Traumafolgestörungen. Diagnostik und Behandlung

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internist. prax. 55, 333–345 (2015)
Hans Marseille Verlag GmbH München
Traumafolgestörungen
Diagnostik und Behandlung
J. SCHELLONG
Klinik und Poliklinik für Psychotherapie
und Psychosomatik des
Universitätsklinikums Carl-Gustav-Carus,
Dresden
Einleitung
In der Alltagssprache werden die Begriffe
» Tr a u m a « und » t r a u m a t i s i e r t « viel
genutzt, um die Ergriffenheit durch ein
stattgehabtes Erlebnis zu bezeichnen. Im
medizinischen Sprachgebrauch beschreiben sie zunächst körperliche Verletzungsfolgen, die der Versorgung in der Unfallchirurgie bedürfen. Zertifizierte »Traumazentren« arbeiten nach Standards, besonders in der Versorgung von Polytraumata,
bei denen mindestens eine Verletzung lebensbedrohlich ist. Die psychische stressbedingte Folgereaktion, die damit verbunden sein kann, wird dabei erst allmählich
berücksichtigt.
Was im allgemeinen Sprachgebrauch
schon lange selbstverständlich mitgedacht
wird, die psychischen Traumafolgestörungen, fand in der Medizin erst ab dem Jahr
1980 größere Beachtung und damit Eingang in die psychiatrischen Klassifikationssysteme (ICD und DSM) (1, 2).
Der Blick auf psychische Traumafolgen hat
sich jedoch in den letzten Jahren massiv
geändert. Die neue Ausgabe der im angloamerikanischen Sprachraum gebräuchlichen Fassung DSM-5 (3) definiert psychisches Trauma und stressbedingte Störungen als eigenes Kapitel.
Eine Flut von Veröffentlichungen informiert über physiologische Stressreaktionen, stressbedingte Langzeitfolgen, Epidemiologie und diagnostische Einschätzung. Es stehen eine Reihe gut evaluierter
Behandlungsverfahren mit hoher Evidenz
und gutem Behandlungserfolg zur Verfügung.
Was ist ein
psychisches Trauma?
Traumatisierung – psychisches Trauma –
Traumafolgestörungen – posttraumatische
Belastungsstörung – akute Belastungsreaktion –
Traumatherapie – traumaspezifische Psychotherapie – Konfrontation – traumasensible
Begleitung
Unter einem psychischen Trauma, einer
seelischen Verletzung, wird eine noch immer schwelende seelische Wunde verstanden, richtiger eine Verarbeitungsstörung
des seelischen Schmerzes.
333
Nervenkrankheiten
Psychosomatik
SCHELLONG, J.: Traumafolgestörungen.
Diagnostik und Behandlung
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Als psychisch traumatisches Ereignis im klassifikatorischen Sinne nach ICD-10 gilt ein kurz oder
lang anhaltendes Ereignis bzw. Geschehen von
außergewöhnlicher Bedrohung oder mit katastrophalem Ausmaß, das nahezu bei jedem eine
tiefgreifende Verzweiflung auslösen würde (1).
Die neue DSM-5-Klassifikation (3) ließ das
Kriterium der subjektiven Erstreaktion auf
das Ereignis fallen und benennt dagegen
die auslösenden Stressereignisse konkreter: drohender Tod, aktuelle oder drohende
schwere Verletzung, aktuelle oder drohende
sexuelle Gewalt, die direkt selbst oder als
Zeuge erlebt wird. Auch die indirekte Exposition durch die Mitteilung, dass ein naher Angehöriger oder enger Freund gewalttätig oder unerwartet ums Leben gekommen bzw. in Todesgefahr war, gilt als
Auslöser. Ebenso erfasst sind wiederholte
oder extreme indirekte Exposition mit aversiven Details oder Ereignissen (meist in
Zusammenhang mit beruflichen Notwendigkeiten, z. B. Ersthelfer, Berufsgruppen,
die Leichenteile einsammeln oder wiederholt Dokumente zu sexuellem Missbrauch
ansehen müssen). Indirektes, nicht berufliches Ausgesetztsein über elektronische
Medien, Fernsehen, Filme oder Bilder ist
aber ausgeschlossen.
reaktion steigt jedoch je nach Schwere
und Art des traumatischen Erlebnisses.
Von Menschen zugefügte Gewalt, und vor
allem sexuelle Gewalt, geht in einem weit
höheren Ausmaß mit Folgeerscheinungen einher. Bei einer erlebten Vergewaltigung entwickelt mehr als die Hälfte der
Betroffenen (55%) eine Belastungsstörung. Auch bei Misshandlung und Vernachlässigung als Kind sind die Folgestörungen hoch. Viel seltener sind psychische Folgestörungen nach Unfällen (7%)
oder bei Überlebenden einer Naturkatastrophe (4,5%) (4, 5).
