unterschriebenen Antrag mit Anlage
Kopien der Einkommensnachweise (z. B. Gehaltsabrechnung, aktueller Rentenbescheid)
bei chronischer Erkrankung: die vom Arzt ausgefüllte Bescheinigung zur Belastungsgrenze
Auf dem „Merkblatt zur Befreiung“ haben wir weitere wichtige Informationen für Sie zusammengestellt.
Sobald Ihre Unterlagen vollständig vorliegen, prüfen wir, ob Sie von den Zuzahlungen befreit und bereits
zu viel gezahlte Beträge erstattet werden können.
Für Ihre Fragen nehmen wir uns gern Zeit.
Mit freundlichen Grüßen
BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER
BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER I Sitz: Winterstraße 49, 33649 Bielefeld I IK Betriebskrankenkasse: 103 724 272 I IK Pflegekasse: 183 724 272
Körperschaft des öffentlichen Rechts | SEB AG Bielefeld, BLZ 480 101 11, Kto 1 016 500 100, IBAN DE48480101111016500100, BIC ESSEDE5F480 |
Sparkasse Bielefeld, BLZ 480 501 61, Kto 18 120 006, IBAN DE31480501610018120006, BIC SPBIDE3BXXX
Vorname
Name
Straße, Nr.
PLZ, Ort
Versichertennr.
BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER
Postfach 14 01 60
33621 Bielefeld
Die Erhebung dieser Daten beruht auf der Mitwirkungspflicht
des Leistungsberechtigten zur Erlangung von Leistungen
(§§ 60 ff SGB I). Die Angaben sind zur rechtmäßigen Erfüllung von
Aufgaben der Krankenkasse erforderlich.
Antrag auf Befreiung von den gesetzlichen Zuzahlungen im Kalenderjahr 2016
1. Allgemeine Angaben
ledig
verheiratet
Versichertennummer:
getrennt lebend
geschieden seit :
verwitwet
alleinerziehend
2. Einkommensverhältnisse
Bitte füllen Sie die Angaben zu Ihren Angehörigen auch dann aus, wenn diese nicht bei der BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER
versichert oder familienversichert sind. Ohne diese Angaben kann keine Prüfung erfolgen.
In meinem Haushalt leben
folgende Personen:
Mitglied
Ehegatte /
Lebenspartner *
Angehörige(r)
Angehörige(r)
Angehörige(r)
BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER
BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER
BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER
BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER
andere Kasse
andere Kasse
andere Kasse
andere Kasse
______________
______________
______________
______________
(Name der Kasse)
(Name der Kasse)
(Name der Kasse)
(Name der Kasse)
Name
Vorname
Geburtsdatum
verwandtschaftliche Beziehung
zum Mitglied
--------
Jahres-Bruttoeinnahmen in Euro
(Erklärung siehe Merkblatt)
versichert bei
selbst versichert
selbst versichert
selbst versichert
familienversichert
familienversichert
familienversichert
familienversichert
bitte in der Zuzahlungs-Berechnungstabelle eintragen und
diese zusammen mit den Quittungen beilegen
Zuzahlungen
*
selbst versichert
nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz
Bankverbindung
IBAN:
BIC:
Ich versichere die Richtigkeit dieser Angaben. Wenn sich meine Einkommensverhältnisse oder die meiner Angehörigen ändern, werde ich Sie unverzüglich informieren.
_______________________________
Datum/Unterschrift
___________
telefonisch tagsüber erreichbar
Achten Sie bitte auf die Erläuterungen auf dem Merkblatt.
