Prof. Dr. Günter Krampen University of Trier Department of Clinical Psychology, Psychotherapy and Science Research Leibniz-‐InsAtute for Psychology InformaAon (ZPID) D-‐54286 Trier Germany E-‐Mail: krampen@uni-‐trier.de Psychotherapie pathologischer Aggressivität und an6sozialer Störungen bei Jugendlichen und Erwachsenen Günter Krampen Gastvortrag an der ZHAW Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenscha?en 19. Juni 2015 Krampen 1 Pathologische Aggressivität => häufige, wiederholte (chronifizierte) extreme Gewalt gegen => Sachen => Tiere => Menschen => sozial sank6oniert => als GewaltstraMaten => vor allem auch als SexualstraMaten => Epidemiologie: => Popula6ons-‐Prävalenz: ≈ 6 % (m) bzw. 2 % (w) => klinische Prävalenz: 3 % bis 30 % Krampen 2 Pathologische Aggressivität: Typische Diagnosen Störung des Sozialverhaltens (ICD-‐10: F91.x) Dissoziale (anAsoziale) Persönlichkeitsstörung (F60.2) Emo6onal instabile Persönlichkeitsstörung (F60.3x) Störung der Impulskontrolle (F63.8; intermi^erende explosible Störung nach DSM-‐5) • Anpassungsstörung mit vorwiegender Störung des Sozialverhaltens (F43.24) • • • • • WahnhaMe (paranoide) Störung (F22.x) • Paranoide Persönlichkeitsstörung (F60.0) • Häufige Komorbidität: Psychische & Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (Alkohol; Drogen; F1x.xx) Krampen 3 Behandlung pathologischer Aggressivität • Lehrmeinung bis in 1970-‐er Jahre, z.T. bis heute: => Psychotherapie ist wirkungslos => Primat des Strafvollzug: Ziel der Sicherung => erst ab 1970-‐er Jahre Zunahme des Maßregelvollzugs: Ziele der Sicherung und Besserung (Therapie) • Basis => wenige empirische Studien zu Einzelpsychotherapien • Verhaltenstherapie, kogni6ve Therapie, psychodynamische Psychotherapie, klientzentrierte Psychotherapie ... • keine oder schwache Effekte und hohe Rückfallquoten => rela6v mehr Studien zur Gruppenpsychotherapie für Gewalläter im Strafvollzug und im Maßregelvollzug Krampen • widersprüchliche Befundlage zu Effekten • weisen z.T. auf nega6ve Effekte i.S. eines „deviancy trainings“ 4 Metaanalyse zu Behandlungseffekten bei Sexualstra\ätern Lösel & Schmucker (2005), Journal of Experimental Criminology, 1(1), 117-‐146 Schmucker & Lösel (2008), Psicothema, 20(1), 10-‐19 • 69 Vergleichsstudien mit behandelten vs. nicht behandelten SexualstraMätern ohne Randomisierung o Publika6onszeitraum: 1950 bis 2003 (Maximum: 1980-‐er Jahre) • Erfolgskriterium: Rückfall (ja/nein) nach ≥ 1 Jahr o dichotomes Effektstärkenmaß: Odds Ra6on (OR) • gemilelte Effektstärken ausgewählter Behandlungsansätze o o o o o Chirurgische Kastra6on: große Effektstärke Chemische Kastra6on: millere Effektstärke Klassische Verhaltenstherapie: kleine Effektstärke Kogni6v-‐behaviorale Therapie: kleine Effektstärke Psychodynamische Therapie: kein signifikanter Effekt • gemilelte Reduk6on des Rückfallrisikos: M = 26 % • Für Psychotherapie: Range = 50% – 100% Rückfall Krampen 5 Behandlung pathologischer Aggressivität • Basis dieser Befundlage o therapieschulen-‐orien6ertes (oder eklek6zis6sches) Vorgehen in der Behandlung o auf dem Hintergrund von schulen-‐orien6erten Ä6ologie-‐ und Indika6onsmodellen o lerntheore6sch o psychodynamisch o biologisch • notwendig ist integra6ver, bio-‐psycho-‐sozialer Ansatz zur pathologischen Aggressivität Krampen 6 Krampen 7 sozial sozial psychologisch biologisch Krampen 8 Behandlung pathologischer Aggressivität nach einem integra6ven Therapieansatz • mul6variates, bio-‐psycho-‐soziales Modell