Spezielle Erkrankungen des Neugeborenen Thomas Erler Neonatologie Neonatologie ist mehr als nur sehr kleine Frühgeborene DefiniConen Als Neonatologie (Komposi1on aus griechisch νέο-‐, nèo-‐, „neu-‐“ und lateinisch natus, „geboren“ und griechisch –λογία, -‐logia-‐Aussprache heute wie –lojia-‐ „Lehre“, „Wissenscha>“) bezeichnet man ① die Lehre der Pathologie und Physiologie (menschlicher) Neugeborener ② entsprechend einen Zweig der angewandten Kinderheilkunde, der sich mit Neugeborenenmedizin (häufig auch Frühgeborenenmedizin) und Neugeborenenvorsorge befasst. DefiniConen • Frühgeburt = vorzei1ge Geburt eines lebenden Kindes vor der 38. Schwangerscha>swoche (SSW; = Gesta1onswoche); d.h. bevor 37 SSW vollendet sind • häufig wird bei dieser Defini1on auch das Geburtsgewicht mit 500 – 2500 g genannt = falsch! Begründung: auch zum Termin geborene Kinder können ein niedriges Geburtsgewicht haben! • ca. 7% aller Geburten in Deutschland sind FG; ca. 1% wiegt zur Geburt weniger als 1500g • weltweit jährlich ca. 15 Mill. FG; ca. 1,1 Mill versterben Primärbeurteilung Neugeborener APGAR-‐Score (Schema); nach Virginia Apgar (1909-‐1974) = amerikanische Chirurgin und Anästhesis1n: „Frauen wollen nicht von einer Chirurgin operiert werden. Nur GoO weiß weshalb.“ Merkmal/ Benotung Beurteilung nach: 1‘, 5‘, 10‘ und 60‘ 0 Punkte 1 Punkt 2 Punkte Herzfrequenz Keine < 100 bpm > 100 bpm Atmung Keine unregelmäßig, flach regelmäßig, Kind schreit Muskeltonus schlaff leichte Beugung der Extremitäten ak1ve Bewegung der Extremitäten Reflexantwort Keine Grimassieren krä>iges Schreien HauTarbe blau, blass Stamm rosig, Körper rosig Extremitäten blau Einteilung der Neugeborenen • hypotroph Geburtsgewicht • eutroph • hypertroph • preterm Gesta1onsalter • term • posmerm Spezielle Krankheitsbilder Neugeborener • • • • • • • • connatale und erworbene InfekSonen Hyperbilirubinämie Respiratorische Erkrankungen connatale Fehlbildungen Erkrankungen des Herz-‐Kreislaufsystems Erkrankungen des Blutes Fetopathia diabe1ca Erkrankungen des ZNS InfekConen Pränatale Infek1onen Perinatal erworbene Infek1onen Nosokomiale Infek1onen virale Infek1onen Early-‐Onset Infek1onen bakterielle Infek1onen bakterielle Infek1onen Late-‐Onset-‐ Infek1onen invasive Pilzinfek1onen Toxoplasmose Prognose § mehr als 30% der SG-Sterbefälle sind Infektionen § mehr als 70% der Frühgeburten sind durch Infektionen bedingt § bis 10% der Mortalität reifer NG werden durch Hospitalkeiminfektionen verursacht § bei FG sogar bis 40-50% Pränatale InfekConen – viral -‐ § Gefährliche Erreger: § Röteln § Zytomegalie § Herpes simplex § Varicella-‐Zoster § Hepa11s-‐Virus § HIV § Parvovirus B19 TORCH T = Toxoplasmose O = other infec1ous Microorganisms R = Rubellavirus C = Cytomegalie H = Herpes-‐simplex-‐Virus Pränatale InfekConen – bakteriell-‐ § Toxoplasma gondii (Protozoen) § Plasmodien (Malariaerreger) § Listerien § Treponema pallidum § Mycobacterium tuberculosis Paraklinik Klinik Anamnese Diagnose der Infektion basiert immer auf 3 Säulen: 1. Anamnese (Risikofaktoren) Mutter Geburt NG Blasensprung>24 h traumatische Geburt Unreife Fieber, HTI, Amnionitis protrahierte Geburt Hypo-/Dystrophie mekoniumhaltiges, trübes FW Z.n. Reanimation Mehrlingsgravidität invasive Diagnostik ♀ < ♂ 2. Klinik Lethargie, Irritabilität, Hypotonie Temperatur: Hypo/Hyperthermie Marmorierung, Zyanose, Blässe, Petechien, Ikterus, Ödeme Fütterungsprobleme, Erbrechen, Magenreste, Diarrhoe, Meteorismus, Subileus Tachy-/Bradykardie, Hypotension Apnoe, Tachypnoe Hypo-/Hyperglykämie, Azidose connatale Pneumokokkensepsis: septischer Schock, Ateminsuffizienz 3. DiagnosCk (Paraklinik) Mikrobiologie: BK, evtl. Liquorkultur evtl. Ag-Nachweis (Urinkultur) Gram-Färbung von Liquor Labor Lk-Zahl ?? DD-Blutbild ?? (Manroe-Index als Verlauf) Thrombo-Zahl Interleukin 6 oder 8 C-reaktives Protein (Verlauf) Kinetik der positiven Laborbefunde bei neonataler Sepsis Interleukin 6 Bakterielle InfekConen in der Neonatologie Early-‐Onset DefiniCon § Infek1onen in den ersten 4 – 5 Lebenstagen Epidemiologie § Fallende Inzidenz in den entwickelten Ländern 19 Bakterielle InfekConen in der Neonatologie Early-‐Onset Pathogenese • Es handelt sich um ver1kal übertragene Infek1onen, d. h. die Erreger entstammen meist der mümerlichen Rektovaginalflora • anamnes1sche Risikofaktoren: – – – – – – vorzei1ge Wehen Fieber unter der Geburt (> 38 ° C) CRP: > 20 mg/l, Leukozyten: > 16 Gpt/l übel-‐riechendes Fruchtwasser Blasensprung > 18 Stunden vor Geburt fetale Tachykardie (> 180/min) 20 Bakterielle InfekConen in der Neonatologie Early-‐Onset ÄCologie • Gruppe B-‐Streptokokken • E. coli • Klebsiellen • Listerien • u. a. 21 Bakterielle InfekConen in der Neonatologie Early-‐Onset Klinische SymptomaCk (1) • Allgemeinzustand – Kind ist „verändert“ – Hypothermie oder Fieber – Ans1eg der zentral-‐peripheren Temperaturdifferenz • Herz, Kreislauf – Tachykardie – Zentralisa1on mit schlechter Hautperfusion • Lunge – Einziehungen, Stöhnen – Tachypnoe, Apnoen – erhöhter O2-‐Bedarf 22 Bakterielle InfekConen in der Neonatologie Early-‐Onset Klinische SymptomaCk (2) • Haut – – – – – Blässe, Zyanose, Ikterus, Dermographismus, Rekapillarisierungszeit Ödeme Petechien Pusteln Omphali1s • Magen-‐Darm-‐Trakt – geblähtes Abdomen – Trinkschwäche, Nahrungsverweigerung – Diarrhoe • ZNS – – – – – Lethargie oder Irritabilität Muskelhypotonie oder –hypertonie Krampfanfälle gespannte Fontanelle gehäu>e Apnoen und/oder Bradykardien 23 Bakterielle InfekConen in der Neonatologie Early-‐Onset DiagnosCk • Klinische Symptoma1k • Blutbild – Leukozytenzahl – Anteil der Neutrophilen – I/T-‐Quo1ent (immature/total – unreife/gesamte neutrophile Granulozyten) • Thrombozyten, Gerinnungsparameter • CRP/PCT • IL-‐6, IL-‐8 • Erregernachweis – – – – Blut, Liquor Trachealsekret Urin periphere Abstriche ●●●● ●●● ●● ● 24 Bakterielle InfekConen in der Neonatologie Early-‐Onset AnCbioCka-‐Therapie • Cefotaxim + Ampicillin oder • Ampicillin + Aminoglykosid Verlauf • Spätestens nach 48 Std. sollte je nach klinischer Symptoma1k und Laborbefunden entschieden werden, ob eine Infek1on vorliegt oder nicht und ob die An1bio1ka-‐Therapie evtl. beendet werden kann Prophylaxe • Intrapartale GBS-‐Prophylaxe • frühzei1ge und adäquate Therapie bakterieller Infek1onen bei der Schwangeren 25 Bakterielle InfekConen in der Neonatologie Late-‐Onset DefiniCon • Infek1onen nach dem 4./5. Lebenstag • es handelt sich fast ausschließlich um nosokomiale Infek1onen auf neonatologischen Intensivtherapie-‐Sta1onen (NITS) Epidemiologie • Ans1eg der Inzidenz in den letzten Jahren • 6 – 30 % der Pa1enten einer NITS erkranken an systemischen bakteriellen Infek1onen 22.05.08 26 Bakterielle InfekConen in der Neonatologie Late-‐Onset Pathogenese (1) • Den Pa1enten einer NITS fehlt üblicherweise die protek1v wirkende physiologische Besiedlung durch die bakterielle Normalflora der Mumer, d. h. sie erhalten eine pathologische Besiedlung durch Bakterien aus dem Klinikmilieu • die Bakterien werden überwiegend durch direkten Kontakt über die Hände übertragen • aus dieser Besiedlung kann sich eine Infek1on entwickeln 27 Bakterielle InfekConen in der Neonatologie Late-‐Onset Pathogenese (2) • Bei den Spä1nfek1onen handelt es sich überwiegend um horizontal übertragene Infek1onen • Exposi1onsfaktoren – unzureichende räumliche, personelle, technische Bedingungen – ungenügendes Hygiene-‐Regime • Disposi1onsfaktoren – – – – – Unreife des Immunsystems fragile Haut Fehlbildungen Krankheiten (PDA, ANS u. a.) An1bio1kagabe • erhöhte Disposi1on und Exposi1on durch Gefäßkatheter, Beatmung, parenterale Ernährung 28 Bakterielle InfekConen in der Neonatologie Late-‐Onset ÄCologie • • • • • das Erregerspektrum ist klinik-‐ bzw. sta1onsspezifisch, es umfasst gramposi1ve (z. B. KNS, S. aureus, Enterokokken) und gramnega1ve Bakterien (z. B. Enterobacter, Pseudomonas, Serra1a); diese Bakterien sind z. T. sehr resistent es kommt zu Veränderungen bezüglich der Rangfolge der Häufigkeit der Erreger im Laufe der Jahre das Erregerspektrum wird wesentlich beeinflusst vom An1bio1ka-‐Regime auf der NITS durch Verlegung von Pa1enten aus anderen Kliniken können Hospitalinfek1onserreger eingeschleppt werden 40 – 70 % aller systemischen Infek1onen in NITS werden von Koagulase-‐ nega1ven Staphylokokken (KNS) hervorgerufen 29 Bakterielle InfekConen in der Neonatologie Late-‐Onset Klinische SymptomaCk • Klinische Diagnosen – – – – – – – Sepsis Pneumonie Derma11s, Celluli1s postopera1ve Infek1onen Konjunk1vi1s, Rhini1s, O11s Enteri1s/NEC Harnwegsinfek1onen • typisch für KNS-‐Sepsis ist der unmerkliche Beginn, o> mit leichten Atmungsstörungen, verschlechterter Hautperfusion und großer zentral-‐peripherer Temperaturdifferenz • Infek1onen