In der Gesamtbevölkerung besteht eine Wahrscheinlichkeit von etwa 1–9%, im Laufe des Lebens an einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) zu erkranken.
Belastung mit früheren Traumata, ein jüngeres
Alter zum Zeitpunkt der Traumatisierung, geringe
Intelligenz und Bildung sowie weibliches Geschlecht gelten als Risikofaktoren (Tab. 1 und 2).
Protektiv ist neben dem Ausmaß der sozialen Vernetzung mit anderen Personen
auch die Problembewältigungsstrategie
(4, 6, 7).
Pathophysiologie und kognitive Modelle
Risiko und Schutzfaktoren
Die genannten Stressoren ziehen keineswegs immer eine psychische Folgestörung
nach sich. Im Gegenteil – nur die Minderheit der Überlebenden eines Traumas ist
von der Störung betroffen. Die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer Belastungs-
Häufigkeit eines Traumas
Struktur und Funktion zentraler Gedächtnisinhalte können sich durch traumatisch erlebte Ereignisse nachhaltig verändern.
Das Furchtstrukturmodell geht z. B. davon
aus, dass starke Angst k o g n i t i v e Elemente, physiologische Reaktionen und
Häufigkeit einer PTBS
Männer
Frauen
Männer
Frauen
USA
61,0%
51,0%
8,2%
19,6%
Deutschland
26,0%
17,7%
3,9%
12,4%
334
Tab. 1
Häufigkeit von potenziell
traumatischen Situationen
und PTBS (4, 5, 7)
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Art des Traumas
Häufigkeit einer PTBS
Vergewaltigung
37,5–55,5%
Krieg
7,9–38,8%
Misshandlung als Kind
30,6–35,4%
Vernachlässigung als Kind
21,8%
Waffengewaltandrohung
17,2%
Körperliche Gewalt
1,7–11,5%
Unfälle
7,6–12,8%
Zeuge von Unfällen, Gewalt
7,0%
Feuer/Naturkatastrophen
4,5%
emotionale Bedeutungen intensiv miteinander verknüpft. Schlüsselreize, die lose
an das Erlebnis erinnern, aktivieren eine
traumabedingte Gedächtnisstruktur. Das
duale Gedächtnismodell beschreibt das
verbale (hippocampale) System, das wichtig für die Überführung von Gedächtnisinhalten aus dem Kurzzeit- in das Langzeitgedächtnis ist, d. h. für die Gedächtniskonsolidierung, und in dem Erlebnisse in
autobiographische Gedächtnisinhalte (cold
memory) integriert sind.
Das nur situativ zugängliche (Amygdala)
System hingegen ist für die emotionale
Bewertung und das Wiedererkennen von
als gefährlich eingeschätzten Situationen
verantwortlich. Erinnerungen (hot memory) werden hier unwillkürlich, bruchstückhaft und mehr vegetativ, körperlich
durch Umgebungsreize aktiviert und lösen dissoziative Phänomene aus (8).
Wird ein Erlebnis als schwere gegenwärtige Bedrohung und Beschädigung wahrgenommen, so fördert dies die Entwicklung ungünstiger Gedankenmuster (sog.
dysfunktionale Kognitionen). Oft genügt
bereits ein der Situation ähnelnder Reiz,
um Bilder, manchmal Ängste und Erregungszustände oder körperliche Sensationen, die schwer eingeordnet werden können, zu aktivieren. Gedächtnisstrukturen
und Gedankenmuster bedingen sich dann
gegenseitig und tragen zusammen mit
dem für die Traumafolgestörung typischen Vermeidungsverhalten und in Verbindung mit emotionaler Dysregulation
zur Chronifizierung der Krankheit bei (9).
Insgesamt gibt es eine enge Rückkoppelung mit dem Stresssystem, das über einen differenzierten Regelkreis (Hypothalamus, Hypophyse und Nebennierenrinde)
die Ausschüttung von Stresshormonen
(Adrenalin, Noradrenalin und das diese
kontrollierende Kortisol) steuert (10).
