Identitätsnachweis / mögl. Vater + Kind Bitte in leserlichen Druckbuchstaben ausfüllen! Leitfaden auf der Rückseite beachten! Testnummer Identitätsnachweis zur Probennahme Probe möglicher Vater Daumenabdruck links (Stempelkissen notwendig!) Vorname Name Geburtsdatum Straße PLZ / Ort Land Für die GENOLYTIC GmbH Ausweis-Nr. (oder Pass) gültig bis alternativ kann auch ein Lichtbild beigefügt werden Hatten Sie jemals eine Knochenmarktransplantation? ja nein Kommen Verwandte möglicherweise als Vater in Betracht? ja nein Hat die Testperson einen Zwilling? ja nein ......................................................................................................... Unterschrift möglicher Vater Probennummer (von Probenkuvert) Probe Kind weiblich männlich Daumenabdruck links (bei Säuglingen Fußabdruck rechts oder links) Vorame Name Geburtsdatum Straße PLZ / Ort Land Ausweis-Nr. (oder Geburtsurkunde) alternativ kann auch ein Lichtbild beigefügt werden gültig bis Hatten Sie jemals eine Knochenmarktransplantation? ja nein Hat die Testperson einen Zwilling? ja nein ........................................................................................................ Unterschrift Kind (bzw. gesetzliche Vertreter) Probennummer (von Probenkuvert) Angaben sachkundiger Zeuge wie Arzt Anwalt Behörde Apotheke Hebamme: Praxis / Firma / Apotheke / Name Schriftliches Testergebnis zusätzlich an Zuständige/r Ansprechpartner/in Der zusätzliche Versand des Testergebnisses kostet 10,- Euro inkl. MwSt. pro Adresse. Überweisung mit Angabe der Testnummer an rückseitige Bankverbindung. Straße Land PLZ / Ort Telefon /Telefax Mit meiner Unterschrift erkläre ich als sachkundiger Zeuge: Zeugen oder an Kind. Stempel Die Probennahme überwacht und die Probenzuordnung eindeutig vorgenommen zu haben. Die Identität der Testpersonen und gesetzlichen Vertreter mit Hilfe von Ausweisdokumenten geprüft und ordnungsgemäß festgehalten zu haben. In keinem verwandtschaftlichen oder persönlichen Verhältnis zu den Testpersonen zu stehen. Die Proben direkt, ohne Aushändigung an die Testpersonen, in der versiegelten Testbox zur Analyse an die GENOLYTIC GmbH zu senden. .............................................................................. Ort, Datum X ........................................................................................................................ Unterschrift sachkundige/r Zeugin/Zeuge GENOLYTIC GmbH / Deutscher Platz 5 / 04103 Leipzig / Deutschland / Internet: www.resultan.de / E-Mail: [email protected] / Telefon: +49 341 149 59 10 / Telefax: +49 341 149 59 59 Leitfaden zur Probennahme für Zeugen - unbedingt beachten! Einverständniserklärung von allen Testpersonen und gesetzlichen Vertretern unterschreiben lassen Alle gesetzlichen Vertreter müssen anwesend sein Ausweispapiere bzw. Geburtsurkunde kontrollieren und Kopien beilegen Personalien auf Identitätsnachweis aufnehmen Lichtbild oder Fingerabdrücke anfertigen, bzw. mitgebrachte Bilder kontrollieren Proben und Dokumente in der versiegelten Testbox versenden - keine Aushändigung an die Testpersonen! - Die Probennahme bei einem sachkundigen Zeugen (Arzt, Anwalt, Behörde, Apotheke, Hebamme) ist gesetzlich vorgeschrieben! Bankverbindung: Genolytic GmbH, HypoVereinsbank, IBAN: DE62 86020086 0021638340 BIC/SWIFT: HYVEDEMM495 Identitätsnachweis / mögl. Vater + Kind Von sachkundigem Zeugen, wie Arzt/Anwalt/Apotheke/Behörde auszufüllen.
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