Musik- und Kunstschule Jena | Ziegenhainer Str. 52 | 07749 Jena Musik- und Kunstschule Jena Ziegenhainer Str. 52 07749 Jena JenaKultur. Ein Eigenbetrieb der Stadt Jena. Besucheradresse: Ziegenhainer Str. 52 | 07749 Jena Ansprechpartner: Katrin Hüttmann Tel. 03641 49-6610 Fax 03641 49-6688 [email protected] www.mks.jena.de Gläubiger-Identifikationsnr.: DE 02ZZZ00000116042 MUSIKGARTEN an der Musik- und Kunstschule Jena Für Kinder ab 4 Monaten gemeinsam mit einem Erwachsenen Anmeldung Hiermit melde ich mein Kind zum Musikgarten an: (Bitte in Druckschrift ausfüllen.) Feld für Musik- und Kunstschule SEPA Kassenzeichen Gewünschter Beginn: ................................................ Gewünschter Tag: ..................................................... Name: ............................................. Vorname: ..................................... geb.: ......................... Gesetzl. Vertreter: ...................................................... Tel. privat: ............................................ Straße: ........................................................................ Tel. dienstl. / von: ................................ PLZ / Ort: ..................................................................... Handy / von: ........................................ E-Mail: ................................................................... Satzung und Gebührensatzung der Musik- und Kunstschule Jena sind in ihrer jeweils gültigen Fassung Grundlage des Nutzungsvertragsverhältnisses. Bitte beachten Sie, dass der Musikgarten ein zeitlich befristeter Kurs über jeweils ein halbes Jahr ist. Eine weitere Teilnahme an Folgekursen erfordert neue Anmeldungen. Kurse sind von Ermäßigungen ausgenommen und zählen nicht als Unterrichtsfächer. Die Gebühr wird einmalig eingezogen. Veränderungen zur Person (Adressen- und Kontoänderungen) sind der Musik- und Kunstschule Jena unverzüglich mitzuteilen. Die Satzung / Gebührensatzung mit dem Gebührenverzeichnis liegt in den Inforegalen der MKS aus und verbleibt in Ihrem Besitz bzw. ist im Internet einzusehen. Ich erkenne / Wir erkennen die Satzung und Gebührensatzung der Musik- und Kunstschule Jena in der jeweils gültigen Fassung an. .......................................................... Ort, Datum ......................................................................... Unterschrift des Teilnehmers / gesetzl. Vertreters Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Presse Internet andere Eltern / Schüler Konzert/Auftritt Tag der Offenen Tür ….............................. Bitte senden Sie die Anmeldung an: Musik- und Kunstschule Ziegenhainer Str. 52 07749 Jena 2 SEPA‐Lastschriftmandat Ich ermächtige / Wir ermächtigen die Musik- und Kunstschule der Stadt Jena Zahlungen von meinem / unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein / weisen wir unser Kreditinstitut an, die von der Musik- und Kunstschule Jena auf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann / Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Das SEPA-Lastschriftmandat gilt für: Schüler: _________________________________________ Gesetzl. Vertreter: _________________________________________ Kassenzeichen: _________________________________________ Mandatsreferenz: __ __ __ __ __ __ __ __ . 14. __ __ (Wird von der Musik- und Kunstschule ausgefüllt) Daten des Kontoinhabers: Name: __________________________________________ Straße / Hausnr.: __________________________________________ Postleitzahl und Ort: __________________________________________ Kreditinstitut (Name): __________________________________________ IBAN: DE __ __ BIC: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __________________________________________ Eine nachträgliche Änderung der Daten ist nicht zulässig. Bei fehlerhaften Daten ist ein neues SEPA-Lastschriftmandat erforderlich! .......................................................... ......................................................................... Ort, Datum Unterschrift des Kontoinhabers Bitte das Formular im Original einreichen! 3
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