Anlage zum Antrag auf Befreiung von den gesetzlichen Zuzahlungen 2016
Berechnung Ihrer individuellen Belastungsgrenze
Ihre jährlichen Bruttoeinnahmen
€
jährliche Bruttoeinnahmen Ihrer Angehörigen
+
€
ggf. abzgl. Familienabschläge
- für Ehe-/Lebenspartner:
5.229,00 Euro
- für jedes berücksichtigungsfähige
Kind: 7.248,00 Euro
-
€
Zwischensumme
=
€
2% bzw. 1% (bei chronischer Erkrankung) der Zwischensumme
= Ihre individuelle Zuzahlungsgrenze
=
€
Zuzahlungs-Berechnungstabelle
Leistungsart
Zuzahlung im Kalenderjahr
Ihre Zuzahlungen 2016
Stationäre Krankenhausbehandlung
10 Euro täglich für maximal 28 Tage
€
Stationäre Vorsorgemaßnahmen,
ambulante und stationäre Rehabilitationsmaßnahmen, Mütterkuren
10 Euro täglich für die gesamte Dauer,
bei Anschlussrehabilitation 10 Euro täglich für
maximal 28 Tage
€
Hilfsmittel (z. B. Einlagen, Gehhilfen,
Rollstühle)
10 Prozent des Abgabepreises, mindestens 5 Euro
und höchstens 10 Euro je Hilfsmittel,
begrenzt auf die tatsächlichen Kosten
€
Arznei- und Verbandmittel
10 Prozent des Abgabepreises, mindestens 5 Euro
und höchstens 10 Euro,
begrenzt auf die tatsächlichen Kosten
€
Heilmittel (z. B. Massagen, Krankengymnastik)
10 Prozent der Kosten sowie 10 Euro je Verordnung
Häusliche Krankenpflege
10 Prozent der Kosten, begrenzt auf 28 Tage
sowie 10 Euro je Verordnung
€
Soziotherapie
10 Prozent der Kosten, mindestens 5 Euro und
höchstens 10 Euro je Behandlungstag
€
Haushaltshilfe
10 Prozent der täglichen Kosten, mindestens 5 Euro
und höchstens 10 Euro pro Tag,
begrenzt auf die tatsächlichen Kosten.
€
€
Fahrkosten
•
zur stationären Behandlung
•
für Rettungsfahrten ins Krankenhaus
•
für Krankenwagentransporte
•
zur ambulanten Behandlung
nach vorheriger Genehmigung
10 Prozent der Kosten pro Fahrt, mindestens
5 Euro und höchstens 10 Euro,
allerdings nicht mehr als die tatsächlichen Kosten
pro Fahrt.
Bitte unbedingt mit dem Antrag einreichen
Summe:
€
€
Merkblatt zum Antrag auf Befreiung von den gesetzlichen Zuzahlungen
Wer wird aus meiner Familie bei der Befreiung berücksichtigt?
Bei der Befreiung von gesetzlichen Zuzahlungen werden folgende Familienangehörige berücksichtigt:
• Ehegatte/Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes
• Kinder bis zum Kalenderjahr, in dem sie 18 Jahre werden (unabhängig davon, ob sie familien-,
pflicht-, freiwillig- oder nicht gesetzlich versichert sind)
• Kinder über 18 Jahren, sofern sie familienversichert sind
Voraussetzung ist, dass der Ehegatte/Lebenspartner und die Kinder im Haushalt des Versicherten leben.
Welche Einkommen werden bei der Berechnung berücksichtigt?
Es werden alle Einnahmen berücksichtigt, die Ihnen für Ihren Lebensunterhalt zur Verfügung stehen.
Dies sind zum Beispiel:
• Lohn- und Gehaltszahlungen (einschließlich Sonderzahlungen wie Urlaubs- und Weihnachtsgeld,
sowie Sachbezüge)
• Renten aus einer gesetzlichen oder privaten Versicherung (aus In- und Ausland)
• Betriebsrenten, Versorgungsbezüge
• Einkommen aus selbständiger Tätigkeit
• Arbeitslosengeld
• Einnahmen aus Kapitalvermögen und Zinseinnahmen
• Elterngeld
• Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung
• Unterhalt von getrennt lebenden oder geschiedenen Ehegatten
Es gelten immer die Bruttobeträge, das heißt vor Abzug von Steuern und Sozialabgaben.
Welche Einkommen werden bei der Berechnung nicht berücksichtigt?
Nicht zu den Bruttoeinnahmen gehören z. B. Grundrenten für Beschädigte nach dem Bundesversorgungsgesetz, Pflegezulage, BAföG, Blindenunterstützung, Erziehungsgeld, Kindergeld, Wohngeld und
Pflegegeld nach Sozialgesetzbuch XI.
