Dokumentation im ambulanten Bereich Bericht zum Projekt „Dokumentation im ambulanten Bereich“ 31. Dezember 2015 IMPRESSUM Herausgeber, Medieninhaber und Hersteller: Bundesministerium für Gesundheit Radetzkystraße 2 1030 Wien Die Erarbeitung dieser Unterlage erfolgte im Rahmen des Projekts "Dokumentation im ambulanten Bereich". Projektleitung: Mag. Gerhard Embacher (BMG) Projektteam Dr. Peter Brosch, Abteilungsleiter (BMG) Mag. Walter Sebek, Stv. Abteilungsleiter (BMG) Gesamt-Projektkoordination Mag. Gerhard Gretzl (SOLVE-Consulting) Anna Mildschuh (SOLVE-Consulting) Abstimmung mit LKF-Dokumentation Dr. Andreas Egger, Projektleiter, (BMG) Software-Entwicklung und EDV DI Bernhard Pesec (dothealth) Mag. Rainer Kleyhons (BMG) Wien, Dezember 2015 BMG/DOKUMENTATION IM AMBULANTEN BEREICH Stand 31-12-2015 PROJEKTBERICHT 2015 INHALTSVERZEICHNIS INHALTSVERZEICHNIS ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS ............................................................ 5 1 PROJEKTBESCHREIBUNG ............................................................ 6 1.1 Einleitung – Gesetzliche Grundlage der Datenmeldung ........................ 6 1.2 Aufgabenstellung ................................................................................. 7 1.3 Projektorganisation .............................................................................. 7 2 BERICHT ZU DEN ARBEITEN AM LEISTUNGSKATALOG IM JAHR 2015 .......................................................................................... 8 2.1 Wartung des Leistungskatalogs ............................................................ 8 2.2 Weiterentwicklung des Katalogs durch Bildung von Untergruppen innerhalb einer Katalogposition ........................................................... 9 2.3 EDV-Tools ........................................................................................... 10 2.4 Qualitätssicherung – Umschlüsselungen ............................................ 10 2.5 Qualitätssicherung – Datenmeldung .................................................. 11 2.6 Synonyme........................................................................................... 11 3 BERICHT ZUM PILOTPROJEKT DIAGNOSENCODIERUNG IM AMBULANTEN BEREICH .......................................................... 12 3.1 Grundlagen und Zielsetzungen ........................................................... 12 3.2 Ablauf der Pilotprojekte im intramuralen Bereich .............................. 13 3.2.1 Kärnten ............................................................................................... 13 3.2.2 Steiermark........................................................................................... 13 3.2.3 Vorarlberg ........................................................................................... 14 3.3 Ablauf der Pilotprojekte im extramuralen Bereich ............................. 14 4 PROJEKT PLAUSIBILISIERUNG VON VERSORGUNGSAUFTRÄGEN16 5 BEPUNKTUNGSMODELL FÜR DEN SPITALSAMBULANTEN BEREICH .................................................................................. 17 6 WEITERE VORGANGSWEISE 2016 ............................................. 17 ANHANG Anhang 1 Anhang 2 Anhang 3 Untergliederung der radiologischen Leistungspositionen Untergliederung der nicht-ärztlichen therapeutischen Leistungen Vorschlag für KAL-KAL bzw. KAL-MEL-Plausibilitätsprüfungen -3- BMG/DOKUMENTATION IM AMBULANTEN BEREICH Stand 31-12-2015 PROJEKTBERICHT 2015 BEGRIFFSDEFINITIONEN BEGRIFFSDEFINITIONEN Basiskataloge Im Einsatz befindliche Kataloge der beteiligten Institutionen; dazu zählen landesweit gültige Fondskataloge, Hauskataloge einzelner Krankenhäuser bzw. hausübergreifende Kataloge einzelner Spitalsträger sowie die Metahonorarordnung des Hauptverbandes Basisleistungen Leistungen aus den im Einsatz befindlichen Basiskatalogen, die in den LKatManager eingespielt wurden Zielkatalog Katalog medizinischer Leistungen, entspricht dem Leistungskatalog BMG (früher: KAL + „MEL-Katalog“) Zielleistungen Positionen des Gesamtleistungskatalogs (ambulanter und stationärer Leistungen), auf die die Basisleistungen zusammengefasst und abgebildet werden LKatManager EDV-Tool (Software und Datenbank) für die Erstellung der Zuordnungen