Eingang: Bearbeiter: Antrag auf Erstellung eines neuen Studierendenausweises
in Höhe von 25 €
Matrikelnummer:
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Name, Vorname:
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Straße, Hausnr.:
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PLZ, Wohnort:
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Telefon (für Rückfragen):
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Studiengang:
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Zahlungsempfänger:
Hochschule Bochum
BIC: WELADED1BOC IBAN: DE40430500010001493949 Verwendungszweck: Matr.‐Nr.: xxxxxxxxxxxxxx Ersatzausweis, KST 32001 Hiermit beantrage ich einen neuen Studierendenausweis.
Grund für die Erstellung eines neuen Studierendenausweises:
Verlust
Diebstahl
Lesbarkeit beeinträchtigt (alter Ausweis ist abzugeben)
Beschädigung (alter Ausweis ist abzugeben)
Sonstige Gründe
Hinweis: Auf der Karte vorhandenes Guthaben kann nicht auf einen neuen
Ausweis übertragen werden.
Ort und Datum: __________________________
Unterschrift: ____________________________ 

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