erfordert Integra6on von Behandlungsansätzen und -‐methoden • Zum Beispiel im Ansatz zu einer allgemeinen und differen6ellen Psychotherapie auf der Basis allgemeiner Wirk-‐ und Effekt-‐ faktoren: § etwa nach Jerome Frank (1973, 1982), Karasu (1977, 1982), Joel Weinberger (1994, 2003) etc. § integriert und bekannt gemacht im deutschsprachigen Bereich durch Klaus Grawe (1995, 2004) mit den Wirkfaktoren: Krampen § Problembewäl6gungsperspek6ve: ak6ve Hilfe zur Problembewäl6gung § Klärungsperspek6ve: mo6va6onale Klärung & persönliche Entwicklung § Beziehungsperspek6ve: therapeu6sche Unterstützung & Beziehung o Ressourcenak6vierung o Problemaktualisierung 9 Entwicklung von Lebenszielen Verhaltens-/Problemanalysen Biographische Analysen Retrospektive Verhaltens-/ Problemanalysen Moralische Dilemma Techniken Verhaltens-/Problemanalysen Freie/gebundene Assoziationen Kognitive Rekonstruktuierung Entspannungstherapie Selbstkontrolltechniken Psychopharmakatherapie Krampen Beteiligung nichtdevianter Peers Aktive Definition der therapeutischen Beziehung Therapeutenwechsel Operante Techniken Modeling & Spiegeln Ärger-Kontroll-Training 10 Indication of therapeutic measures attached to the biopsychosocial diathesis stress model of acting out and violence against others (Krampen, 2009) blue: consciousness… green: mastery… red: resource activating ð Biographical analyses ð Retrospective behavior/problem analyses Social stress: Family socialization • Modeling by antisocial parents • Inconsistent/missing child discipline • Deficient responsibility education • Parent-child conflicts • Missing warmth and parental rejection Social stress: Peer socialization • Modeling by deviant high-status peers ð Relaxation therapy ð Pharmacotherapy ð ð ð ð Moral dilemma techniques Behavior and problem analyses guided imagery, free association cognitive restructuring Biological diathesis • Hypothesis on genetics • Weak ANS-response to aversive stimuli • High heart-rate in anticipating stress • Hypotheses on deficits in prefrontal cortex, septal nuclei, hippocampus • High physiological arousal (reticular formation) Krampen ð Development of life projects ð Behavior/problem analyses >> Transition >>> Conduct disorders in childhood • Repeated disobedience, lying, truancy • Repeated theft, robbery, vandalism • Repeated violence against objects, animals, and humans • Deviant, antisocial, criminal behaviors ð Relaxation therapy ð Pharmacotherapy ð Self-control techniques Psychological factors • Physiological arousal, impulsivity • Biased information processing ignoring context information, attention deficits • Delinquency without morality and feelings of guilt/remorse • Deficient empathy and detachment • Low anxiety level, risk taking • Social cognitive biases, misinterpretations of ambiguous social actions >> Chronicity >>> Social stress: At work • Changing jobs, out of job ð Modeling, operant and • Conflicts with colleagues and superiors respondent techniques Social stress: In everyday life ð Therapeutic • Conflicts with intimates, neighbors,homework and ð Social skill training strangers • Critical life eventsð Role playing ð Timing of sessions • Modeling by deviant high-status peers Social stress: Criminal behavior • Conflicts with police, legal personnel • Criminal proceedings, imprisonments Adulthood • Acting-out and violence against others ð Involvement of not• Antisocial personality disorder deviant peers • Impulse control ð disorder Active definition of • Adjustment