ich bleib daheim.de - Einen alten Baum verpflanzt man nicht - Analysebogen zur Personenbetreuung (Version 9.79z) Bitte gut leserlich ausfüllen! Kontaktperson: Vorname Nachname Straße / Hausnr. Ort PLZ Festnetzanschluss / Mobil / E-Mail-Adresse: Allgemeine Angaben zur 1. hilfsbedürftigen Person: Eigenheim Mietwohnung Etage Vorname Nachname Straße/Hausnr. (z.B. 1.OG) Aufzug Ort PLZ Festnetzanschluss / ggf. Faxanschluss / Raucher Geburtsdatum Größe cm Gewicht Regelmäßige nächtliche Hilfe? Kommunikation gut 1-2 Mal 3 Mal oder mehr eingeschränkt nein ja nicht möglich Patient muss gehoben/gelager werden! kg Nichtraucher Pflegestufe wurde beantragt keine Pf.Stuf. Pflegestufe 2 Pflegestufe 1 Pflegestufe 3 bettlägerig Art und Umfang Werden Hilfsmittel benötigt? nein z.B. Rollator, Beatmungsgerät, usw. ja Ist die Person Windelträger? ja nein z.B. Schlaganfall, Demenz, Unfall, bettlägerig, usw. Allgemeines Krankheitsbild Frank Zobel • Feldweg 8 • 14974 Ludwigsfelde / Siethen• Telefon: 01520/4931210 • EMail: [email protected] Seite 1 von 4 Andere Familienmitglieder im Haushalt Braucht auch ein anderes Familienmitglied Hilfe? ja (allgemeinen Angaben zur 2. hilfsbedürftigen Person, falls erforderlich) Vorname nein Nachname Raucher Geburtsdatum Größe cm Gewicht Regelmäßige nächtliche Hilfe? Kommunikation gut 1-2 Mal 3 Mal oder mehr kg Nichtraucher Pflegestufe wurde beantragt eingeschränkt nein ja nicht möglich Patient muss gehoben/gelager werden! keine Pf.Stuf. Pflegestufe 2 Pflegestufe 1 Pflegestufe 3 bettlägerig Art und Umfang Werden Hilfsmittel benötigt? nein z.B. Rollator, Beatmungsgerät, usw. Ist die Person Windelträger? ja ja nein z.B. Schlaganfall, Demenz, Unfall, bettlägerig, usw. Allgemeines Krankheitsbild Detaillierte Angaben zu: Tages- und Wochenabläufe 1. hilfsbedürftige Person 2. hilfsbedürftige Person An- und Auskleiden erforderlich: ja nein ja nein Hilfe beim Stehen/Gehen erforderlich: ja nein ja nein Einkaufen v. Lebensmitteln erforderlich: ja nein ja nein Nahrungszubereitung erforderlich: ja nein ja nein Hilfe b. Nahrungsaufnahme erforderlich: ja nein ja nein Hilfe beim Toilettengang erforderlich: ja nein ja nein Hilfe bei der Körperhygiene erforderlich: ja nein ja nein Reaktivierende Maßnahmen 1. hilfsbedürftige Person 2. hilfsbedürftige Person Spazieren gehen erforderlich: ja nein ja nein Unterhaltung erforderlich: ja nein ja nein Gymnastik erforderlich: ja nein ja nein Frank Zobel • Feldweg 8 • 14974 Ludwigsfelde / Siethen• Telefon: 01520/4931210 • EMail: [email protected] Seite 2 von 4 Hauswirtschaftliche Grundversorgung 1. hilfsbedürftige Person 2. hilfsbedürftige Person Reinigung der Wohnung erforderlich: ja nein ja nein Reinigung der Wäsche erforderlich: ja nein ja nein Gartenpflege erforderlich: ja nein ja nein Versorgung der Haustiere erforderlich: ja nein ja nein Weitere zu beachtende Besonderheiten zur 1. hilfsbedürftigen Person Allergien: Einschränkungen: Besonderheiten im Umgang: Beliebte Beschäftigung(en): Weiterhin zusätzliche Versorgung durch einen ambulanten Pflegedienst? ja nein ja nein Wenn ja, Versorgungen welcher Art? Weitere zu beachtende Besonderheiten zur 2. hilfsbedürftigen Person Allergien: Einschränkungen: Besonderheiten im Umgang: Beliebte Beschäftigung(en): Weiterhin zusätzliche Versorgung durch einen ambulanten Pflegedienst? Wenn ja, Versorgungen welcher Art? Frank Zobel • Feldweg 8 • 14974 Ludwigsfelde / Siethen• Telefon: 01520/4931210 • EMail: [email protected] Seite 3 von 4 Anforderung an die Betreuung: Wie alt sollte die Betreuungsperson sein? zwischen Der Besitz eines Führerscheins ist notwendig: ja Notwendige Deutschkenntnisse der Betreuungsperson: 2 Darf die Betreuungsperson rauchen? ja Jahre und nein 3 nur draußen 4 (Schulnoten) nein Weitere Anforderungen an die Betreuungsperson? Die 24 h - Betreuung wird ab benötigt! Sondervereinbarungen: Bitte senden Sie das ausgefüllte Formular per Email an: [email protected] oder per Post an: Frank Zobel ich bleib daheim Feldweg 8 14974 Ludwigsfelde / Siethen Mobil:01520 / 4931210 www.ichbleibdaheim.de Frank Zobel • Feldweg 8 • 14974 Ludwigsfelde / Siethen• Telefon: 01520/4931210 • EMail: [email protected] Seite 4 von 4
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