Basisleistung – Zielleistung; in einer Online- und einer Offline-Version verfügbar Mapping Zuordnung von Leistungspositionen aus den Basiskatalogen auf den Zielkatalog unter Berücksichtigung der Zählweise und Leistungseinheiten (Umschlüsselung) KAL-Mapper EDV-Tool zur Unterstützung der am Pilotprojekt teilnehmenden Institutionen bei der Umschlüsselung. Darin hinterlegt ist die jeweilige Umschlüsselungstabelle, die für die Überleitung der Leistungspositionen aus dem Hauskatalog auf den bundesweiten Leistungskatalog benötigt wird. Außerdem werden Import, Export und die manuelle Bearbeitung der Umschlüsselungslogik unterstützt. ADok „Ambulantes KDok“; EDV-Tool zur Unterstützung von Plausibilitätsprüfungen auf die zu exportierenden Daten für die weitere Verwendung entsprechend dem geplanten Berichtswesen MEL-MEL Plausibilitätsprüfung, bei der zwei MEL-Positionen miteinander verglichen werden, ob sie beide innerhalb eines bestimmten Zeitraums erbracht wurden. Führt bei gewissen Leistungskombinationen zu Punkteabzügen sowie ggf. zu einem Warning (Warnhinweis) oder Error (Fehlermeldung). Analog dazu: MEL-KAL- bzw. KAL-KAL-Plausibilitätsprüfungen (derzeit noch nicht implementiert). -4- BMG/DOKUMENTATION IM AMBULANTEN BEREICH Stand 31-12-2015 PROJEKTBERICHT 2015 BEGRIFFSDEFINITIONEN Abkürzungsverzeichnis AG BGBl. BGK BMG B-VG DIAG EDV gespag GÖG ICD-10 KABEG KAGes KAL KAV LGF LKF MEL NÖGUS SALK SV TGF Z-SG Arbeitsgruppe Bundesgesetzblatt Bundesgesundheitskommission Bundesministerium für Gesundheit Bundesverfassungsgesetz Dokumentations- und Informationssystem für Analysen im Gesundheitswesen Elektronische Datenverarbeitung Oberösterreichische Gesundheits- und Spitals-AG Gesundheit Österreich GmbH International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme), 10. Revision Kärntner Landeskrankenanstaltenbetriebsgesellschaft Steiermärkische Krankenanstaltengesellschaft m.b.H. Katalog ambulanter Leistungen Wiener Krankenanstaltenverbund Landesgesundheitsfonds Leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung Medizinische Einzelleistung Niederösterreichischer Gesundheitsheits- und Sozialfonds Salzburger Landeskliniken Sozialversicherung Tiroler Gesundheitsfonds Zielsteuerung-Gesundheit -5- BMG/DOKUMENTATION IM AMBULANTEN BEREICH STAND 31-12-2015 PROJEKTBERICHT 2015 PROJEKTBESCHREIBUNG 1 Projektbeschreibung 1.1 Einleitung – Gesetzliche Grundlage der Datenmeldung Im Rahmen der gemäß Artikel 15a B-VG festgelegten Einführung der „ZielsteuerungGesundheit" in Österreich wurde in der nunmehr gültigen 15a-Vereinbarung zur „Organisation und Finanzierung des Gesundheitswesens" in Artikel 37 „Sicherstellung und Weiterentwicklung der Dokumentation" u.a. Nachstehendes festgelegt: „(5) Die Vertragsparteien kommen überein, dass medizinische Leistungen über den gesamten ambulanten Bereich (d.h. Spitalsambulanzen, selbstständige Ambulatorien mit Kassenverträgen einschließlich der eigenen Einrichtungen der Versicherungsträger, niedergelassene Fachärztinnen/Fachärzte mit Kassenverträgen, Gruppenpraxen mit Kassenverträgen und sonstige in der Gesundheitsversorgung frei praktizierende Berufsgruppen mit Kassenverträgen) ab 1. Jänner 2014 bundesweit nach dem seit 2010 in Pilotprojekten getesteten Katalog ambulanter Leistungen (KAL) im Rahmen eines Berichtswesens in pseudonymisierter Form dem Bund zu melden sind. Die derzeitige Überleitung (Mapping) ist im Hinblick auf Verbesserungsmöglichkeiten zu prüfen. Im Sinne einer möglichst hohen Datenqualität ist die Originärdokumentation gemäß dem Katalog ambulanter Leistungen anzustreben. Der Katalog ambulanter Leistungen wird einer periodischen Wartung und Weiterentwicklung unterzogen. (6) Bund, Länder und Sozialversicherung schaffen dafür zeitgerecht die notwendigen Rahmenbedingungen in fachlicher, rechtlicher, organisatorischer und technischer Hinsicht und stellen damit ab 2014 vergleichbare Datengrundlagen über den gesamten ambulanten Bereich sicher." Die legistische Umsetzung des Gesamtvorhabens erfolgte mit dem „Gesundheitsreformgesetz 2013", mit dem unter anderem auch das „Bundesgesetz über die Dokumentation im Gesundheitswesen" (Artikel 17) novelliert wurde. Dieses Gesetzespaket wurde im Nationalrat und im Bundesrat beschlossen