disordertherapeutic with disturbances relationship of conduct ð Focusing ð Alternations of therapist ð Delayed feedback techn. ð Self-control techniques ð modeling, operant and respondent techniques ð Mirroring ð anger-control training 11 Phase-‐4-‐Studie zur ambulanten Psychotherapie pathologischer Aggressivität PaAenten: 28 Erwachsene (und 8 Jugendliche) • Konseku6ve Aufnahme aller Pa6enten (innerhalb von 2 Jahren) mit dominanten Symptomen pathologischer Aggressivität in 5 Psychotherapie-‐Praxen • Zugang: Überweisungen durch Mediziner (12 x), Psychotherapeuten (8 x), Bewährungshelfer und/oder Anwälte (8 x) • Soziodemographie • • • • ausschließlich Männer Alter: M = 34.3; SD = 6.6; Range: 25-‐56 Jahre 16 x arbeitslos, 12 x häufige Kündigungen bzw. Arbeitsplatzwechsel (Berufs-‐)Bildung: vor allem (untere) Milelschicht Krampen 12 Phase-‐4-‐Studie zur ambulanten Psychotherapie pathologischer Aggressivität PaAenten: 28 Erwachsene (und 8 Jugendliche) • N = 28: wiederholte StraMaten mit Gewalt gegen Partnerin, Kinder, Kollegen, Bekannte, Fremde • n = 8: Bewährungssauflagen von Gerichten (mit Bewährungshelfer) • n = 20: (vorläufig) ruhende Strafverfahren • Vorgespräche: Individuelle Informa6on über Therapie und consent to treatment • keine Behandlungsverweigerungen und keine dropouts • sozialer Druck durch o Bewährungsauflage (n=8) o drohenden Verlust des Arbeitsplatzes (n=12) o drohende Reak6vierung zurückgezogener Zeugenaussagen (n=10) Krampen 13 Psychotherapeuten • 5 männliche Psychotherapeuten mit Approba6on und KV-‐ Zulassung in eigener Praxis • Berufserfahrung: 12-‐27 Jahre • Fachkunde in • • • • kogni6v-‐behavioraler Psychotherapie: 4x psychodynamischer Therapie: 3x klientzentrierter Psychotherapie: 3x Entspannungstherapie: 5x • Fortbildung in allgemeiner, differen6eller Psychotherapie bei Störungen mit dominant pathologischer Aggressivität • 40 Std. in 6 Monaten (Kleingruppe) • regelmäßige kollegiale Supervision • alle 1 bis 2 Wochen (Kleingruppe) • reguläre Beantragung und Abrechnung aller Behandlung mit KV Krampen 14 Untersuchungs-‐Design • deskrip6ves Ein-‐Gruppen-‐Prä-‐Post-‐Design mit 2 Katamnesen • Phase-‐4-‐Studie (in Rou6nepraxis) mit • Prä-‐Post-‐Erhebungen (summa6ve Evalua6on) • Stundenbogen für Pa6enten und Therapeuten zu 3 Wirkfaktoren der Therapie (Prozess-‐Evalua6on und adap6ve Indika6on) • 2-‐ und 5-‐Jahres-‐Katamnesen • Probleme der internen Validität: • keine Kontroll-‐ oder Vergleichsgruppe, keine Randomisierung • Posi6v • • • • nicht selek6ves Pa6entengut in der Rou6nepraxis keine Therapieabbrüche spontane Remissionen sind bei den vorliegenden Störungsbildern selten mul6modale Therapieerfolgskontrolle unter Einschluss von Polizei-‐ und Gerichtsakten Krampen 15 Erhebungsmethoden • Vor Behandlungsbeginn • • • • • SKID-‐I und SKID-‐II: Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-‐IV SCL-‐90-‐R: Symptom-‐Checkliste nach Deroga6s STAXI: State-‐Trait Ärgerausdrucks-‐Inventar FAF: Fragebogen zur Erfassung von Aggressvitätsfaktoren MCDS: Marlowe-‐Crowne Skala zur sozialen Erwünschtheit • Am Ende jeder Therapiesitzung • STEP: Stundenbogen für die Allgemeine und Differen6elle Einzelpsychotherapie o STEP-‐P für Pa6enten o STEP-‐T für Therapeuten • 12 komplementäre Items mit 3 Subskalen: o Skala „mo6va6onale Klärung“ (5 Items) o Skala „Problembewäl6gung“ (4 Items) o Skala „therapeu6sche Beziehung“ (3 Items) Krampen 16 Erhebungsmethoden • Behandlungsabschluss • • • • • SKID-‐I und SKID-‐II Polizei-‐ und