Kardiogener Schock Bruno Minotti

Kardiogener
Schock
Bruno Minotti, ZNA KSSG
Kardiogener
Schock?
Duden Enzyklopädie
1. durch ein außergewöhnlich belastendes Ereignis
bei jemandem ausgelöste seelische Erschütterung
[aufgrund deren die Person nicht mehr fähig ist,
ihre Reaktionen zu kontrollieren]
2. (Medizin) akutes Kreislaufversagen mit
ungenügender Sauerstoffversorgung
lebenswichtiger Organe
Schock Definition
• Schock ist definiert als lebensbedrohliche, generalisierte
Form von akute Kreislaufversagen, assoziiert mit
inadäquate Sauerstoff verbrauch der Zelle.
• Es ist ein Zustand wo der Kreislauf ist unfähig genügend
Sauerstoff als vom Gewebe gefragt zu geben,
resultierend in zelluläres Dysfunktion.
• Resultat ist zelluläre «dysoxie», d.h. das Verlust vom
Gleichgewicht zwischen Sauerstoff Lieferung und
Sauerstoff Verbrauch, assoziiert mit erhöhte Laktatämie.
Maurizio Cecconi, Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring, Intensive Care Med. 2014
«klinische Schock»
Körper klinische Fenster
«klinische Schock»
• Hirn
o Änderungen des geistigen Status
• Bewusstseinsstörungen
• Desorientierung
• Verwirrung
• Haut
o
o
o
o
o
Kalt und feucht
Marmoriert
Acrozyanose
Verlängerte Rekapillarisationszeit
Gesteigerte Temperaturgradient «central-to-toe»
• Niere
o Oligurie, i.e. Diurese < 0.5 mL/kgKG/h
Maurizio Cecconi, Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring, Intensive Care Med. 2014
Hirn
Hirn
Haut
http://schemergency.com/stem/paediatric-sepsis
Haut
Hafid Ait-Oufella et Al, Alteration of skin perfusion in mottling area during septic shock, Ann Int. Care. 2013
Haut
Hafid Ait-Oufella et Al, Alteration of skin perfusion in mottling area during septic shock, Ann Int. Care. 2013
Haut
http://www.scancrit.com/2014/04/19/mottling-score/
Haut
Ait-Oufella H1 et Al, Mottling score predicts survival in septic shock, Intensive Care Med. 2011
Niere
http://www.flexicare.com/products/urology/drainage-bags/urimeter
Ein schockierte Patient
Durst…
http://www.florencecamper.it/wp-content/uploads/2015/07/oktoberfest.jpg
Durst
Shoshana Arai at Al, Thirst in Critically Ill Patients: From Physiology to Sensation, Am J Crit Care. 2013
Schock Mechanismen
1. Verminderung am venöser Rückfluss Aufgrund
Verlust zirkulierendes Blutvolumens
=> hypovolämer Schock
2. Herzpumpversagen durch Hypokontraktilität oder
Herzrhythmusstörungen
=> kardiogener Schock
3. Ein Obstruktion durch Lungenembolie,
Spannungspneumothorax oder Herztamponade
=> obstruktiver Schock
4. Verlust am Gefässwiderstand resultierend in
Fehlverteilung von Blutfluss
=> distributiver Schock
Schock Diagnose
• (Hypotension [SBD <90 mmHg, oder MAP <65
mmHg, oder Minderung ≥40 mmHg vom Basallinie]
ist nicht erforderlich!)
• Klinische Zeichen (Hirn, Haut, Niere)
• Laktat typischerweise > 2 mmol/L, ScvO2 < 70%
• Wenn es hämodynamisches assessment benötigt ist,
Echokardiographie ist zuerst Methode der erste
Wahl im Vergleich mit invasiveres Methoden.
Maurizio Cecconi, Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring, Intensive Care Med. 2014
Schock Diagnose
Jean-Louis Vincent et al, Circulatory Shock, N Engl J Med 2013
Schock?
Schock?