und am 23. Mai 2013 durch Veröffentlichung im Bundesgesetzblatt (BGBl. I Nr. 81/2013) kundgemacht. Seit 1. Jänner 2014 ist die einheitliche Datenmeldung nach dem durchgehenden Gesamtleistungskatalog verpflichtend (Grundlage: Verordnung des Bundesministers für Gesundheit zur Dokumentation im ambulanten Bereich, BGBl. II Nr. 305/2013). -6- BMG/DOKUMENTATION IM AMBULANTEN BEREICH STAND 31-12-2015 PROJEKTBERICHT 2015 PROJEKTBESCHREIBUNG 1.2 Aufgabenstellung Zur Erzielung einer möglichst hohen Datenqualität wird die Originärdokumentation nach dem bundeseinheitlichen Leistungskatalog angestrebt. Sollte in den Einrichtungen bereits eine adäquate Dokumentation ambulanter Leistungen mit ausreichender Differenzierung existieren, ist auch eine Überleitung (Mapping) auf den Leistungskatalog zulässig. In den Spitälern der Kärntner Landeskrankenanstalten-Betriebsgesellschaft (KABEG) wurde der Leistungskatalog des BMG zur Originärdokumentation eingeführt und nur in einigen Bereichen für betriebsinterne Zwecke ergänzt. Die bisherigen Erfahrungen haben gezeigt, dass damit das Leistungsgeschehen insgesamt gut darstellbar ist und so mögliche Probleme eines umfassenden Mappings vermieden werden können. Unter den 2013 beteiligten Institutionen herrschte Konsens darüber, dass es für eine breite Akzeptanz des Leistungskatalogs einer Untergliederung jener Leistungen bedarf, die als zu wenig differenziert empfunden werden. Daher wurde das Projektteam damit beauftragt, den Untergliederungsbedarf festzustellen und die Detaillierung des Katalogs zu entwickeln. 1.3 Projektorganisation Auf Initiative verschiedener Bundesländer hin wurde 2014 eine Koordinationsgruppe zur Untergliederung des Leistungskatalogs eingerichtet. Zu dieser Koordinationsgruppe wurden alle Bundesländer, die Sozialversicherung (vertreten durch den Hauptverband der Sozialversicherungsträger) sowie Vertreter der Gesundheit Österreich (GÖG) eingeladen. Folgende Bundesländer nahmen 2015 an Arbeitssitzungen teil: Burgenland, Kärnten, Niederösterreich, Oberösterreich, Salzburg, Steiermark, Wien. Die Koordinationsgruppe berichtete an die AG Dokumentation. Die Projektleitung lag beim BMG mit externer Unterstützung für die Gesamtkoordination. -7- BMG/DOKUMENTATION IM AMBULANTEN BEREICH PROJEKTBERICHT 2015 STAND 31-12-2015 BERICHT ZU DEN ARBEITEN AM LEISTUNGSKATALOG IM JAHR 2015 2 Bericht zu den Arbeiten am Leistungskatalog im Jahr 2015 2.1 Wartung des Leistungskatalogs Aufgrund der anstehenden Neukalkulation des stationären Teils des Leistungskatalogs wurde die Wartung für 2015 ausgesetzt. Es wurden lediglich der Bereich zur Strahlentherapie sowie im ambulanten Teil die sogenannten „Sonstigen Eingriffe“ überarbeitet. Die folgenden Tabellen zeigen die Änderungen am Leistungskatalog im ambulant erbringbaren Teil. Die folgenden Leistungspositionen werden gestrichen: Code AZ999 BZ999 CZ999 EZ999 GZ999 HZ999 JZ999 KZ999 LZ999 MZ999 NZ999 PZ999 QZ999 ZN710 ZN999 Langtext Sonstiger Eingriff – Nervensystem (LE=je Sitzung) Sonstiger Eingriff – Auge (LE=je Sitzung) Sonstiger Eingriff – Ohr (LE=je Seite) Sonstiger Eingriff – Periphere Gefäße (LE=je Sitzung) Sonstiger Eingriff – Atmungssystem, Sprachsystem (LE=je Sitzung) Sonstiger Eingriff – Verdauungssystem (LE=je Sitzung) Sonstiger Eingriff – Urogenitaltrakt/Geburt (LE=je Sitzung) Sonstiger Eingriff – Endokrines System (LE=je Sitzung) Sonstiger Eingriff – Knochen, Gelenke und Weichteile: Kopf, Hals und Rumpf (LE=je Sitzung) Sonstiger Eingriff – Knochen, Gelenke und Weichteile: obere Extremität (LE=je Sitzung) Sonstiger Eingriff – Knochen, Gelenke und Weichteile: untere Extremität (LE=je Sitzung) Sonstiger Eingriff – Knochen, Gelenke und Weichteile: ohne genaue Lokalisation (LE=je Sitzung) Sonstiger Eingriff – Haut, Hautanhangsgebilde und Unterhautgewebe (LE=je Sitzung) Intensitätsmodulierte Strahlentherapie (LE=je Sitzung) Sonstiger Eingriff – ohne Angabe der Lokalisation (LE=je Sitzung) Code 2016 AZ989 BZ989 CZ989 EZ989 GZ989 HZ989 JZ989 KZ989 LZ989 MZ989 NZ989 PZ989 QZ989 – ZZ670 Die folgenden Leistungspositionen werden aufgenommen: Code AZ989 BZ989 CZ989 EZ989 FZ989 Langtext Sonstige nicht operative Diagnostik/Therapie – Nervensystem und Psyche (LE=je Sitzung) Sonstige nicht operative