Gerichtsakten Berufliche Entwicklung und beruflicher Status (Pa6ent und Peers) Soziale Integra6on (Pa6ent und Peers) Häufigkeit von Entspannungsübungen im Lebensalltag (Pa6ent) • • • • Polizei-‐ und Gerichtsakten Berufliche Entwicklung und beruflicher Status (Pa6ent und Peers) Soziale Integra6on (Pa6ent und Peers) Häufigkeit von Entspannungsübungen im Lebensalltag (Pa6ent) • 2-‐ und 5-‐ Jahres Katamnese Krampen 17 PaAenten-‐Zugang und probatorische Sitzungen • Pa6enten-‐Rekru6erung • konseku6ve Aufnahme aller Pa6enten (innerhalb von 2 Jahren) mit dominanten Symptomen pathologischer Aggressivität • probatorische Sitzungen (2-‐5) • Pa6enteninforma6on und informed consent • freie Problembeschreibung und biographisches Interview • SKID-‐Diagnos6k • Ausschluss medizinischer Krankheitsfaktoren (Arztbericht) • Antrag auf Psychotherapie bei Krankenkassen • Antrag und Wiederholungsanträge für jeweils 25-‐45 Sitzungen ambulante Psychotherapie mit externer Begutachtung • Abrechnung der Kosten mit den Krankenkassen Krampen 18 Diagnosen (SKID-‐I und SKID-‐II) • Primäre Diagnosen • 17 x an6soziale/dissoziale Persönlichkeitsstörung (ICD-‐10: F60.2) • 6 x Anpassungsstörung mit vorwiegender Störung des Sozialverhaltens (F43.24) • 5 x Störung der Impulskontrolle (F63.8) • Komorbiditäten (minimal eine bei allen PaAenten) • • • • Krampen 16 x substance abuse 12 x Belastungs-‐ und Anpassungsstörung 13 x hyperkine6sche Störung 8 x affek6ve Störung 19 BehandlungscharakterisAka • Allgemeine, differen6elle Einzel-‐Psychotherapie unter Supervision • adap6ve Indika6on von Sitzungsfrequenz, Therapeutenwechsel und Behandlungsmethoden (u.a. nach STEP) • kollegiale Supervision in Kleingruppe alle 1-‐2 Wochen • Anträge auf Verlängerung der ambulanten Psychotherapie (mit externer Begutachtung) nach jeweils 25 oder 45 Sitzungen • Spezifische Behandlungsmaßnahmen • 1 Pa6ent (Störung der Impulskontrolle) mit ergänzender Psychopharmakabehandlung für 6 Wochen; abgesetzt wegen starker Nebeneffekte • differen6elle Indika6on von Entspannungstherapie (PR oder AT) • Therapieeinbezug von nicht-‐devianten Peers (12 x Wechsel des Peers während der Therapie) o 12 x Ehefrau oder Partnerin o 17 x Familienmitglieder o 6 x Bewährungshelfer o 5 x Anwalt Krampen 20 Behandlungsabschluss • Kriterien für Behandlungsabschluss • • • • Krampen Therapeuten-‐Beurteilung Pa6enten-‐Beurteilung Beurteilung in Supervisionsgruppe Polizei-‐ und Gerichtsakten 21 Ergebnisse 1: Anwendungserfahrungen mit diagnost. Methoden • psychometrische Verfahren zu Behandlungsbeginn • schlechte Anwendungserfahrungen o MCDS: sehr hohe Werte in sozialer Erwünschtheit bei n = 22 o FAF: niedrige Werte auf Skala zur Offenheit (T < 31) bei n = 22 o FAF: hohe Werte auf Skala Aggressionshemmung (T > 70) bei n = 20 o STAXI: hohe Werte auf Skala Ärgerkontrolle (T > 65) bei n = 21 • Strukturierte klinische Interviews (SKID-‐I, SKID-‐II) • gute Anwendbarkeit • Biographisches Interview • gute Anwendbarkeit, aber Vorsicht: rela6v häufig sind Abschweifen, Angebereien, externe Alribu6onen und Schuldzuweisungen • Stundenbogen • STEP-‐T: gute Anwendbarkeit bei Therapeuten und in Supervision • STEP-‐P: bei ca. 1/3 der Pa6enten zunächst Ablehnung und/oder Belus6gung (n=10), nach der 10. Sitzung durchgängig gute Anwendbarkeit Krampen 22 Ergebnisse 2: Behandlungsdauer und –kosten • Behandlungsdauer • M = 12.2 Monate; SD = 7.27 • Range: 7-‐19 Monate Ø große interindividuelle Differenzen zwischen den Pa6enten Ø keine signifikanten