Unterhaltszahlungen, die Sie an getrennt lebende oder geschiedene Ehegatten und Kinder zahlen, werden von Ihren Bruttoeinnahmen abgezogen.
Wie hoch ist meine Zuzahlungsgrenze?
Ihre Zuzahlungen sind auf zwei Prozent Ihrer jährlichen Bruttoeinnahmen begrenzt, abzüglich eventueller Freibeträge. Die Zuzahlungsgrenze reduziert sich auf ein Prozent, wenn ein Familienmitglied in Ihrem
Haushalt wegen einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung in Dauerbehandlung ist.
Die weitere Dauer dieser Behandlung ist alle zwei Jahre nachzuweisen (ausgenommen sind Versicherte
in Pflegestufe 2 oder 3).
Welche Zuzahlungen werden berücksichtigt?
Alle gesetzlichen Zuzahlungen, die angerechnet werden, sind in der Zuzahlungs-Berechnungstabelle
aufgeführt (s. Anlage zum Antrag). Kinder unter 18 Jahren sind von diesen Zuzahlungen befreit. Ausnahme: Zuzahlungen bei Fahrkosten. Nicht anrechenbar sind beispielsweise Ihre Eigenanteile zu Zahnersatz, Eigenanteile bei kieferorthopädischer Behandlung und Mehrkosten, die den Festbetrag eines
Arzneimittels übersteigen.
Um die Zuzahlungen nachzuweisen, senden Sie uns bitte die Originalbelege zu. Beachten Sie dabei, dass
aus den Belegen/Quittungen eindeutig der Vor- und Zuname, die Bezeichnung der Leistung, der Zuzahlungsbetrag sowie das Datum der Abgabe und die abgebende Stelle (z. B. Apotheke) hervorgehen muss.
Bescheinigung zum Erreichen der Belastungsgrenze zur Feststellung
einer schweren chronischen Krankheit im Sinne des § 62 SGB V
Zuerst von der Krankenkasse auszufüllen!
Name, Vorname des Versicherten
A1
Versicherten-Nr.
Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 nach dem zweiten Kapitel SGB XI vor
ja
A2
Geburtsdatum
nein
Es ist ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 Prozent oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 Prozent nach Maßstäben
des § 30 Abs. 1 BVG oder des § 56 Abs. 2 SGB VII festgestellt worden.
ja
nein
Hinweis: Der GdB bzw. die MdE muss zur Anerkennung einer schwerwiegenden
chronischen Krankheit im Sinne des § 62 SGB V durch die in Abschnitt B 1 bestätigte Krankheit begründet sein.
Hinweis: Eine Krankheit ist schwerwiegend chronisch,
wenn eine Dauerbehandlung gemäß Abschnitt B 1 vorliegt
und eines der Merkmale (A 1 bis A 3) vorhanden ist.
Ausstellungsdatum
Stempel / Unterschrift der Krankenkasse
Vom Vertragsarzt auszufüllen!
B1
Die/Der oben genannte Versicherte ist seit dem
wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung.
Hinweis: Eine "Dauerbehandlung" liegt vor, wenn die/der Versicherte mindestens ein Jahr lang vor Ausstellen dieser
Bescheinigung jeweils wenigstens einmal im Quartal wegen derselben Krankheit in ärztlicher Behandlung war.
Dauerdiagnose(n)
Ende der Dauerbehandlung
nicht absehbar
B2
voraussichtlich am
Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung der unter B 1 genannten Krankheit erforderlich (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit
Heil- und Hilfsmitteln), da ohne Behandlung nach ärztlicher Einschätzung
eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der
Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist.
ja
nein
Für das Ausstellen dieser Bescheinigung ist die
Nr. 01610 BMÄ/E-GO berechnungsfähig.
Ausstellungsdatum
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
Abschließend von der Krankenkasse auszufüllen!
A3
Es liegt eine ärztliche Bescheinigung der kontinuierlichen Behandlungserfordernis
gemäß Abschnitt B 2 vor
ja
nein
Hinweis: Die Feststellung, dass die/der Versicherte an einer schwerwiegenden chronischen Krankheit leidet, wird durch die Krankenkasse getroffen.
Muster 55

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