Diagnostik/Therapie – Auge (LE=je Sitzung) Sonstige nicht operative Diagnostik/Therapie – Ohr (LE=je Sitzung) Sonstige nicht operative Diagnostik/Therapie – Herzkreislaufsystem (LE=je Sitzung) Sonstige nicht operative Diagnostik/Therapie – Blut, Blutbildendes System, Immunsystem, Lymphsystem (LE=je Sitzung) -8- Code 2015 AZ999 BZ999 CZ999 EZ999 BMG/DOKUMENTATION IM AMBULANTEN BEREICH PROJEKTBERICHT 2015 STAND 31-12-2015 BERICHT ZU DEN ARBEITEN AM LEISTUNGSKATALOG IM JAHR 2015 GZ989 HZ989 JZ989 KZ989 LZ989 MZ989 NZ989 PZ989 QZ989 Sonstige nicht operative Diagnostik/Therapie –Atmungssystem, Sprachsystem (LE=je Sitzung) Sonstige nicht operative Diagnostik/Therapie – Verdauungssystem (LE=je Sitzung) Sonstige nicht operative Diagnostik/Therapie – Urogenitaltrakt/Geburt (LE=je Sitzung) Sonstige nicht operative Diagnostik/Therapie – Endokrines System (LE=je Sitzung) Sonstige nicht operative Diagnostik/Therapie – Knochen, Gelenke und Weichteile: Kopf, Hals und Rumpf (LE=je Sitzung) Sonstige nicht operative Diagnostik/Therapie – Knochen, Gelenke und Weichteile: obere Extremität (LE=je Sitzung) Sonstige nicht operative Diagnostik/Therapie – Knochen, Gelenke und Weichteile: untere Extremität (LE=je Sitzung) Sonstige nicht operative Diagnostik/Therapie – Knochen, Gelenke und Weichteile: ohne genaue Lokalisation (LE=je Sitzung) Sonstige nicht operative Diagnostik/Therapie – Haut, Hautanhangsgebilde und Unterhautgewebe (LE=je Sitzung) GZ999 HZ999 JZ999 KZ999 LZ999 MZ999 NZ999 PZ999 QZ999 Die folgende Änderung einer Leistungseinheit wird vorgenommen: Code FV530 Langtext 2015 Intravenöse Verabreichung von Blutprodukten (LE=je Sitzung) LE 2016 (LE=je Applikation) 2.2 Weiterentwicklung des Katalogs durch Bildung von Untergruppen innerhalb einer Katalogposition Obwohl in den Pilotprojekten eine grundsätzliche Eignung des Katalogs für die Dokumentation ambulanter Leistungen nachgewiesen werden konnte, gab es in den Vorjahren immer wieder Anfragen, ob Leistungen nicht detaillierter aufgeschlüsselt werden können, da dies für die hausinterne Dokumentation gelegentlich zwingend notwendig ist (z.B. aus Gründen der Abrechnung oder Personalplanung). Außerdem würde eine höhere Differenzierung auch die Akzeptanz und Nutzung des Katalogs für eine Originärdokumentation erhöhen. Für die radiologischen Leistungen wurde daher im Jahr 2014 bereits ein Vorschlag für eine Untergliederung erarbeitet; 2015 wurden die Leistungen aus den Bereichen Physio- und Ergotherapie sowie Logopädie bearbeitet. Hierfür wird der Leistungscode ab der 6. Stelle noch weiter differenziert. Eine Dokumentation auf dieser Ebene ist freiwillig. Die verpflichtende Datenmeldung der fünfstelligen Leistungscodes ist davon unberührt, und auch die Zählweise der Leistungserbringung darf von der detaillierteren Dokumentation nicht beeinflusst werden. Die Untergliederung der konventionellen Radiologieleistungen ist in Anhang 1, die Untergliederung der nicht-ärztlichen Therapieleistungen in Anhang 2 dargestellt. -9- BMG/DOKUMENTATION IM AMBULANTEN BEREICH PROJEKTBERICHT 2015 STAND 31-12-2015 BERICHT ZU DEN ARBEITEN AM LEISTUNGSKATALOG IM JAHR 2015 Im Rahmen der Koordinationsgruppe wurde von den Teilnehmern aus der Steiermark der zukünftige Hauskatalog für die KAGes-Häuser vorgestellt. Innerhalb der KAGes wurde dieser Katalog Ende 2015 zur Originärdokumentation eingeführt. Um hausinternen Bedürfnissen gerecht zu werden, wurden die KAL-Positionen an vielen Stellen analog der oben beschriebenen Vorgangsweise untergliedert. 2.3 EDV-Tools Zur Unterstützung der Qualitätssicherung des Mapping werden weiterhin folgende EDV-Tools durch das BMG bereitgestellt: Programmpaket LKatManager zur Darstellung der Überleitungs- und Umschlüsselungsregeln von Hauskatalogen auf den Leistungskatalog BMG. Dieses Programm steht online zur Verfügung: Nach Installation eines Zertifikats (erhältlich beim BMG) kann über einen Internetbrowser auf den LKatManager zugegriffen werden, um sich über vorhandene Überleitungen zu informieren. Im LKatManager werden nur durch das BMG vidierte Überleitungen dargestellt. Programmpaket KAL-Mapper zur Verwendung in den Krankenhäusern oder den Landesgesundheitsfonds für die Überleitung von Basisleistungen auf den KAL (inkl. Aufteilung