S TADTAMT A NSFELDEN A‐4053 Haid/Ansfelden, Hauptplatz 41 Telefon (07229) 840‐0, Telefax (07229) 840‐156 www.ansfelden.at „Ansfeldner AST‐Jugendtaxi‐Ausweis“ ERHEBUNGSBOGEN o o o o 14 ‐ 20 Jahre / Lichtbildausweis 20 ‐ 27 Jahre + Schüler‐/Studentennachweis 20 ‐ 27 Jahre + Präsenzdienernachweis 20 ‐ 27 Jahre + Sonstige ............................................. Antragsteller(in): Vorname: .................................... Zuname: ................................................. Straße: .......................................................... PLZ/Ort: ................................... Geb.Datum: .................................... Nachweise bei 20 ‐ 27 J: OÖGKK Versicherungsnachweis (wenn gearbeitet wird, dann Jahreslohnzettel der Dienststelle Einkommen brutto € ....................... Stipendium € ................................... Bei etwaigen Änderungen ist eine neuerliche Überprüfung notwendig Ausweis gültig bis: ................................ Personaldaten und Nachweise überprüft von: Ausgestellt Unterschrift am: .......................... Ausweisinhaber(in): ..................................................... ACHTUNG!! Verlorene Ausweise werden nicht ersetzt!!
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