Den Lebensrückblick wirksam unterstützen

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Den Lebensrückblick
wirksam unterstützen
Biografieorientierte Pflegeansätze sind ein evidentes und breit etabliertes Gestaltungselement
gerontopsychiatrischer Pflege. Im Folgenden zeigen erfahrene Pflegepraktiker beispielhaft anhand
eines Konzepts, wie sich in einem Gerontopsychiatrischen Zentrum der Lebensrückblick dementer
und depressiver Menschen im höheren Lebensalter wirksam unterstützen lässt.
Martin Fähland, Ingrid Odernheimer, Heike Reuter, Jana Gnädig
Pflegepraktikern stellt sich bisweilen die Frage, wie sich unter
den allgemeinen und lokalen Kontextbedingungen der Lebensrückblick demenz- oder depressionsbedingt mnestisch beeinträchtigter Menschen im höheren Lebensalter wirksam unterstützen lässt.
Nachfolgend werden hierzu das pflegerische Vorgehenskonzept und die Erfahrungen in der klinisch stationären Versorgung
eines Gerontopsychiatrischen Zentrums (GPZ) dargestellt und reflektiert.
Auf einer integrativ belegten geschützten Akutaufnahmestation, einer Station für Menschen mit kognitiven Störungen und einer Depressionstherapiestation bietet die Einrichtung Menschen
ab dem 65. Lebensjahr eine psychiatrische Versorgung. In der
Mehrheit werden unterschiedlich schwer demente und depressiv
erkrankte Menschen der Nachkriegsgeneration vollstationär behandelt.
Theoretischer Hintergrund
Foto: Andreas Wienecke
Einleitung
Verschiedene Ansätze lebensrückblickbezogener Therapie und
Pflege finden sich in allen Settings der psychiatrischen Gesundheitsversorgung. Neben Evidenzbasiertheit ist insbesondere die
Praktikabilität in der Patientenzielgruppe und in der pflegepersonellen Breite ein wesentliches konzeptionelles Anforderungskriterium.
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Ein richtungsweisendes Erstkonzept des Lebensrückblicks geht in
das Jahr 1963 auf den Psychiater Dr. Robert Butler zurück. Er beschrieb den Lebensrückblick, als „natürlich vorkommenden, universellen mentalen Prozess, der durch die schrittweise Rückkehr
von vergangenen Erfahrungen und Konflikten in das Bewusstsein
gekennzeichnet ist“1.
Erik Erikson führt in seinem Modell der menschlichen Entwicklungsaufgaben das Erreichen von Integrität gleichsam der
Akzeptanz des gelebten Lebens als zentrale Entwicklungsaufgabe
im höheren Lebensalter an und verweist auf die Unverzichtbarkeit
des Lebensrückblicks2.
Mit Blick auf gerontopsychiatrisch erkrankte Menschen weisen
Barbara und Barrett Haight Strukturiertheit als Qualitätsmerkmal
einer Lebensrückblickarbeit aus, da hierdurch „ein systematisches
sich Erinnern entgegen dem Erinnern nach dem Zufallsprinzip möglich wird“3. Zudem sei die Strukturierung gerade für ältere Menschen „der Schlüssel, sich geordneter und deutlicher zu erinnern“3.
Im Ergebnis ihrer aktuellen Metaanalyse zu Reminiszenzeffekten schlussfolgern Martin Pinquart und Simon Forstmeier: „Die
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Biografieorientierte Pflege in einem Gerontopsychiatrischen Zentrum
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moderaten Verbesserungen der Ich-Integrität unterstützen die Annahme von Butler 1963, dass Reminiszenz eine nützliche Intervention ist, um die Akzeptanz des bisher gelebten Lebens zu erhöhen“4.
Im GPZ ist die biografieorientierte Pflege durch die sozialpsychiatrischen Grundannahmen der Begegnungsgestaltung5 und
dem Modell der Lebensaufgaben Erik Eriksons2 geprägt. Die Pflege dementer Menschen orientiert sich am person-zentrierten Ansatz Tom Kitwoods6 und der integrativen Validation nach Nicole
Richard. Die Pflegeorganisation im GPZ orientiert sich am Bezugspflegestandard nach Christoph Abderhalden und Ian Needham7.