Traumaspezifische Krankheitsbilder
In Literatur, Kranken- und Kriegsberichten
finden sich lange vor Einführung der diagnostischen Kategorie vielfältige Beschreibungen einer ganz spezifischen Symptomkombination als Folge traumatischer
335
Nervenkrankheiten
Psychosomatik
Tab. 2
Art des Traumas und
Häufigkeit von PTBS
(4, 5, 7)
336
C Betäubt sein, emotionale Stumpfheit,
Gleichgültigkeit gegenüber anderen
Menschen
Beginn: Wenige Wochen bis Monate
nach dem Trauma
C Sich aufdrängende Erinnerungen
(»Flashbacks«, Albträume)
Posttraumatische Belastungsstörung
(PTBS, ICD-10 F43.1)
Keine psychischen
Folgeerscheinungen
50–95%
Unvollständige Einordnung des Erlebten
Ausbildung traumabedingter Gedächtnisstrukturen und dysfunktionaler Gedankenmuster, Stressaktivierung bleibt bestehen
Risikofaktoren:
C Besonders schwerwiegend
C Länger anhaltend (Typ-II-Trauma)
C Von Menschen gemacht
C Opfer kennt den Täter
C Opfer ist sehr jung oder eher älter
C Keine Bindungsperson oder keine
soziale Unterstützung im Anschluss
an das Ereignis
C Keine Anerkennung als Opfer
C Dissoziation als initiale Reaktion
auf das Trauma
C Fehlende Autonomie
C Massive Freisetzung von Stresshormonen → körperliche
Stresszeichen
C Desorientiertheit »Betäubtsein«, »Schockstarre«, Erzähldrang
C Rückzug wechselt mit Nähebedürfnis
C Schlafstörungen
Beispiele:
C Unfälle, Brände, Naturkatastrophen
C Zwischenmenschliche Gewalt (Raub, Körperverletzung)
C Sexualisierte Gewalt
C Kriegsbeteiligung
C Folter
C Zeugenschaft extremer Ereignisse
C Verlust eines Nahestehenden (Unfall, Gewalt)
Adäquate Verarbeitung
des Erlebten
Einbindung in das
autobiografische Gedächtnis
Nachklingende psychische Erschütterung
Akute Belastungsreaktion (ABR, ICD-10 F43.0)
Stunden bis wenige Tage
Körperliche und psychische Erschütterung
Ausnahmezustand
Extremes Ereignis
Löst bei nahezu allen Menschen Hilflosigkeit,
Entsetzen und starke Angst aus
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Beispiele weiterer psychischer
Folgereaktionen oder Komorbiditäten:
C Suchterkrankungen
C Depressives Syndrom
C Angststörungen
C Depersonalisation/Derealisation
C Somatisierung
Abb. 1
Mögliche psychische Folgen nach Erleben einer Extrembelastung
Symptome:
C Veränderung der Gefühlswelt (z. B. Affektregulation, Störung der Sexualität,
Suizidalität ...)
C Veränderung von Aufmerksamkeit und Bewusstsein (z. B. dissoziative Episoden,
Amnesien ...)
C Veränderung der Selbstwahrnehmung (z. B. Schuldgefühle, Bagatellisierung, niedriges
Selbstwertgefühl ...)
C Veränderungen in Beziehungen zu anderen (z. B. Unfähigkeit zu vertrauen ...)
C Somatisierung (z. B. chronische Schmerzen ...)
C Veränderung der Lebenseinstellung (z. B. Hoffnungslosigkeit ...)
Chronifizierte Traumafolgestörung besonders bei Traumatisierung in Kindheit und Jugend
(z. B. sexuellem Missbrauch, Vernachlässigung) oder sequenzieller Traumatisierung (z. B.
Krieg, Folter)
Komplexe PTBS, dissoziative PTBS
C Vermeidung aller erinnerungsauslösenden Reize
C Erregung, Schreckhaftigkeit, (»Hyperarousal«)
Oft Assoziation mit Freudlosigkeit, teilweise
Suizidalität und Angst
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337
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Erlebnisse. Schuld- und Schamgefühle verkomplizieren den Verlauf. Darüber hinaus
zeigt besonders eine Patientengruppe, die
schwerwiegenden und über einen längeren Zeitraum bestehenden Traumatisierungen (z.B. körperliche und/oder emotionale
Vernachlässigung in der Kindheit, Misshandlungen oder sexueller Missbrauch,
häusliche Gewalt, Krieg, Folter etc.) ausgesetzt war, zusätzlich Verunsicherung im
Werteverständnis, Affektlabilität sowie
eine zusätzliche ausgeprägte dissoziative
Symptomatik mit Depersonalisationsphänomenen (7, 11, 12).
Abb. 1 fasst mögliche psychische Folgen
nach Erleben einer Extrembelastung zusammen.
