Kardiogener Schock Was kann eine PCI heute anbieten? Dr. med. Florim Cuculi Oberarzt mbF Luzerner Kantonsspital Der Patient mit kardiogenem Schock: ein Extrembeispiel • 64 jähriger Mann mit Unwohlsein/Thoraxschmerzen • Beobachteter Herzkreislaufstillstand (144): pulslose elektrische Aktivität • 15 Minuten kardio-pulmonale Reanimation mit Autopulse - 2 x 1 mg Adrenalin, 1 mg Atropin • Kommt in den Schock-Raum und von dort zügig ins Katheterlabor – Knapper Kreislauf unter Adrenalin-Infusion, intubiert – Kursorischer Echo: sehr schlechte Pumpfunktion Vorgehen • Befund: Hauptstamm akut verschlossen, verkalkt und von der subtotal stenosierten RCA kollateralisiert • Anästhesie-Support: Patient & pharmakolog. Hämodynamik Management • Kardiotechniker: IABP und Impella • Pharmakologie: Heparin und Integrilin (GP IIb/IIIa Antagonist) • Zugang: Femoral 7F Hauptstamm-Intervention I Hauptstamm-Intervention II Hauptstamm-Intervention III Verlauf I • Hauptstamm und RIVA/RCX mit gutem Flow, keine PCI der RCA • Hämodynamik knapp mit IABP, Impella 2.5 l/min und Vasoaktiva • Verlegung auf Intensivstation Hämodynamik nach PCI Weiterer Verlauf II • • • • 13 Tage invasive Beatmung 2 Tage IABP, 3 Tage Impella Therapeutische Hypothermie Akutes Nierenversagen bei Hämolyse (Hämofiltration für 12 Tage) • Kammerflimmern bei Thrombus in RCA – PCI der RCA • Pneumonie • „Blue toe syndrome“ Thrombus in der RCA: PCI mit 4 x DES Weiterer Verlauf II • ICD-Implantation • Entlassung in die kardiale (!) Rehabilitation exakt 4 Wochen nach Eintritt ins LUKS • Kognitiv sehr gut – konnte sich den Namen „Cuculi“ merken Patientin # 2 • 78 jährige Frau mit bekannter arterieller Hypertonie und zunehmender Dyspnoe seit 3 Tagen. • Kommt mit schwerer Atemnot auf unsere Notfallstation: muss intubiert werden, dabei 7 Minuten mechanische Reanimation. • Klinisch und im Röntgenbild massives Lungenödem. • Im EKG verzögerte R-Progression, keine ST-Hebung. • Im kursorischen Echo schlechte Pumpfunktion, bei massiver Hypotonie (systolisch 60-70 mm Hg ohne Vasoaktiva). Thorax-Röntgen: Lungenödem Weiteres Vorgehen? • A: RIVA stenten • B: RIVA, RCX und RCA stenten • C: Bypass-Operation im Verlauf Weiterer Verlauf • Peak-Troponin 0.51 ug/l (<0.014 ug/l) und CK-MB 17 ug/l (< 5 ug/l) – Sehr gut passend zu Takotsubo Kardiopathie • LV-EF 4 Tage nach Eintritt: 60-65 %, ohne Kinetikstörungen • Patientin erhielt im Verlauf eine BypassOperation Diskussionspunkte • Fall 1 – Multi-vessel PCI: hätten wir die RCA akut behandeln müssen? – Kombination Impella & IABP sinnvoll? • Fall 2 – To PCI or not to PCI? – Pro-CABG und gegen PCI • Anatomie, TIMI 3 Fluss, Takotsubo
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