Pflegeziele
Klarheit über die individuelle biografiebezogene Pflegezielsetzung ist wesentlich für eine individuell angemessene Begleitung
des Patienten. Für die Zielbestimmung ist das nachfolgende Zielportfolio hilfreich. Die Ziele der pflegerischen Lebensrückblickarbeit differenzieren sich in grundlegende, störungsspezifische und
mitarbeiterbezogene Ziele.
Die mitarbeiterbezogenen Zielsetzungen dienen als Gestaltungselement der pflegefachlichen Mitarbeiterführung.
Allgemeine Ziele sind:
▬▬ Steigerung des Wohlbefindens;
▬▬ aktives Erinnern und Aktivieren von Gedächtnisfunktionen;
▬▬ gedankliches Ordnen, Bewerten und Dokumentieren von Erlebtem (Wissensspeicherfunktion der Dokumentation);
▬▬ Förderung der Selbstreflexion;
▬▬ Stärkung des Selbstwerts und Stolzes auf Lebensleistungen;
▬▬ Vertrauensaufbau in der Pflegebeziehung;
▬▬ Förderung der Integration von Erfahrungen;
▬▬ Identifizierung von Ressourcen;
▬▬ Integrität im Sinne Eriksons.
Spezifische Ziele bei demenziell erkrankten Menschen sind:
▬▬ längstmöglicher Erhalt von Gedächtnisfunktionen durch Nutzung;
▬▬ Aufmerksamkeitslenkung auf Stärken und positive Erfahrungen;
▬▬ längstmöglicher Erhalt des Bezugs zur eigenen Identität;
▬▬ schriftliches und bildliches Festhalten biografischer Erfahrungen als Erinnerungshilfe bei fortschreitenden Gedächtnisverlusten.
Spezifische Ziele bei depressiv erkrankten Menschen:
▬▬ Stärkung des Kompetenzgefühls für die Bewältigung aktueller
Herausforderungen durch Rückschau auf frühere Bewältigungserfolge;
▬▬ narrative Entlastung von belastenden Erfahrungen;
▬▬ Überprüfung negativer Generalisierungen;
▬▬ Unterstützung der Trauerarbeit;
▬▬ Unterstützung der Anpassung an Verluste, Einschränkungen,
infauste Prognosen und Krankheit;
▬▬ Identifizierung biografischer Bezüge der aktuellen Erkrankung;
▬▬ Unterstützung der Sinngebung von Erfahrungen.
Mitarbeiterbezogene Zielsetzungen:
▬▬ Pflegende begleiten den Lebensrückblick und führen biografieorientierte Gespräche;
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▬▬ Pflegende haben umfassende Kenntnisse der Biografie des
Patienten und deren Erfahrungsbewertungen für eine individuell angemessene Pflege;
▬▬ Pflegende wissen, in welcher Zeit der demente Patient derzeit
mental lebt;
▬▬ Pflegende nutzen biografisches Wissen bei der Suche nach
Ressourcen;
▬▬ Suche nach Ansatzpunkten für die Begleitung neuer Sinnfindung;
▬▬ Pflegende haben Biografiewissen ihrer Bezugspatienten präsent und abrufbar;
▬▬ Pflegende nutzen Biografiewissen bewusst und gezielt in der
pflegerischen Praxis;
▬▬ Pflegende tauschen sich im Pflegeteam zur Person des Patienten und zu dessen biografischem Hintergrund aus.
Die pflegerische und ärztlich-psychologische Lebensrückblickarbeit sind aufeinander abgestimmt.
Strukturierter Biografiebogen und subjektive
Bewertung
Vorstationär werden Patienten und Angehörige in Aufnahmevorgesprächen und mit Informationsflyern über biografieorientierte Pflegeinterventionen informiert und um vorbereitende
Mitarbeit gebeten. Dabei sind sie ersucht, Fotos aus persönlich
wichtigen Abschnitten des Lebens mitzubringen. Stammdaten
und sozialanamnestische Vorinformationen enthalten erste biografische Daten, die während des Aufenthalts als Ansatzpunkte
des begleiteten, strukturierten Lebensrückblicks hilfreich sein
können.
Nach der stationären Aufnahme und dem Aufbau einer Vertrauensbeziehung begleitet die Bezugspflegende den Lebensrückblick des Patienten in einem ersten Gespräch individuell.
