VERKEHR Landratsamt Lörrach Zulassungsbehörde Brombacher Straße 93 79539 Lörrach Erklärung* über den Verlust von Fahrzeugunterlagen *Bei Diebstahl von Unterlagen ist statt dieser Erklärung eine Anzeige bei der Polizei zu erstatten. Für das Fahrzeug mit dem amtlichen Kennzeichen Fahrzeug-Id-Nummer Fahrzeughalter Name Vorname Straße PLZ/Ort Ich erkläre, dass der Fahrzeugschein/die Zulassungsbescheinigung Teil I der Fahrzeugbrief/die Zulassungsbescheinigung Teil II die Betriebserlaubnis das/die Kennzeichen (vorderes/hinteres Schild/beide Schilder) des obengenannten Fahrzeuges in Verlust geraten ist/sind. Nähere Einzelheiten hierzu: Die Gebühr hierfür beträgt nach Geb.-Nr. 399 der Gebührenordnung für Maßnahmen im Straßenverkehr (GebOST) 12,80 € und ist vom/von der Fahrzeughalter/-in bzw. Antragsteller/-in zu bezahlen. Ich versichere, dass meine Angaben der Wahrheit entsprechen. Ich bin bei Angabe der Unwahrheit ausdrücklich auf die möglichen, strafrechtlichen Konsequenzen hingewiesen worden. Dies wurde zur Kenntnis genommen. Ort, Datum LANDRATSAMT LÖRRACH / Verkehr / Kfz-Zulassung 31-10.18 23.09.2015 Unterschrift (Vor- und Zuname)
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