durch gramnega1ve Stäbchenbakterien verlaufen eher akut und zeigen meist ein schwereres Krankheitsbild 30 Bakterielle InfekConen in der Neonatologie Late-‐Onset AnCbioCka-‐Therapie • Für die kalkulierte Therapie ist die Kenntnis der „Hauskeime“ und deren An1biogramme wich1g • Erreger von Hospitalinfek1onen zeigen allgemein höhere Resistenzraten als Erreger von Frühinfek1onen • bei exzessivem Einsatz von Cephalosporinen (3. Gen.) kann es zu einer Zunahme der Besiedlungs-‐ und Infek1onsrate durch resistente Klebsiella-‐ und Enterobacter-‐Stämme, aber auch Enterokokken kommen 31 Bakterielle InfekConen in der Neonatologie Late-‐Onset KNS-‐InfekConen • KNS können Infek1onserreger sein, sie sind aber auch häufig Kontaminanten bakteriologischer Kulturen • für Relevanz eines KNS-‐Nachweises sprechen: – die Blutkultur wird schnell (frühzei1g) posi1v – mehrere Blutkulturen ergeben iden1sche KNS-‐Stämme – die gleichzei1g untersuchte Spitze des en~ernten Gefäßkatheters ergibt den selben Erreger – klinische und andere Laborbefunde sprechen für das Vorliegen einer Infek1on • KNS-‐Stämme zeigen o> eine beträchtliche An1bio1ka-‐Resistenz • die Letalitätsrate der KNS-‐Infek1onen ist rela1v niedrig 32 Bakterielle InfekConen in der Neonatologie Late-‐Onset Prophylaxe (1) • Keimquellen und Übertragungswege • Keimquellen – – – – – – Pa1enten Personal Besucher Gegenstände Infusionslösung, Nahrung Desinfek1onslösung • Übertragungswege – – – – Hände Geräte Infusion Nahrungsaufnahme 33 Bakterielle InfekConen in der Neonatologie Late-‐Onset Prophylaxe (2) • Exposi1onsprophylaxe – vorschri>smäßige Händedesinfek1on (keine Ringe, keine Armbanduhr, keine künstlichen Fingernägel) – hygienischer Umgang mit dem Stethoskop – korrekte Desinfek1on / Sterilisa1on – Untersuchung der Besiedelungsflora bei Aufnahme bes1mmter Pa1enten – op1male mikrobiologische Diagnos1k bei Pa1enten mit Infek1onsverdacht – Distanzierung (Isolierung / Kohor1erung) bei Infek1on bzw. Besiedlung durch bes1mmte Erreger; Verwendung von Handschuhen – ra1onaler Einsatz von An1bio1ka – Limi1erung der Anzahl von Besuchern – En~ernung erkrankter Mitarbeiter – Schutzimpfung der Mitarbeiter • Disposi1onsprophylaxe – Vermeidung bzw. Therapie von Azidose, Hypotension, Hypoperfusion, Aspira1on – Ernährung mit Mumer-‐ bzw. Frauenmilch 34 Blaulichtbestrahlung bei Hyperbilirubinämie Hyperbilirubinämie • in 1. LW Serumkonzentra1on des indirekten, unkonjugierten (nicht wasserlöslich, an Albumin gekoppelt) Bilirubins höher als bei SG • Grund: – p.n. erhöhter Abbau von Hämoproteinen – funk1onelle Unreife der Leberzellen – erhöhte enterohepa1sche Zirkula1on durch langsame Keimbesiedelung Verstoffwechslung von Bilirubin (unkonjugierte) Hyperbilirubinämie • Gekennzeichnet durch Serumkonzentra1onen, die zur Schädigung des ZNS (= Bilirubinenzephalopathie) führen können • Abhängig von: – Serumkonzentra1on – Reifealter bei Geburt – Lebensalter des Kindes – Klinischen Erkrankungen (Sepsis, Azidose, Asphyxie u.a.) Unterscheidung nach Zeitpunkt und Schwere 1. Icterus praecox 2. Icterus gravis 3. Icterus prolongatus -‐ -‐ -‐ in ersten 24 LSt > 120 μmol/l Gesamtbili > 300 μmol/l bei ges1llten Kindern Au>reten nach 10. LT Therapie der indirekten Hyperbilirubinämie 1. Fototherapie (Licht ca. 455 nm): Wirkeffekte – strukturelle Isomerisa1on (Lumirubin wird über Galle und Urin ausgeschieden) – konfigura1onelle Isomerisa1on (räumliche Änderung des Moleküls à Ausscheidung) – Fotooxida1on (Zerstörung) 2. Immunglobulingabe 3. Austauschtransfusion Therapiegrenzen bei Hyperbilirubinämie Frühgeborene Therapiegrenzen bei Hyperbilirubinämie Neugeborene (Uni-Frauen- und -Kinderklinik Magdeburg RO 4/99, 1.Rev. AV 3/00) (Uni-Frauen- und -Kinderklinik Magdeburg RO 4/99,1.Rev. AV 3/00) 550 550 Austausch FG 2.0 - 2.5 kg 500 500 Austausch FG 1.5 - 2.0 kg Austausch FG < 1.5 kg 450 Fototherapie FG 2.0 - 2.5 kg und kranke FG > 2.5 kg 450 Fototherapie FG 1.5 - 2.0 kg Fototherapie FG < 1.5 kg kg 400 Bilirubin [µmol/l] : 17.1 = mg/dl Bilirubin [µmol/l] : 17.1 = mg/dl 400 350 300 250 350 300 250 200 200 Austausch gesunde NG 150 150 Austausch NG mit Komplikationen bzw. Bilirubin unter 12 h Dauerbestrahlung nicht um 20 - 30 µmol/l gesenkt Fototherapie gesunde NG 100 100 Fototherapie NG mit Komplikationen und gesunde FG >2 500 g 50 50 0 24 48 72 96 Zeit postnatum [h] 0 24 48 72 96 Zeit postnatum [h] Bei schweren Komplikationen Indikation großzügiger stellen! Komplikationen: bei reifen NG: starker Gewichtsverlust, schlechte Trinkleistung, neurologische Auffälligkeit (Schläfrigkeit) - Indikation dokumentieren außerdem: positiver Cooms-Test, Hydrops fetalis, Asphyxie, Azidose, Sepsis, Hypalbuminämie, Hypothermie, rez. Hypoglycämien, ausgeprägte Hämatome Respiratorische Erkrankungen Respiratorische Erkrankungen § Idiopathisches Atemnotsyndrom = IRDS § Bronchopulmonale Dysplasie = BPD § Störung der Atmungsregula1on § Atemwegsobstruk1onen § Pulmonale Erkrankungen Atemnotsyndrom • Ursache: Surfactant-‐Mangel (surface active agent = grenzflächenak1ve Substanz) • Formen: – Primär: IRDS – Sekundär: Surfactant-‐Verbrauch durch z.B.: perinatale Asphyxie, hypovolämischer Schock, Lungenödem, Sepsis o.a. = ARDS • Häufigkeit: IRDS bei ca. 60% der FG < 30. SSW; 50-‐80% FG < 28 SSW • Klinik: Atemnot mit Einziehungen, Dyspnoe, Tachypnoe > 60/ min, exspiratorisches Stöhnen, Nasenflügeln, Hypoxämie, Hyperkapnie • KomplikaConen: PDA, PFC-‐Syndrom, NEC, ICH, PVLM Einziehungen Therapie des IRDS • Sauerstoffgabe; Rachen/Nasen-‐CPAP • Beatmung • Surfactant-‐Applika1on (Insure-‐ oder Lisa-‐ Verfahren) • Überwachung der Atemgase: transkutan, arteriell Moderne Verfahren der Surfactant-‐ApplikaCon Quelle hmp://www.youtube.com: Applica1on of surfactant to a spontaneously breathing preterm infant
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