Dies erfolgt zumeist ab dem dritten stationären Tag. Das Lebensrückblickgespräch erfolgt im Eins-zu-eins-Setting eines dialogischen Bezugspflegegesprächs. Konzeptionell ist das Lebensrückblickgespräch ausschließlich der Bezugspflegeperson
vorbehalten.
Gesprächseinleitend werden Wert und Ziele eines strukturierten Lebensrückblicks sowohl für den Patienten als auch für eine
individuelle Psychiatrische Pflege erklärt. Ein Biografiebogen in
gedruckter Form auf Papier dient als strukturierender Gesprächsund Reflexionsleitfaden und zur Dokumentation.
Die biografischen Fragen strukturieren sich chronologisch
und orientieren sich an den Entwicklungsaufgaben Erik Eriksons. Die angewandte Strukturierung (→ Tab. 1) wird seit drei
Jahren für demente und depressive Menschen verwendet und
kombiniert biografische Fragen mit einer Ist-Einschätzung des
Selbstbilds und weiteren pflegerelevanten Aspekten der aktuellen Lebensgestaltung. Im Sinne der Dialogorientierung wurde
sich bewusst gegen eine gesprächssimultane EDV-Dokumentierung entschieden.
Erfahrungsgemäß erleben demente Patienten unterstützende Interviewtechniken als hilfreich. Nichtpsychotische depressive Patienten ziehen es mitunter vor, sich für ihren Lebensrückblick mehrere Tage Zeit zu nehmen, genau zu reflektieren und
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Tab. 1 Strukturierung des Lebensrückblicks im Gespräch und Doku
mentation.
Tab. 2 Herausforderungen und kreative Lösungsstrategien bei de
menten Patienten.
Lebensphase/-bereich
Fragestellung
Herausforderung
angewandte Lösungsstrategien
Kindheit
Wo haben Sie Ihre Kindheit und Jugend
verbracht?
Wie haben Sie diese erlebt?
Wiederholung, Haften
und Kreisen um dieselbe
Geschichte
▬▬ akzeptierende Grundhaltung (Patient
Schulabschluss
Welchen Schulabschluss haben Sie?
Berufsbiografie
Welche Ausbildungen haben Sie?
Wie war Ihr beruflicher Werdegang?
Beziehungen – Partner
schaft – Familie
Was möchten Sie uns über Ihren Partner
und Ihre Familie mitteilen?
Welche Menschen sind Ihnen besonders
wichtig?
Wer hat Sie in der letzten Zeit unter
stützt?
Frustration aufgrund
gespiegelter
Gedächtnisdefizite
▬▬ betont empathisches Verhalten
▬▬ dem Patienten in Bildern erklären,
schnelle Ermüdung
▬▬ achtsame Beobachtung der Energie
Selbstbild – zentrale
Werte – Lebens
einstellung
Wie würden Sie sich selbst beschreiben?
Was ist Ihnen grundsätzlich wichtig?
Wie ist Ihre Lebenseinstellung/Ihr Lebens
motto?
besondere Erfahrungen
– Bewältigungs
mechanismen
Welche schwierigen Erfahrungen, Krisen
und Verluste gab es in Ihrem Leben?
Wie sind Sie damit umgegangen?
Was waren Ihre schönsten Erfahrungen?
Gewohnheiten des
täglichen Lebens
Wie ist heute Ihr Tagesablauf?
Essen und Trinken
Was für Vorlieben/Abneigungen haben
Sie im Bereich des Essens/Trinkens?
Körperpflege
Welche Art der Körperpflege bevorzugen
Sie?
Tiere
Haben oder hatten Sie Haustiere?
Sonstiges/Resümee
Was möchten Sie uns sonst noch mitteilen?
Wie bewerten Sie Ihr Leben als Ganzes?
Was für ein Leben hatten Sie?
(eigene Darstellung)
im Sinne eines expressiven Schreibens umfassend allein zu reflektieren.
Anders als beim Erstellen eines Lebenslaufs für ein Bewerbungsverfahren zielt die reflektierende Auseinandersetzung mit
den Fragen des Biografiebogens über das Erfassen biografischer
Fakten (Außenseite der Biografie) hinaus. Vielmehr ist das pflegerische Wissen um die subjektive Bewertung individuell bedeutsamer Erfahrungen in der Rückschau des Patienten (Innenseite der
Biografie) als Ansatzpunkt individuell angemessener Begegnungsgestaltung, zum Beispiel für eine gelingende Validation mit Tiefenqualität, wesentlich.