Differenzen zwischen den 5 Therapeuten • Anzahl der Therapiesitzungen • M = 66 Therapiesitzungen; SD = 11.21 • Range: 32-‐115 Sitzungen Ø große interindividuelle Differenzen zwischen den Pa6enten Ø keine signifikanten Differenzen zwischen den 5 Therapeuten • Behandlungskosten (ohne probatorische Sitzungen; Arztbericht) • M = 66 Sitzungen x (~ 80 €) = 5.280 € pro Pa6ent • Range: 2.560 € -‐ 9.200 € pro Pa6ent Krampen 23 Ergebnisse 3: Behandlungsprozess Results: Psychotherapeutic processes Krampen Ergebnisse 3: Behandlungsprozess Results: Psychotherapeutic processes Krampen Ergebnisse 4: BResults: ehandlungsergebnisse (Abschluss; Katamnese) Psychotherapeutic outcomes consistent multiple outcome measures: L‘-therapists L-life records L‘-peers L‘ and Q Krampen 26 Fazit • empirische Bestä6gung der Anwendbarkeit von ambulanter allgemeiner, differen6eller Einzelpsychotherapie bei Männern mit pathologischer Aggressivität • keine Behandlungsverweigerungen • keine Behandlungsabbrüche • empirische Bestä6gung der Effekte von ambulanter allgemeiner, differen6eller Einzelpsychotherapie bei Männern mit pathologischer Aggressivität • mul6ple Erfolgskriterien (L, L´, Q-‐Daten) sind konsistent • posi6ve Langzeiteffekte (5 Jahre) für Symptoma6k sowie soziale und berufliche Integra6on • Rückfallquote nach 5 Jahren: 7 % (n = 2) • Gutes Kosten-‐Nutzen-‐Verhältnis • M = 66 x (~ 80 €) = 5.280 € pro Pa6ent • Range: 2.560 € -‐ 9.200 € pro Pa6ent Krampen 27 Fazit Merkmale der psychotherapeuAschen Prozesse • adap6ve Sitzungsfrequen6erung • • erhöht in Ini6al-‐ und Hauptphasen der Therapie: 2x bis 3x pro Woche selten ausschleichend, meist 1 x pro Woche am Behandlungsende • • sind häufig wenigstens 1 Therapeutenwechsel bei 27 der 28 Pa6enten • • sehr gute Akzeptanz und Effekte von AT geringere Akzeptanz und Effekte für PR • adap6ve Therapeutenwechsel • ergänzende Entspannungstherapie Anwendbarkeit von diagnosAschen Verfahren • • • • enläuschend für psychometrische Verfahren (Vortest) posi6v für klinische und biographische Interviews posi6v für Therapeuten-‐Stundenbogen ab ca. 10. Sitzung posi6v für Pa6enten-‐Stundenbogen Phase-‐4-‐Studie mit Prä-‐Post-‐Katamnese-‐Design • Krampen eingeschränkte interne Validität der Befunde 28 Prof. Dr. Günter Krampen University of Trier Department of Clinical Psychology, Psychotherapy and Science Research Leibniz-‐InsAtute for Psychology InformaAon (ZPID) D-‐54286 Trier Germany E-‐Mail: krampen@uni-‐trier.de Psychotherapie pathologischer Aggressivität und an6sozialer Störungen bei Jugendlichen Herzlichen für Ihre Interesse und DEank rwachsenen Günter Krampen Gastvortrag an der ZHAW Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenscha?en 19. Juni 2015 Krampen 29 Literaturhinweise Krampen, G. (2009). Psychotherapeu6c processes and outcomes in outpa6ent treatment of an6social behavior: An integra6ve psychotherapy approach. Journal of Psychotherapy IntegraLon, 19 (3), 213-‐230. Krampen, G. (2014). Macht und Missbrauch in Familien. In H. Willems & D. Ferring (Hrsg.), Macht und Missbrauch in InsLtuLonen (S. 71-‐94). Wiesbaden: VS Verlag für SozialwissenschaMen Springer. Grawe, K. (2004). Psychological therapy. Cambridge, MA: Hogrefe & Huber. Krampen, G. (2002). Stundenbogen für die Allgemeine und DifferenLelle Einzel-‐ psychotherapie (STEP). Gö^ngen: Hogrefe. Krampen, G. (2013). Entspannungsverfahren in Therapie und PrävenLon (3. Aufl.). Gö^ngen: Hogrefe. Krampen 30
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