Akute Reaktion nach einer
Traumatisierung
Die S c h o c k p h a s e nach dem Erlebnis
ist häufig gekennzeichnet durch ein Betäubungsgefühl im Wechsel mit überwachen Zuständen mit blitzartig einschießenden Erinnerungen, Körpersensationen
und entsprechenden Gefühlszuständen und
vegetativen Reaktionen. Diese Zustände
können zwischen Hypermnesie (überstarke
Erinnerung) und Amnesie (keine Erinnerung) oszillieren. Auch das Bindungssystem ist aktiviert. Nähebedürfnis wechselt
mit Abwehrreaktion und Drang nach Abstand. Dies kann von einigen Stunden bis
zu 1 Woche dauern.
Nervenkrankheiten
Psychosomatik
Die R e a k t i o n s p h a s e in den folgenden 2 Wochen, ist mit hoher Vulnerabilität
für Erschöpfungssymptome und Wiedererleben der kritischen Situationen (Intrusion bzw. Flashback) verbunden. Diese
Zustände werden immer weniger, bis es
zur Spontanverarbeitung kommt und sich
die Fragmente traumatischen Erlebens
allmählich auf visueller, narrativer, emotionaler und körperlicher Ebene integrieren.
In der E r h o l u n g s p h a s e in den Monaten danach kann Vermeidung von Stressoren sowie Ruhe und Sicherheit der Normalität helfen, Selbstheilungskräfte zu un338
terstützen, um in klare Distanz zu den Ereignissen gehen zu können.
Die Kriterien der akuten Belastungsstörung (ABS)
ähneln denen der PTBS, sind aber meist durch
zusätzliche dissoziative Symptome geprägt.
Es fand sich allerdings keine Korrelation
mit der Wahrscheinlichkeit des Auftretens
einer posttraumatischen Belastungsstörung (13).
Posttraumatische Belastungsstörung
Die PTBS gilt als eine gut abgrenzbare diagnostische Einheit, die bei traumaspezifischer Behandlung nach evidenzbasierten
Leitlinien auch einer guten Prognose unterliegt (14, 15).
Bei diesem Störungsbild sind nach Erleben einer potenziell traumatischen Situation folgende Hauptsymptome prägend
(1, 2):
䡩 Wiedererleben des traumatischen Ereignisses in Form von unkontrollierten Gedanken und Bildern, aufdringlichen Nachhallerinnerungen und Träumen, den sog.
Intrusionen oder Flashbacks.
䡩 Vermeiden von traumanahen Reizen im
Handeln und im Denken. Dieses Vermeidungsverhalten neigt zu Generalisierung
und Ausbreitung auf Reize, die bisher noch
nicht mit dem Trauma verknüpft waren.
䡩 Gefühl des Betäubtseins (Numbing),
Unfähigkeit, die eigenen Gefühle wahrzunehmen, eventuell auch einige wichtige
Aspekte der Belastung zu erinnern; emotionale Starre.
䡩 Übererregung (Hyperarousal), wie Schlafstörungen, Reizbarkeit, Hypervigilanz oder
Konzentrationsschwierigkeiten, Schreckhaftigkeit, Schlafstörungen. Körperliche
Symptome von Übererregung (Zittern,
Schwitzen, Herzrasen).
䡩 Im Kindesalter teilweise veränderte
Symptomausprägungen (z. B. wiederholtes Durchspielen des traumatischen Erle-
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Potenziell traumatisierendes Erlebnis
Nein
Ja
Symptomatik PTBS
Unvollständig oder nicht erfüllt
Vollständig erfüllt
Belastungsabhängige
Symptomatik → Anpassungsstörung
Durch Screening und/oder
Interviewdiagnostik
Bei vollständig erfüllten PTBS-Kriterien
zur Differenzierung der »Plus«-Symptomatik
CAPS, PDS,
IES-R, SKID/CIDI
Zusätzliches Screening
und gegebenenfalls
Interviewdiagnostik für:
C
C
C
C
C
Angststörungen
Depressionen
Somatisierung
Abhängigkeitserkrankungen
andere Achse-I-Störungen
?
Persönlichkeitsmerkmale
?
Dissoziative Symptomatik
Abb. 2
Diagnostik komplexer Traumafolgestörungen; modifiziert nach (12)
⫽ Posttraumatische Belastungsstörung
BDI
⫽ BECK-Depressions-Inventar
CAPS ⫽ Clinician-Administered PTSD
Scale
CIDI
⫽ Composite International
Diagnostic Interview
DDIS ⫽ Dissociative Disorders Interview
Schedule
FDS
⫽ Fragebogen zu Dissoziativen
Symptomen
PTBS
»Klassische« PTBS
Speziell auf komorbide
Störungen abgestimmt:
z. B. BDI, HAMILTONDepressionsskala
IPDE, SKID-II, SIDES
?