Schock?
Schock?
Schock?
• Sonographisches Assessment
o Vena cava inferior atemvariabel > 50%
o SV 65 mL, CO 7.8 L/min (oberen Normbereich)
o Blase eher leer (ca. 100 mL, letzte Miktion vor 4 Stunden)
• BGA
o HCO3 21 mmol/L
o Laktat 1.0 mmol/L
• Klinisch kompensierte Schock
• Regression der Schock Zeichen nach ca. 700 mL
kristalloide
Kardiogener Schock
Diagnose
• Typischerweise C.I. < 1.8 L/min ohne und <2.2 L/min
mit Katecholaminen
• Füllungsdruck des LV > 18 mmHg
Maurizio Cecconi, Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring, Intensive Care Med. 2014
Awad HH et al, Cardiogenic shock complicating acute coronary syndromes. Am Heart J. 2012
Kardiogener Schock
Diagnose
• Anamnese (bzw. Fremdanamnese)!
• EKG + Troponin/CK
• IABP-SHOCK II Trial
o
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o
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o
Myokardinfarkt (STEMI oder NSTEMI)
SBD < 90 mmHg > 30 min.
Bedarf an Katecholaminen für SBD > 90 mmHg
Klinische Lungenstauungszeichen
Gestörte End-organ Perfusion (mindestens ein Zeichen)
• Veränderte geistige Status, kalte feuchte Haut und Extremitäten,
oliguria definiert mit <30 mL/h, Laktatämie > 2 mmol/L
Holger et al, Intraaortic Balloon Support for Myocardial Infarction with Cardiogenic Shock, N Engl J Med 2012
Kardiogene Schock
nicht koronare Ursache
• Epidemiologie: 4.6% vom ACS, Letalität 60%
• Myokarditis
• Tako-Tsubo kardiomyopathie
• Tachykardiomyopathie
• Aortendissektion durch akute schwere Aorteninsuffizienz
• Akute Stress bei Aortenklappen- oder
Mitraklappenstenose
• Intoxikationen
J. Pöss1 et Al, Infarktbedingter kardiogener Schock, Kardiologe 2014
Pathophysiologie
Reynolds H.R., Hochman J.S. Cardiogenic shock: current concepts and improving outcomes. Circulation 2008
Allgemeine Massnahme
• Myokardinfarkt Behandlung
o Antiaggregation
o Antikoagulation
o Revaskularisation, bzw. Revaskularisation ermöglichen!
• Hämdynamisches Management
o
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o
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o
Echokardiographie
Flüssigkeit (idR 500-1000 mL Kristalloide, vor allem bei RV Infarkt!)
Noradrenalin (0.1-1 µg/kgKG/min)
Dobutamin, idR 2.5-10 µg/kgKG/min. (ggf. Levosimendan)
IABP (CAVE: IABP Shock II Trial)
Reynolds H.R., Hochman J.S. Cardiogenic shock: current concepts and improving outcomes. Circulation 2008
Ziel
•
•
•
•
MAP 65-75 mmHg
SBP >= 90 mmHg
Regredienz der klinischen Schockzeichen
Bei nicht zu stabilisierende Hypotonie
o NIV ggf. Intubation
• CI > 2.5
• SvO2 > 65%
J. Pöss1 et Al, Infarktbedingter kardiogener Schock, Kardiologe 2014
Take Home Message
• Die erste Behandlung des Schock ist der Schock zu
erkennen
• Der Schock ist durch klinisches Zeichen zu vermuten
• Der Schock ist mit klinisches zeichen und Kontext zu
diagnostizieren, bzw. mit Hilfe des Echokardiographie zu
klassifizieren
• Kardiogener Schock ist meistens (aber nicht nur!) durch
STEMI/NSTEMI verursacht
• Kardiogener Schock heisst der Schock zu behandeln!
• Kardiogener Schock (durch STEMI/NSTEMI) benötigt so
früh wie mögliche eine Revaskularisationsstrategie
Danke!

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