von Leistungszahlen) Programmpaket ADok zur Unterstützung der Datenmeldung entsprechend der Verordnung 2.4 Qualitätssicherung – Umschlüsselungen Mit Stand 1. Dezember 2015 haben insgesamt 29 Institutionen ihre Haus- bzw. Fondskataloge oder Honorarordnungen samt Umschlüsselung auf den Leistungskatalog BMG zur Qualitätssicherung übermittelt: Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungen Fonds: NÖGUS, TGF Krankenanstaltenträger: gespag, SALK, KAGes, KAV sowie 22 Häuser aus 5 Bundesländern In Summe wurden über 62.000 Leistungspositionen gemeldet. (Zur Veranschaulichung: das entspricht im Durchschnitt rund 2800 Leistungen pro Katalog. Die Bandbreite der Kataloggrößen variiert in Wirklichkeit aber zwischen 280 und 12.200 Positionen). Die Leistungen samt Umschlüsselungsvorschrift wurden in den LKatManager (OfflineVersion) eingespielt und vidiert. Korrekte Überleitungen wurden mit einem „Checked“-Marker versehen. Inkorrekte, unvollständige oder fehlende Überleitungen wurden entsprechend mit einem Hinweis zur Verbesserung kommentiert. - 10 - BMG/DOKUMENTATION IM AMBULANTEN BEREICH PROJEKTBERICHT 2015 STAND 31-12-2015 BERICHT ZU DEN ARBEITEN AM LEISTUNGSKATALOG IM JAHR 2015 Zum 1. Dezember 2015 waren 37.000 Leistungspositionen als „gecheckt“ markiert, das entspricht knapp 60%. Weitere knapp 11.500 Leistungen waren mit einem Kommentar versehen, entsprechend 18%. 22% der Leistungen (knapp 13.700) waren noch nicht bearbeitet. Leistungen, die geprüft und für korrekt befunden waren, wurden anschließend in die Online-Version des LKatManagers hochgeladen, so dass sie dort von den beteiligten Institutionen eingesehen werden können. Sobald der Katalog einer Institution vollständig bearbeitet war, wurde eine vollständig kommentierte Liste an die einmeldende Institution übermittelt, sodass die inkorrekten Überleitungen ggf. angepasst werden konnten. Aufgrund der großen Menge an eingemeldeten Katalogen war dies im abgelaufenen Jahr nur bei drei Häusern der Fall. 2.5 Qualitätssicherung – Datenmeldung Für die stationär erbrachten Leistungen haben sich die zentral programmierten Plausibilitätsprüfungen schon seit Jahren bewährt. Analog dieser sogenannten MEL-MELListe, anhand derer geprüft wird, ob Leistungen, die für ein und denselben Patienten im selben Spitalsaufenthalt gemeldet wurden, sinnvoll gemeinsam erbracht werden können, ist ein Vorschlag für KAL-KAL- bzw. KAL-MEL-Prüfungen erarbeitet worden. Diese Liste ist in Anhang 3 dargestellt. 2.6 Synonyme Im Zuge der Qualitätssicherung der Überleitungen wurde eine ausführliche Synonymliste erstellt. Diese umfasst derzeit rund 1800 Einträge, hauptsächlich für die ambulant erbringbaren Leistungen, kann aber für die stationären Leistungen ausgebaut werden und bei Bedarf den Anwendern zur Verfügung gestellt werden. Es handelt sich um eine Hilfe zur Suche von Leistungen. - 11 - BMG/DOKUMENTATION IM AMBULANTEN BEREICH PROJEKTBERICHT 2015 STAND 31-12-2015 BERICHT ZUM PILOTPROJEKT DIAGNOSENCODIERUNG IM AMBULANTEN BEREICH 3 Bericht zum Pilotprojekt Diagnosencodierung im ambulanten Bereich 3.1 Grundlagen und Zielsetzungen In Ergänzung zur bundeseinheitlichen Leistungsdokumentation im ambulanten Bereich soll auch eine einheitliche Diagnosencodierung eingeführt und die Umsetzung durch Erfahrungen aus Pilotprojekten vorbereitet werden. Dazu wurde im Rahmen der Arbeitsstruktur der Zielsteuerung-Gesundheit (ZS-G) in der für Dokumentation zuständigen Fachgruppe Finanzierung/Controlling der Arbeitsauftrag zur Erstellung eines Konzepts inkl. Vorschläge für Pilotprojekte für die verbindliche Einführung einer standardisierten und codierten Diagnosedokumentation im ambulanten Bereich und Vorlage an die Bundesgesundheitskommission (BGK) bis Ende 2013 (Bundes-Zielsteuerungsvertrag, Ziele-Maßnahmen-Katalog, Kapitel „Versorgungsprozesse“, op. Ziel 7.2.1., Maßnahme 2) erteilt. Die Pilotierung einer systematischen codierten Dokumentation von Diagnosen nach ICD-10 in intramural ambulanten und extramuralen Leistungsbereichen soll insbesondere folgende Zielsetzungen und Faktoren berücksichtigen, wobei „Best-practiseModelle“ aufgezeigt und für die Umsetzung genutzt werden sollen: Gewinnung und Nutzung von praktischen Erfahrungen für geeignete organisatorische