SKID-D, FDS, DDIS
PTBS oder partielle
PTBS »plus« traumakompensatorische
Symptomatik
PTBS oder partielle
PTBS »plus«
persönlichkeitsprägende
Symptomatik
PTBS oder partielle
PTBS »plus«
komplexe dissoziative
Symptomatik
⫽ Impact of Event Scale, revised
⫽ International Personality
Disorder Examination
PDS
⫽ Posttraumatic Diagnostic Scale
SIDES ⫽ Structured Clinical Interview for
Disorders of Extreme Stress
SKID ⫽ Strukturiertes Klinisches
Interview
SKID-II ⫽ Strukturiertes Klinisches
Interview für DSM-IV,
Achse II
SKID-D ⫽ Strukturiertes Klinisches
Interview für Dissoziative
Störungen
IES-R
IPDE
339
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Akute Belastungsreaktion
Traumasensible Begleitung, Stärkung des sozialen
Umfelds
Überprüfung therapeutischer Behandlungsbedürftigkeit
»Klassische« PTBS
Evidenzbasierte konfrontative Methoden:
䡩 Prolonged Exposure in sensu (PE)
䡩 Eye Movement Desensitization and Reprocessing
(EMDR)
䡩 Kognitiv-Behaviorale Traumatherapie (CBT)
Weitere Verfahren:
䡩 Imagery rehearsal
䡩 Narrative Expositionstherapie (NET)
䡩 Psychodynamische Methoden
䡩 Imagery Rescripting and Reprocessing Therapy
(IRRT)
PTBS »plus« traumakompensatorische Symptomatik
Spezielle Therapieplanung, Berücksichtigung der
Komorbidität, z. B. zunächst Behandlung mit
Modulen aus der Angstkonfrontation, Suchtberatung, eventuell antidepressive Medikation
Kombination von Therapiemethoden
PTBS »plus« persönlichkeitsprägende Symptomatik
Förderung der Beziehungsfähigkeit und der Fähigkeit
zu interpersoneller Kompetenz, Aufbau selbstfürsorglicher Verhaltensweisen, Förderung von Alltagsressourcen, Vermittlung von Strategien zum Umgang mit
Krisensituationen, Bearbeitung traumaassoziierter
Emotionen und dysfunktionaler Kognitionen (Scham-,
Schuldgefühle, Ekel, negative Selbstbewertung)
Adaptierung der Standardverfahren
PTBS »plus« komplexe dissoziative Symptomatik
Förderung der Gegenwartsorientierung, Einsatz
antidissoziativer Skills, Wahrnehmungsförderung,
Kontrolle und Steuerungsfähigkeit zuvor dissoziierter
Bereiche des Erlebens
Adaptierung der Standardverfahren
Tab. 3
Traumafolgestörungen: Therapiemethoden
in Abhängigkeit der klinischen Ausprägung;
modifiziert nach (7, 12)
340
bens, Verhaltensauffälligkeiten, zum Teil
aggressive Verhaltensmuster).
Die Symptomatik dauert mindestens 1
Monat und tritt innerhalb von 6 Monaten
nach dem traumatischen Geschehen auf,
gelegentlich aber auch erst später (verzögerte PTBS). Häufig haben traumatische
Erlebnisse auch Auswirkungen auf psychosozialer Ebene und sind zudem sehr
häufig (80%) begleitet von komorbiden
Störungsbildern (4), wie Abhängigkeitserkrankungen, Essstörungen, affektive und
somatoforme Störungen.
Dissoziativer Subtyp der PTBS (DSM V),
komplexe Traumafolgestörung,
anhaltende Persönlichkeitsveränderung
(ICD-10 F62)
Unterschieden werden in der Literatur
traumatische Erlebnisse auch nach der Art
des Auftretens: als Typ-I-Trauma, einmaliges Ereignis, oder als Typ-II-Traumata,
mehrfach und lang andauernde traumatische Erlebnisse. Nach Letzteren entwickelt sich häufiger der Subtyp der PTBS
mit d i s s o z i a t i v e r Störung (2) bzw. eine
komplexe Traumafolgestörung mit Störungen der Gefühlsregulation und des Beziehungserlebens (7, 12, 16).
Zusätzlich zu den Symptomen einer PTBS
ist dieses Beschwerdebild durch eine Vielfalt an psychischen, körperlichen und sozialen bzw. zwischenmenschlichen Beeinträchtigungen gekennzeichnet, z. B:
䡩 Veränderungen in der Gefühlswelt;
䡩 körperliche Beschwerden (Schmerzen,
Verdauungsprobleme etc.) ohne
Auffindung organischer Ursachen;
䡩 dissoziative Symptome, d. h. Abspaltung von Teilen des Erlebten aus dem
Bewusstsein;
䡩 Selbstschädigung bzw. Selbstverletzung, Selbstmordgedanken
bzw. -impulse;
䡩 Veränderungen in der Selbstwahrnehmung;
䡩 Veränderungen in der Sexualität und
Beziehungsgestaltung.