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erinnert sich aufgrund des Verlusts
des Kurzzeitgedächtnisses nicht, die
Geschichte bereits erzählt zu haben)
▬▬ Wiederholung positiv sehen, denn sie
aktiviert das Langzeitgedächtnis,
erhält die Identität und ist Ansatz
punkt für Kommunikation
▬▬ aktives Zuhören
dass er reich an Erfahrungen ist,
aktuell jedoch die Erinnerungsschub
lade klemmt
und Konzentrationsfähigkeit
▬▬ mehrere zeitlich kurze Begegnungen
je nach Ressourcen des Patienten
Wiedererleben seeli
schen Schmerzes bei
Erinnerung an traumati
sche Erfahrungen und
reduzierter Verdrän
gungsfähigkeit
▬▬ dem entlastenden Aussprechen und
Erinnerungsmangel auf
grund geringer Restka
pazität des autobiografi
schen Gedächtnisses
▬▬ historische Geschehnisse der Zeit, in
von der Seele Reden Zeit und Raum
geben
▬▬ aktiv zuhören und Emotionen validie
rend spiegeln
▬▬ auf Wunsch Körperkontakt, zum Bei
spiel Hand halten
der der Patient gelebt hat, als kom
munikative Ansatzpunkte wählen
▬▬ fremdanamnestische biografische In
formationen als Ansatzpunkte wählen
(eigene Darstellung)
Die Biografie und ihre Bedeutung erfassen
Im Hauptfokus des ersten Lebensrückblickgesprächs steht das Erfassen der Biografie und bedeutsamer subjektiver Bewertungen
von Schlüsselerfahrungen. Der Patient behält von der (wenn möglich Selbst-)Niederschrift ein Exemplar und kann es jederzeit ergänzen. Diese handschriftliche Dokumentierung wird in die elektronische Patientenakte hochgeladen und ist über die EDV multiprofessionell und bei Wiederkehr des Patienten schnell verfügbar.
Besonders vertrauliche Inhalte sind geschützt.
In einem zweiten Gespräch sprechen Patient und Bezugspflegeperson vertieft über die prägnanten persönlichen Bedeutsamkeiten im Lebensrückblick und im Fokus der individuellen Ziele
der Biografiearbeit.
Tabelle 2 und 3 zeigen Herausforderungen des begleiteten Lebensrückblicks und praxisbewährte Lösungsstrategien der Autoren.
Für die Pflegenden ist biografisches Wissen die Basis individualisierter Pflege in Alltags- und Krisensituationen. Die Lebensrückblickbegleitung ist im GPZ Teil einer Kombination aufeinanPPH 3|15
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Tab. 3 Herausforderungen und kreative Lösungsstrategien bei de
pressiven Patienten.
Herausforderung
angewandte Lösungsstrategien
Verbitterung und an
dieser festhalten
▬▬ positive Erinnerungen gewichten las
sen und in den Vordergrund holen
▬▬ Bewältigungsstrategien bei erfolg
reich überwundenen Krisen erfragen
▬▬ Verbitterung als Symptom der Erkran
kung wahrnehmen und spiegeln
geschönte Darstellungen
(im starken Widerspruch
zu fremdanamnesti
schen Informationen)
▬▬ Beziehung intensivieren
▬▬ Vertrauensbasis verbessern
keine Bereitschaft zur
Biografiearbeit
▬▬ akzeptierende Haltung
▬▬ erfragen, was es momentan schwer
Schuld- und Schamge
fühle
macht, auf das eigene Leben zurück
zu schauen
▬▬ gesundheitsförderliches Potenzial und
Wert des Lebensrückblicks erklären
▬▬ Angebot des begleiteten Lebensrück
blicks zu späterem Zeitpunkt wieder
holen
▬▬ aktives Zuhören
▬▬ annehmende Grundhaltung
▬▬ auf positive Erfahrungen fokussieren
(eigene Darstellung)
Hinsichtlich der mitarbeiterbezogenen Zielerreichung ist das
Vorbild von Pflegeexperten, dahingehend wie biografieorientierte Individualitätsentsprechung im Alltag gelingen kann, und
das stete Wachhalten der Achtsamkeit für die Individualität des
Patienten entscheidend.