Rahmenbedingungen und Möglichkeiten zur Erhöhung der Kosten-NutzenRelation, z.B. durch Referenzbeispiele zur Einbettung in die EDV-Landschaft und in den organisatorischen Ablauf Abschätzung des Dokumentationsaufwands (Zeitaufwand, Kosten für EDV-Tools) Stichprobenprüfung der erreichten Validität (Vollständigkeit, Exaktheit) der Daten Machbarkeit der Zielerreichung der beschriebenen Datenverwendungsmöglichkeiten, wie z.B. standardisierte Kommunikation zwischen Leistungserbringern Benchmarking und Identifikation von erforderlichen Schwerpunktsetzungen Verwendung zur Beobachtung und Planung des Gesundheitssystems geeignete Grundlagen für die Versorgungsforschung Nutzung und Prüfung der Übertragbarkeit von internationalen Erfahrungen in der routinemäßigen codierten Diagnosenerfassung im niedergelassenen Bereich, vor allem hinsichtlich des zeitlichen Aufwandes, der Nutzung von technischen Werkzeugen in gängigen Softwareprodukten für Arztpraxen sowie hinsichtlich der Datennutzung.Im Sinne einer Übertragbarkeit der Erkenntnisse wären derartige Recherchen vorzugsweise in Deutschland durchzuführen. Dabei ist darauf zu achten, dass es durch diese Datenmeldung zu keiner Beeinträchtigung der bisherigen Datenverwendung (z.B. der derzeit übermittelten Freitextangaben zu den Diagnosen) für Erfordernisse der SV kommt. - 12 - BMG/DOKUMENTATION IM AMBULANTEN BEREICH PROJEKTBERICHT 2015 STAND 31-12-2015 BERICHT ZUM PILOTPROJEKT DIAGNOSENCODIERUNG IM AMBULANTEN BEREICH Als Ergebnis der Pilotprojekte sollen Empfehlungen für die Vorgangsweise und Art der Implementierung in den Regelbetrieb abgeleitet und ein Konzept für laufende Evaluierungen im Regelbetrieb erarbeitet werden. Die 2014 vorbereiteten Pilotprojekte wurden 2015 in Kärnten sowohl im spitalsambulanten Bereich als auch in elf Ordinationen im extramuralen Bereich durchgeführt. Aus dem intramuralen Bereich haben zusätzlich auch Krankenhäuser aus der Steiermark sowie ein Krankenhaus in Vorarlberg teilgenommen. 3.2 Ablauf der Pilotprojekte im intramuralen Bereich 3.2.1 Kärnten Im Bundesland Kärnten wird in den meisten Landeskrankenhäusern bereits seit Jahren auch im ambulanten Bereich eine codierte Erfassung der Diagnosen durchgeführt, sodass sehr gute Voraussetzungen gegeben waren. Für die Teilnahme am Pilotprojekt konnten neben den Landeskrankenhäusern auch die fondsfinanzierten Privat- und Ordensspitäler in Kärnten gewonnen werden. Die Koordination auf Landesebene erfolgte durch den Landesgesundheitsfonds, der Informationsveranstaltungen und den Erfahrungsaustausch zwischen den teilnehmenden Krankenanstalten und mit dem BMG organisierte. Seitens der Krankenhäuser wurden interne Schulungen durchgeführt und bei Bedarf Anpassungen der EDV-Tools veranlasst. Die Datenmeldung erfolgte gemäß dem in der 305. Verordnung des Bundesministers für Gesundheit zur Dokumentation im ambulanten Bereich definierten Datensatz. Durch die rechtzeitige Planung konnten bereits erste Testdaten für 2014 geliefert werden, die die technische Machbarkeit der Datenmeldung bestätigten. 3.2.2 Steiermark In der Steiermark haben sich auf Initiative des steirischen Landesgesundheitsfonds sechs Krankenhäuser mit einzelnen Fachambulanzen zur Teilnahme am Pilotprojekt bereit erklärt. Zu Beginn wurde ein Informations- und Erfahrungsaustausch mit dem LGF Kärnten und teilnehmenden Krankenhäusern der KABEG durchgeführt, um nach Möglichkeit die dort vorliegenden Erfahrungen nutzen zu können. - 13 - BMG/DOKUMENTATION IM AMBULANTEN BEREICH PROJEKTBERICHT 2015 STAND 31-12-2015 BERICHT ZUM PILOTPROJEKT DIAGNOSENCODIERUNG IM AMBULANTEN BEREICH Das Pilotprojekt hat mit dem 2. Quartal 2015 begonnen und sollte mindestens zwei Quartale dauern. Per Oktober 2015 liegt nur von einem Krankenhaus die Meldung vor, dass die Diagnosencodierung nach der Mindestlaufzeit beendet wird. 3.2.3 Vorarlberg Zur Verbreiterung der regionalen und fachlichen Bandbreite hat sich auch ein Krankenhaus in Vorarlberg zur Teilnahme bereit erklärt. Die Koordination und Begleitung des Pilotkrankenhauses erfolgt durch den LGF Vorarlberg. Für alle drei Bundesländer werden die Daten von 2015 derzeit im BMG aufbereitet und ausgewertet. Erste Ergebnisse werden im 1. Quartal 2016 vorliegen. 