Graues Gold e.V. Iris‐Koczwara‐Stiftung Fürst‐Leopold‐Platz 1 46284 Dosten Ja, ich möchte an der „Hundevisite“ ehrenamtlich teilnehmen! Name:…………………………..………………………...………. Straße:…………………….……….……………………..………………… PLZ/Ort:…………………………..…………..…..…………..… Geburtstag:………………………………..…………….………………. Telefon:……………………..……………………….…………… Mobilnummer:…………………………………………………………. Facebook‐Nickname:………………………………………. E‐Mail:………………………………………………………………….…… Name des Hundes:…………………………………………… Rasse:……………………………………………………………………….. Geburtstag des Hundes:…………………………………… Besondere Fähigkeiten:…………………………………………….. Verträglichkeit mit anderen Hunden? O gut O teils/teils O weniger Hiermit bestätige ich, dass mein Hund nicht aggressiv und gesund ist, regelmäßig geimpft, prophylaktisch mit Parasitenmittel behandelt und entwurmt wird. Datum, Unterschrift:__________________________________ Graues Gold e.V., Vorsitzende: Iris Koczwara, Fürst‐Leopold‐Platz 1, 46284 Dorsten, Amtsgericht GE, Vereinsregister 1693, Steuernummer 359/5733/5376VST25, Finanzamt Marl, Spendenkonto: Sparkasse Vest IBAN DE71426501501010033197 BIG: WELADED1REK