Fitness Fragebogen für das Projekt "Lauf geht´s 2016" Name: Geb. Jahr: Vorname: Körpergewicht in kg: Körperlänge in cm: Taillenumfang in cm: (gemessen auf der Höhe vom Bauchnabel) Raucher ? ja nein Bitte kreuzen Sie zutreffendes an Bekannte Vorerkrankungen in den letzten 10 Jahren Diabetes mellitus: ja Bluthochdruck: ja Operationen: ja wenn ja welche nein nein nein Krebs: nein ja wenn ja welcher Sonstige Erkrankungen: Bitte kreuzen Sie zutreffendes an Sind familiäre Herzkreislauferkrankungen bekannt ?: ja wenn ja welche nein Bitte kreuzen Sie zutreffendes an Eingenommene Medikamente z.Zt. oder in den letzten sechs Monaten: Beta-Blocker: ja nein Blutverdünner: ja nein Cholesterinsenker: ja nein Sonstige: wenn ja welche Bitte kreuzen Sie zutreffendes an Trainingsplan-Einteilung Ich habe / Ich bin: Einsteiger mit Übergewicht ohne Sporterfahrung Einsteiger mit Normalgewicht ohne Sporterfahrung Einsteiger und früher Sport betrieben Lauferfahrung und laufe 10 km: 59-63 min Lauferfahrung und laufe 10 km: 49-59 min Sportler und laufe 10 km: 44-49 min Sehr guter Sportler und laufe 10 km: 40-44 min ja ja ja ja nein nein nein nein nein nein nein *HM<2:40 h *HM<2:20 h *HM<2:00 h *HM<1:45 h ja ja ja ja *HM=Halbmarathon Bitte kreuzen Sie zutreffendes an Datum: ja ja ja Unterschrift: Die Fragen dienen ausschließlich der Abschätzung gesundheitlicher Risiken für das Projekt "Lauf geht´s 2016. Es ist deshalb sehr wichtig, dass die Angaben wahrheitsgemäß sind. Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie die Richtigkeit der Angaben sowie die freiwillige Teilnahme an diesem Projekt. nein nein nein nein
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