3.3 Ablauf der Pilotprojekte im extramuralen Bereich Im extramuralen Bereich gestaltete sich die Suche nach Teilnehmern schwieriger, da die gegebene Heterogenität der EDV-Tools und der organisatorischen Rahmenbedingungen eine einheitliche Begleitung und Koordination von Pilotprojekten erschwerte. Durch die flächendeckende Teilnahme aus dem spitalsambulanten Bereich und die sehr gute Zusammenarbeit der beteiligten Institutionen Landesgesundheitsfonds, Kärntner Gebietskrankenkasse und Kärntner Ärztekammer konnten in Kärnten zehn interessierte Ärztinnen und Ärzte aus dem niedergelassenen Bereich für das Pilotprojekt gewonnen werden. Die Teilnehmer/innen sind fachlich folgenden Fachgebieten zuzuordnen: Allgemeinmedizin Orthopädie Pädiatrie Gynäkologie Neurologie Einleitend wurden ab 2014 Informationsveranstaltungen für die Ärzteschaft und Softwareanbieter durchgeführt, um über Zielsetzungen, Aufgaben und Ablauf des Pilotprojekts zur informieren. Der Echtbetrieb des Pilotprojets wurde für das 2. und 3. Quartal 2015 vereinbart. Im Juli 2015 wurde ein erster Erfahrungsaustausch durchgeführt und die technische Machbarkeit der Datenmeldung und Datenverarbeitung in der Kärntner Gebietskrankenkasse bestätigt. - 14 - BMG/DOKUMENTATION IM AMBULANTEN BEREICH PROJEKTBERICHT 2015 STAND 31-12-2015 BERICHT ZUM PILOTPROJEKT DIAGNOSENCODIERUNG IM AMBULANTEN BEREICH Nach Ende der vereinbarten Mindestlaufzeit per 3. Quartal fand im November 2015 eine gemeinsame Veranstaltung als Feedbackrunde mit allen Teilnehmern statt. Die wesentlichen Erfahrungen der teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte und der Gebietskrankenkasse können wie folgt zusammengefasst werden: Für die zum Einsatz kommende Ordinations-Software sollten verbindliche Mindestanforderungen und Mindestfunktionalitäten definiert werden. Ein fachspezifischer Thesaurus und Zuordnungsregeln von Detaildiagnosen zu den ICD-Codes sollten einheitlich zur Verfügung gestellt werden. Eine Kontaktstelle für FAQ und für die Suche nach Zuordnungsregeln wäre hilfreich. Der Aufwand für die Einlernphase betrug mehrere Stunden; nach ein bis zwei Wochen waren die häufigsten Codes geläufig und leicht zu finden, wenn entsprechende EDV-Unterstützung vorhanden war. Der zeitliche Aufwand für typische Fälle im Routinebetrieb war für Fachärzte kaum merklich, bei Allgemeinmedizinerinnen und -medizinern sowie Kinderärztinnen und -ärzten mit breiterem Diagnosespektrum war häufiger eine Suche nach dem korrekten Diagnosecode erforderlich. Selbstlernende Systeme nehmen selten vorkommende Diagnosen in den Thesaurus auf, daher reduzierten sich im Laufe des Projekts neue bzw. seltene Diagnosen, und die Diagnosencodierung erfolgte bereits sehr häufig als 4-stelliger Code. Die zuständigen Kassen konnten die Datenmeldung technisch fehlerfrei übernehmen und zur Honorarabrechnung verwenden. Folgende Nutzenbewertung der Diagnosencodierung wurde rückgemeldet: Für codierende ÄrztInnen ist kurzfristig noch kein unmittelbarer Nutzen erkennbar. Die Diagnosecodes wurden teilweise für Arztbriefe und Zuweisungen eingesetzt, es wurden aber keine Rückmeldungen dazu erhalten. Allfällig notwendige Begründungen für erbrachte Leistungen können durch die Diagnosencodierung vermieden werden (Nutzen sowohl für Ärztinnen/ Ärzte als auch für die SV). Langfristig wird von den Ärztinnen und Ärzten ein Nutzen in der systematischen Vergleichbarkeit von Leistungsspektren und für Versorgungsforschung gesehen. Vergleichbare Diagnosencodierung könnte fachbezogen für die Entwicklung von Behandlungspfaden und zur Qualitätssicherung genutzt werden. - 15 - BMG/DOKUMENTATION IM AMBULANTEN BEREICH PROJEKTBERICHT 2015 STAND 31-12-2015 PROJEKT PLAUSIBILISIERUNG VON VERSORGUNGSAUFTRÄGEN Empfehlungen der teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte: Die Codierung je Kontakt sollte entfallen, wenn der Kontakt zur selben Diagnose erfolgt (Serie von chronischen Erkrankungen bei Fachärztinnen/-ärzten). Nur neue Diagnosen sollten bei Bedarf zu einem Kontakt ergänzt werden (Anm. Projektkoordination: Bei mehreren parallel bestehenden Behandlungsdiagnosen wäre zu definieren, wie die aktuell behandelte Diagnose zum jeweiligen Kontaktdatum zugeordnet werden kann.). Die Möglichkeit zur Angabe eines