An die
Ärztekammer für Tirol
Standesführung
Anichstraße 7
6020 Innsbruck
In Verlust geratener Ärzteausweis
Vor- und Nachname des Ausweisinhabers:
___________________________________________________________________
Geburtsdatum:
________________________________________________
Adresse:
________________________________________________
Ich teile mit, dass mein Ärzteausweis in Verlust geraten ist.
Diesem Formular sind folgende Dokumente anzuschließen:
• Kopie der Verlustanzeige
• 1 Passbild
• ausgefülltes Datenblatt zur Neuausstellung eines Ärzteausweises
Sollte der Ärzteausweis wieder in Ihren Besitz gelangen, so bitten wir Sie, umgehend
die Ärztekammer für Tirol zu informieren und den neu ausgestellten Ärzteausweis an
die Ärztekammer für Tirol zu retournieren.
Ich ersuche um Neuausstellung eines Ärzteausweises.
Datum: _______________________ Unterschrift: __________________________

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