Für interessierte Pflegende kann es persönlich lehrreich und bereichernd sein, neben dem äußeren den inneren Entwicklungsweg eines alten Menschen mit seinem Erfahrungsreichtum,
seinen Fehlern, Krisen, bewältigten Herausforderungen und
schließlich weisen Erkenntnissen kennenzulernen.
Gelingt der Lebensrückblick, kann dieser dem Patienten ein
Mehr an persönlicher Integrität bringen. Mnestisch beeinträchtigte demente und depressive Patienten profitieren dabei von
▄
Strukturierung und Begleitung.
L i t e r at u r
1 Butler R. The life review: an interpretation of reminiscence in the aged. Psychiatry 1963; 26: 63
2 Erikson E. Der vollständige Lebenszyklus. Berlin: Suhrkamp Verlag; 1988
3 Haight B, Haight B. Strukturierter Lebensrückblick für Menschen mit Demenz. Maercker A, Forstmeier S, Hrsg. Der Lebensrückblick in Therapie und
Beratung. Berlin: Springer Verlag; 2013: 143
4 Pinquart M, Forstmeier S. Wirksamkeitsforschung. Maercker A, Forstmeier
S, Hrsg. Der Lebensrückblick in Therapie und Beratung. Berlin: Springer Verlag; 2013: 61
5 Dörner K, Plog U, Teller C, Wendt F. Irren ist menschlich. Lehrbuch der Psychiatrie und Psychotherapie. 4. Aufl. Köln: Psychiatrie-Verlag; 2002: 41-63
6 Kitwood T. Demenz. Der person-zentrierte Ansatz im Umgang mit verwirrten Menschen. Bern: Huber Verlag; 2008
7 Abderhalden C, Needham I. Bezugspflege in der stationären Pflege. Psych.
Pflege Heute 2002; 4: 189-193
der abgestimmter biografieorientierter Lebensrückblickinformationen, wie
▬▬ lebensthemenbezogenen Ansätzen in der dreimal wöchentlich
stattfindenden pflegetherapeutischen Gruppe „Geistig fit im
Alter“;
▬▬ gezeichneten Lebenslinien;
▬▬ nicht abgesandten Briefen depressiver Patienten an sich selbst
und andere;
▬▬ Abendrunden;
▬▬ Einzelgesprächen und situativen Validierungen;
▬▬ fotografischen Gestaltungen im Patientenzimmer.
Fa z i t
Erfahrungsgemäß zeigen sich die an einer Lebensrückblickarbeit beteiligten Patienten mitteilsam, vertrauensvoll und
mehrheitlich dankbar für das Interesse an ihrer Person. Die
allgemeinen und spezifischen Ziele des begleiteten Lebensrückblicks sind mit dem dargestellten Vorgehenskonzept
erreichbar. Diese Beurteilung fußt auf Rückmeldungen von Patienten und den Wahrnehmungen der anwendenden Pflegenden. Perspektivisch wäre eine wissenschaftliche Evaluierung
möglich und interessant, die weitere Optimierungspotenziale
aufzeigen könnte.
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Au t o r e n
Martin Fähland
Leiter Pflege und Pflegegestütztes Case Management des Zentrums für Geronto
psychiatrie (GPZ) an der Privat-Nervenklinik Dr. med. Kurt Fontheim, Liebenburg
E-Mail: [email protected]
Ingrid Odernheimer
Bezugspflegende, Gesundheits- und Krankenpflegerin, Fachtherapeutin für kognitives Training (Bundesverband Gedächtnistraining e. V.) an der Privat-Nervenklinik Dr. med. Kurt Fontheim, Liebenburg
Heike Reuter
Bezugspflegende, Gesundheits- und Krankenpflegerin, Fachkraft für Gerontopsychiatrische Pflege an der Privat-Nervenklinik Dr. med. Kurt Fontheim, Liebenburg
Jana Gnädig
Pflegerische Stationsleitung der geschützten Akutaufnahmestation 4 A, Fachkraft für Gerontopsychiatrische Pflege an der Privat-Nervenklinik Dr. med. Kurt
Fontheim, Liebenburg
B i bl i o g r a f i e
DOI 10.1055/s-0035-1551953
Psych Pflege 2015; 21: 145–148
© Georg Thieme Verlag KG
Stuttgart · New York · ISSN 0949-1619
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