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Eine komplexe PTBS kann sowohl direkt
nach den traumatischen Erlebnissen, als
auch mit zeitlicher Verzögerung (Monate
bis Jahrzehnte) in Erscheinung treten.
䡩 Schutzbedürftigkeit abklären
Anpassungsstörung
䡩 Krisenereignis sehr sensibel
explorieren, strukturieren, Ressourcen
erfragen
Hier ist zwar eine schwere, nachvollziehbare Belastung auslösend, aber kein »traumatisches« Erlebnis im engeren Sinne
(Abb. 2). Die prolongierte Trauer nach
dem Verlust eines Angehörigen wird z. B.
hier eingeordnet. Von einer »subsyndromalen« PTBS wird gesprochen, wenn
nach einem traumatischen Erlebnis die
Symptomatik nicht das Vollbild zeigt.
Psychologische Diagnostikinstrumente
Aus der Vielzahl vorhandener Selbstbeurteilungsinstrumente und strukturierter Interviewmethoden wird hier nur eine knappe Auswahl der deutschsprachigen Versionen getroffen.
Die »Posttraumatische Stressskala PTSS-10« (18)
erfrägt mit nur 10 Fragen (3 Minuten) Belastungsreaktionen innerhalb der letzten Woche.
Die »Posttraumatische Diagnose Skala« (Posttraumatic Diagnostic Scale, PDS) (19) ist gut evaluiert
und wird weltweit angewendet.
Die »Impact of Event Scale revised« (IES-R) (20)
dient zur Erfassung des Schweregrads der Symptomatik und zur Verlaufsmessung.
䡩 Kurzfristige Entlastung ermöglichen:
einen Plan für die nächsten Stunden,
soziale Unterstützung
䡩 Vermittlung eines adäquaten
Bewältigungsmodells
䡩 Weitere (realistische) Perspektiven und
ihre Verwirklichung für die nächsten
Tage klären
䡩 Weitere Gespräche vereinbaren
Tab. 4
Wesentliche Schritte in der traumasensiblen
Begleitung
Zur Erfassung dissoziativer Symptomatik wird der
Screeningfragebogen »FDS« (22) genutzt. Standardisierte Diagnostik als strukturiertes Interview
bieten die »Clinician-Administered PTSD Scale«
(CAPS) (23) und das »Strukturierte Klinische Interview für DSM-IV, Achse I« (SKID-I) (24), durch das
gleichzeitig auch komorbide psychische Störungen
erfasst werden. Das »Strukturierte Interview nach
DSM-IV für Dissoziative Störungen« (SKID-D) (25)
ist aussagekräftig, erfordert aber wegen seiner
Komplexität ausreichend Zeit (etwa 60–120 Minuten) und gründliches Rater-Training. Als Instrument
zur Erfassung von Traumatisierungen in Kindheit
und Jugend wird der »Childhood Trauma Questionnaire« (26) international eingesetzt. Abb. 2
fasst zusammen, wie eine symptomgeleitete Diagnostik aussehen kann.
Behandlung von Traumafolgestörungen
Der Vorteil des »Essener Trauma-Inventar« (ETI)
(21) ist, dass es in unterschiedlichen Sprachen zur
Verfügung steht.
Traumatherapie ist stets gegenwartsbezogen. Generelles Therapieziel ist, das
341
Nervenkrankheiten
Psychosomatik
Bei einer A n p a s s u n g s s t ö r u n g (17)
treten Symptome, wie Angst, Traurigkeit,
Sorgen und Anspannung, innerhalb eines
Monats nach einem belastenden Lebensereignis oder einer besonderen Lebensveränderung auf, wie z. B. eine schwere
Erkrankung oder länger dauernde Belastungen (z. B. Trennung oder Schwierigkeiten am Arbeitsplatz) und können mehrere
Monate bis maximal 2 Jahre anhalten.
䡩 Beziehung aufbauen, auf den aktuellen
Bedürfniszustand eingehen
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ehemals überwältigende Traumaereignis
zum integrierten Teil der persönlichen Geschichte zu machen und das Selbsterleben des traumatisierten Menschen von
dem eines hilflosen Opfers hin zu einem
handlungsfähigen Menschen zu wandeln.
