Bitte faxen Sie diese Seiten an das von der Deutschen Krebshilfe geförderte Datenzentrum der Zweitmeinungszentren (ZMZ): Hr. Hirning, ZMZ-Datenzentrum, Universitätsklinikum Ulm – Klinik für Urologie/ Prittwitzstrasse 43/ 89075 Ulm Fax: (0731) 500 – 58064 Informationen für Patienten mit Hodentumoren Das Zweitmeinungsprojekt (der urologischen Sektion) der Deutschen Hodentumor Studiengruppe (GTCSG) hat das Ziel, flächendeckend in Deutschland optimale Behandlungsergebnisse zu erreichen. Das Zweitmeinungszentrum ermöglicht ihrem behandelnden Arzt kostenfrei über das Internet bei Hodentumorspezialisten eine Zweitmeinung für Ihren Fall einzuholen. Weitere Informationen erhalten Sie unter: http://www.zm-hodentumor.de/index.php/patienteninformationen.html Einwilligungserklärung Hiermit erkläre ich Vorname Name Geburtsdatum dass ich durch Name des Arztes über Sinn und Zweck des Zweitmeinungsprojektes aufgeklärt wurde. Mir ist bekannt, dass meine Teilnahme freiwillig ist und ich meine Einwilligung jederzeit ohne Angaben von Gründen und ohne nachteilige Folgen für mich zurückziehen kann. (Mitteilung an das Zweitmeinungszentrum) Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die Daten ohne Namensnennung (anonymisiert) erfasst, verarbeitet und genutzt werden können. Die Daten sind nur den an der Behandlung und Dokumentation beteiligten Ärzten und dem Datenzentrum zugänglich. Sofern meine medizinischen Daten aus diesem Register für wissenschaftliche Zwecke verwendet werden, darf ein Rückschluss auf meine Person nicht möglich sein. Ich erkläre hiermit meine freiwillige Teilnahme an vom der Deutschen Krebshilfe geförderten Zweitmeinungsprojekt. Ort, Datum Unterschrift des Patienten Ort, Datum Unterschrift des Arztes
© Copyright 2024 ExpyDoc
