wir/ich unser/mein Kind für folgenden

Sicherheit und Ordnung
Soziale Angelegenheiten
Schulstraße 12
64342 Seeheim-Jugenheim
Gemeindevorstand der Gemeinde
Seeheim-Jugenheim
Fachdienst Standesamt, Kinder, Jugend
und Senioren
Schulstraße 12
64342 Seeheim-Jugenheim
Ansprechpartnerin
Lena Sendic
Telefon 06257 990-252
Telefax 06257 990-487
E-Mail Sendic@
seeheim-jugenheim.de
FD-2.2 Sc/
Anmeldung Ferienspiele 2016
Für die Ferienspiele der Gemeinde Seeheim-Jugenheim melde(n) wir/ich unser/mein Kind für
folgenden Block an:
1. Wahl
2. Wahl
1. und 2. Ferienwoche 18.07. bis 29.07.2016
(Treffpunkt Seeheim Jugendtreff, Sandstraße)
!
!
5. und 6. Ferienwoche 15.08. bis 26.08.2016
(Treffpunkt Malchen, Bürgerhalle)
!
!
Wir benötigen:
- einen kostenpflichtigen Frühdienst von
08.00 Uhr bis 08.30 Uhr (3,25 € pro Woche und Kind)
ja
!
nein
!
08.30 Uhr bis 09.00 Uhr (3,25 € pro Woche und Kind)
ja
!
nein
!
09.00 Uhr bis 09.30 Uhr (3,25 € pro Woche und Kind)
ja
!
nein
!
Name des Kindes
Geburtsdatum des Kindes
Straße / Wohnort
Seite 1
Telefon
Im Notfall erreichbare Vertrauensperson
Name, Adresse, Telefonnummer
Name der Mutter
ggf. abweichende Adresse
tagsüber telefonisch erreichbar unter
Name des Vaters
ggf. abweichende Adresse
tagsüber telefonisch erreichbar unter
Bitte folgende Fragen beantworten und Nichtzutreffendes streichen:
Arzt des Kindes
Sind Ihnen Krankheiten/Allergien des Kindes bekannt, auf die
besonders geachtet werden muß? (z. B. Asthma,
Nahrungsmittelallergie, Allergie auf Insektenstiche......)
Wenn ja, welche?
Ich melde mein Kind für folgendes Mittagessen an:
! nicht vegetarisch
! vegetarisch
Unser/mein Kind ist bei folgender Krankenkasse versichert
VersicherungsnehmerIn
Worauf sollte durch die BetreuerInnen besonders geachtet
werden? (z. B. Zahnspange Brille, Medikamenteneinnahme,
Hitzeempfindlichkeit)
Unser/mein Kind ist Schwimmer (rechtliche Definition: kann
sich ohne Hilfe mindestens 15 Minuten im tiefen Wasser an der
Oberfläche halten.)
Unser/mein Kind darf im Rahmen der Ferienspiele im
Schwimmbad baden gehen
Ja !
Nein !
Unser/mein Kind ist AlleingängerIn und darf nach Ende des
Ferienprogramms (16:00 Uhr) nach Hause gehen.
Ja !
Nein !
Unser/mein Kind hat an den Ferienspielen 2015
teilgenommen? (Zutreffendes bitte ankreuzen)
Ja !
Nein !
Ja !
Nein !
Unser/mein Kind soll in eine Gruppe mit:
Seite 2
Wir sind/ich bin damit einverstanden, dass im Falle eines notwendigen ärztlichen Eingriffs
auch ohne unsere/meine Einwilligung die hierzu erforderlichen Maßnahmen getroffen werden,
sofern wir/ich nicht erreichbar sein sollten.
Unser/mein Kind leidet an keinerlei ansteckenden Krankheiten. Sollte sich daran bis zu
Beginn der Ferienbetreuung etwas ändern, wird der Fachbereich Standesamt, Kinder, Jugend
und Senioren umgehend benachrichtigt.
Wir sind/ich bin damit einverstanden, dass Fotos, die während der Ferienspiele von meinem
Kind gemacht werden auf der Homepage der Gemeinde Seeheim-Jugenheim sowie in der
örtlichen Presse veröffentlicht werden dürfen.
Unser/mein Kind wird angewiesen, den Anordnungen der Ferienbetreuungsleitung unbedingt
Folge zu leisten. Bei wiederholter Missachtung kann das Kind von der Ferienbetreuung
ausgeschlossen werden.
Mir ist bekannt, dass die Aufsichtspflicht meines Kindes nur in der Zeit von 09.30 Uhr bis 16.00
(Frühdienst bereits ab 08.00 Uhr) bei den BetreuerInnen der Gemeinde Seeheim-Jugenheim
liegt.
Haftung bei selbstständigen Handlungen unseres/meines Kindes, die nicht von der
Ferienbetreuungsleitung angeboten bzw. erlaubt werden, übernehmen die Erziehungsberechtigten.
Wir sind/ich bin damit einverstanden, dass die oben stehenden Daten den Veranstaltern
mitgeteilt werden.
Seeheim-Jugenheim, den ____________
Unterschrift der/des Erziehungsberechtigten
_____________________________________
Unterschrift der Mutter
________________________________
Unterschrift des Vater
Seite 3

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