In diesem Sinne ist die erste Zeit nach einem Ereignis der Prävention von Traumafolgestörungen, der psychosozialen Notfallversorgung, gewidmet (27). Selbst die
akute Belastungsreaktion hat zunächst
keinen Krankheitswert, sondern erscheint
als verständliche Reaktion auf eine außergewöhnliche Erfahrung.
Ist eine Störung eingetreten, kann Erklären eventueller psychischer Phänomene,
die » P s y c h o e d u k a t i o n «, bereits viel
Spannungslinderung bringen. Es gilt anzuknüpfen an die vielfältigen R e s s o u r c e n und F ä h i g k e i t e n der jeweiligen
Person. Über psychotherapeutische Techniken (Grounding, Atemtechniken, imaginative Techniken) kann geübt werden, sich
in der Gegenwart zu verankern. Wo bin ich
jetzt, wie habe ich gehandelt, was habe
ich gefühlt, was habe ich gedacht.
Nahezu alle traumaspezifisch orientierten Therapieformen arbeiten mit der subjektiven Rekonstruktion des Erlebten und mit der kognitiven
Auseinandersetzung in der Konfrontation.
Nervenkrankheiten
Psychosomatik
Traumaspezifische expositionsgeleitete Behandlungsmethoden zeigen sich wirksamer als unspezifische Psychotherapie (15).
Sich an die traumatische Erinnerung heranzuwagen, heißt, sein traumatisches Erlebnis im Kontext zu erzählen und sich der
Erinnerung mit wachem Verstand zu nähern. Es bedarf der Auseinandersetzung
mit schmerzlichen Erinnerungen in ihrer
Auswirkung auf das aktuelle Stresserleben, der Akzeptanz des Erlebten, verbunden mit Trauer um Verlorenes, damit der
Weg offen ist für die Zukunft.
Vor allem die Behandlung der klassischen Form
(»PTBS«, Folgestörung nach einem einzelnen
Trauma) mittels intensiver Exposition in der Erinnerung (Prolonged Exposure in sensu, PE) (28),
EMDR (Eye Movement Desensitization Reprocessing) nach SHAPIRO (29) oder kognitiver Verhal-
342
tenstherapie (9) zeigt gute bis sehr gute Ergebnisse (15).
Die komplexeren Störungen bedürfen hingegen einer multimodalen Herangehensweise unter intensiver Beachtung von
Ressourcenaktivierung und des Erlernens
antidissoziativer Skills (30). Kein geringer
Teil der therapeutischen Arbeit ist darauf
gerichtet, Integration in ein soziales Gefüge wieder zulassen zu können. Es geht in
dieser Zeit auch um Trauer, um Verlorengegangenes, um fehlende Lebenszeiten,
um nicht ergriffene Möglichkeiten; nicht
selten um Trauer um verlorene Beziehungen, auch wenn sie voller Schmerz gewesen sind. Tab. 3 zeigt behandlungsrelevante Empfehlungen in Abhängigkeit von
der klinischen Ausprägung in Anlehnung
an die Empfehlungen der Deutschsprachigen Gesellschaft für Psychotraumatologie
(DeGPT) (31).
Fragen zur Medikation
Der Einsatz medikamentöser Behandlung
bei Traumafolgestörungen sollte genau
überprüft werden. Manchmal verzögert sie
den Verlauf, manche Medikamente (Benzodiazepine, Opiate) fördern dissoziative
Phänomene.
Als störungsspezifische Therapie werden aktuell lediglich Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), z.B. Paroxetin, Sertralin, Fluvoxamin,
Fluoxetin und Noradrenalin-Serotonin-Wiederaufnahmenhemmer (NSRI), z. B. Venlafaxin, empfohlen.
Sind stabilisierende Medikamente erforderlich, so werden unter dem Grundsatz
»so viel wie nötig, so wenig wie möglich«
Medikamente mit spannungslösenden Eigenschaften empfohlen, z. B. niedrig potente Neuroleptika (z. B. Quetiapin, Promethazin). Bei ausgeprägter dissoziativer
Symptomatik kann ein Behandlungsversuch mit dem Antiepileptikum Lamotrigin
überlegt werden. Benzodiazepine zeigten
kontraproduktive Wirkung zusätzlich zur
Entwicklung von Abhängigkeit und Verstärkung von dissoziativen Phänomenen
(15, 32).