Qualifiers (Verdacht auf …, Zustand nach …) würde die Diagnosen besser erklären. Für die SV ist die 4. Stelle des Codes wichtig, da hierdurch die Diagnose detailliert bezeichnet ist. 4 Projekt Plausibilisierung von Versorgungsaufträgen Im Rahmen des Bundes-Zielsteuerungsvertrages Zielsteuerung-Gesundheit wurde die Gesundheit Österreich mit der Leitung einer Arbeitsgruppe zur Plausibilisierung der Grundlagen von Versorgungsaufträgen betraut. In dieser Arbeitsgruppe sind Bund, Ländern und Sozialversicherung vertreten. Es geht dabei um die Festlegung, Erarbeitung und Plausibilisierung von Versorgungsaufträgen für niedergelassene Fachärztinnen und -ärzte. Ein Versorgungsauftrag beschreibt den Regelfall der medizinischen Leistungserbringung. Die im Projekt definierten Kernaufträge (sog. Basisleistungen) sind die Mindestanforderung an den Arzt bzw. die Ärztin und sind verpflichtend vorzuhalten. Spezielle Aufträge sind spezialisierte Leistungen, für die ggf. eine besondere Kompetenz oder eine bestimmte Infrastruktur (z.B. Gerät, Instrument, räumliche Voraussetzungen) oder beides notwendig sind. Diese Aufträge müssen regional ausgewogen sichergestellt werden, brauchen aber nicht von jedem Arzt bzw. jeder Ärztin erbracht zu werden. Als Basis für die Arbeitsgruppe dienen die Ausbildungsordnung der Ärzte sowie der Leistungskatalog BMG. Für jeden Fachbereich definiert zunächst eine Expertengruppe aus diesem Fachbereich für jede Leistungsposition, ob die Leistung eine Kernkompetenz bzw. Basisleistung oder eine spezielle Leistung darstellt. Die Ergebnisse werden von den Vertretern der Länder und der Sozialversicherung mittels Frequenzcheck geprüft (d.h. für jede Leistung wird mittels Abrechnungsdaten geprüft, wie oft sie intra- bzw. extramural erbracht wurde). Danach tritt die Arbeitsgruppe zur Plausibilisierung zusammen und trifft eine vorläufige Festlegung je Leistung. Die erarbeiteten Versorgungsaufträge werden dann der Arbeitsgruppe Gesundheitssystem vorgelegt. - 16 - BMG/DOKUMENTATION IM AMBULANTEN BEREICH PROJEKTBERICHT 2015 STAND 31-12-2015 BEPUNKTUNGSMODELL FÜR DEN SPITALSAMBULANTEN BEREICH Mit Ende 2015 wurden die Fachgebiete Primärversorgung, Kinder- und Jugendheilkunde, Gynäkologie und Geburtshilfe, Innere Medizin, HNO und Neurologie bereits bearbeitet. Aus den Expertengruppen und der Arbeitsgruppe zur Plausibilisierung entstehen zahlreiche Vorschläge für die Wartung des Leistungskataloges, sowohl was Streichungen von Leistungspositionen betrifft (z.B. weil kleine Untersuchungen in der Statuserhebung enthalten sein sollten) als auch Leistungszusammenlegungen (z.B. im Bereich der Wundversorgung) oder auch Leistungssplits (z.B. bei Sonden, die aufwendig anzulegen, aber leicht zu wechseln sind). 5 Bepunktungsmodell für den spitalsambulanten Bereich Auf Basis des Berichtswesens über das Leistungsgeschehen im ambulanten Bereich wird für den spitalsambulanten Bereich ein Bepunktungsmodell entwickelt. Damit soll das Ziel der Entlastung des stationären Bereichs durch medizinisch nicht indizierte 0-Tagesaufnahmen unterstützt werden. Mit diesem Modell sollen eine dem LKFModell vergleichbare Abrechnung von ambulant erbrachten Leistungen eingeführt und falsche finanzielle Anreize zur stationären Aufnahme vermieden werden. Im ersten Schritt werden die finanziell relevanten Leistungspositionen bewertet; das betrifft rund die Hälfte der Positionen aus dem ambulant erbringbaren Teil des Katalogs. Unter Berücksichtigung der Entwicklung und Umsetzung dieses Bepunktungsmodells wird auch die Wartung des Leistungskatalogs erfolgen. Weiter wird zukünftig verstärkt auf Datenqualität geachtet werden, indem die Plausibilitätsprüfungen ausgebaut werden. 6 Weitere Vorgangsweise 2016 Entsprechend den angeführten Themen und Projekten werden die Arbeiten 2016 mit folgenden Schwerpunkten fortgeführt: Wartung des Leistungskatalog zur Nutzung für Planung und Abrechnung Erweiterung der Plausibilitätsprüfungen zur Schaffung einer korrekten Grundlagen für die weitere Datenverwendung bei Bedarf Ergänzung von Bewertungen einzelner Leistungen Ausbau der Datenqualitätsprüfungen auf Bundes- und Landesebene Bereitstellung von Auswertungen über DIAG - 17 -
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