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Medizinische Fachkräfte sind für viele Betroffene die ersten Ansprechpartner. Ihnen
kommt somit eine wesentliche Schlüsselstelle in der Prävention zu. Das vorrangige
Ziel der ersten psychosozialen Hilfe in der
Akutphase (die sog. »Erste Hilfe« in den
ersten Stunden nach einem traumatischen
Ereignis) ist, die psychische Dekompensation zu verhindern, akute Symptome zu
mindern, um eine Handlungsfähigkeit im
»Hier und Jetzt« zu erhalten, unter Beachtung des Schutzerfordernisses.
Oberster Grundsatz ist hier Beistand zu
leisten, zu begleiten, ohne zu drängen, einfach reden oder schweigen lassen, je nach
Bedürfnis. Betroffene wissen am besten,
was ihnen gut tut. Beruhigende und tröstende Worte sind hilfreicher als hochspezialisiertes technisches Vorgehen. Einfühlsame Fragen, bewusste, achtungsvolle Begegnung mit viel Vertrauen in die Selbstheilungskräfte unterstützen zudem den
oft schmerzhaften und verunsichernden
therapeutischen Prozess (Tab. 4).
Eine effektive Behandlung komplexer Traumafolgestörungen ist unabdingbar angewiesen auf gute Zusammenarbeit zwischen stationärer und ambulanter Psychotherapie und dem Beratungssystem, vor
allem aber ist sie von der Kooperation mit
einfühlsamer hausärztlicher und fachärztlicher Behandlung aus allen medizinischen
Disziplinen abhängig (27, 33).
Posttraumatische Reifung (34)
Langfristiges Ziel für alle Beteiligten, Behandelnde wie Betroffene gleichermaßen, ist es, zu Krisen zu stehen, um kommende Krisen effektiv meistern zu können.
Besonders eindrucksvoll kann es sein,
wenn es Betroffenen gelingt, stolz darauf
zu sein, ein so schweres und hartes
Trauma überlebt zu haben und es bewältigt zu haben. Warum soll eine Krise nicht
dazu führen, sich der Familie oder der Gemeinschaft näher zu fühlen und vor allem
dazu dienen, eigene Ziele, Prioritäten und
Werte neu zu überdenken?
Zusammenfassung
Die Sensibilisierung für psychische Folgeerscheinungen von massiven Stresserlebnissen steigt in der Bevölkerung. Auch die
neurobiologische Forschung bestätigt das
Konzept spezifischer stressbedingter Störungen. Allerdings entwickelt nicht jeder
im Anschluss an ein potenziell traumatisierendes Erlebnis eine Traumafolgestörung. Art und Ausmaß der Traumatisierung sowie individuelle Reaktion und Vorerfahrungen beeinflussen die Entwicklung
des Krankheitsbildes.
Das Spektrum der Folgestörungen umfasst die direkte Reaktion im Anschluss an
das Geschehen als akute Belastungsreaktion, die posttraumatische Belastungsstörung als klar definierten Symptomkomplex, die Anpassungsstörung und weitere
traumaassoziierte Störungen. Komorbiditäten mit Angst, Depression, Somatisierung und Suchterkrankungen sind häufig.
Dissoziative Phänomene verkomplizieren
den Heilungsprozess. Psychotherapie ist
die Behandlungsmethode der Wahl. Traumaspezifische expositionsgeleitete Behandlungsmethoden zeigen sich wirksamer als unspezifische Psychotherapie. Der
Einsatz von Benzodiazepinen hat sich als
nicht hilfreich erwiesen.
Traumasensible hausärztliche Begleitung
kann den Bedarf erkennen, zielgerichtete
Therapien vermitteln und den therapeutischen Prozess unterstützen.
SCHELLONG, J.: Trauma and stress-related
disorders. Diagnosis and treatment
S u m m a r y : Awareness of psychological sequelae of massive stress reaction increases in the
population. Neurobiological research confirms
the concept of specific stress-related disorders.
However, not everyone experiences a traumatic
stress disorder after potentially traumatizing
343
Nervenkrankheiten
Psychosomatik
Traumasensible Begleitung
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specific complex of symptoms, adjustment disorder and other trauma-related disorders. Comorbidity with anxiety, depression, somatization
and addictive disorders is common. Dissociative
phenomena complicate the healing processes.
Psychotherapy is the treatment of choice. Focussing on trauma exposure has shown to be more
effective than non-specific psychotherapy. The
use of benzodiazepines has not proved to be useful.
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I n t e r e s s e n k o n f l i k t : Die Autorin erklärt,
dass bei der Erstellung des Beitrags kein
Interessenkonflikt im Sinne der Empfehlungen
des International Committee of Medical Journal
Editors bestand.
Dr. JULIA SCHELLONG
Klinik und Poliklinik für Psychotherapie
und Psychosomatik
Universitätsklinikum
Fetscherstraße 74
01307 Dresden
[email protected]
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