G 46 Arbeitsmedizinische Untersuchungen Ergänzungsuntersuchung bei Belastungen durch Hand-Arm-Vibrationen Name Vorname 1. Sind sie Linkshänder Rechtshänder Datum Beidhänder 2. Arbeiten Sie mit Geräten oder Maschinen, die Schwingungen (Vibrationen) hervorrufen, die auf die Hände übertragen werden? (z. B. Schleifmaschine, Motorsäge, Meißelhammer, Presslufthammer, s. Geräteliste auf der Rückseite) Nein, ich arbeite nicht mit derartigen Geräten Ja falls nein, Anamnese beendet Seit wann? 3. Wie häufig arbeiten Sie mit vibrierenden Geräten? Tage pro Woche Stunden pro Tag 4. Haben Sie kalte Hände? (anfallsartig) Wochen pro Jahr (anfallsartig) 5. Kommt es vor, dass Ihre Finger kribbeln oder sich wie taub anfühlen? mehrmals mehrmals 6. Kommt es vor, dass Ihre Finger weiß werden und wie abgestorben sind? mehrmals mehrmals 7. Wann werden Ihre Finger weiß bzw. werden wie taub oder kribbeln? Bestell-Nr. A G 46.3 (06/15) Kepnerdruck Druckerei + Verlag GmbH, Postfach 10 02 62, 75021 Eppingen Nachdruck verboten! eher in der kalten Jahreszeit eher in der warmen Jahreszeit (anfallsartig) (dauernd) mehrmals mehrmals mehrmals mehrmals unabhängig von der Jahreszeit 8. Wann haben Sie bemerkt, dass ein oder mehrere Finger wie abgestorben waren, kribbelten oder weiß aussahen? zum ersten Mal im Jahr zuletzt vor Tagen zuletzt vor 9. In welchen Situationen tritt das Kribbeln oder Absterben der Finger auf? Vorwiegend in Kälte Nach mehreren Stunden Arbeit mit vibrierenden Werkzeugen Beim Anfassen von kalten Gegenständen Beim Fahrrad-, Moped- oder Motorradfahren Monaten zuletzt vor nach der Pause Nachts Beim Schwimmen Jahren In anderen Situationen 10. Haben Sie diese Beschwerden auch an den Zehen? nein ja nein ja , und zwar nein ja , und zwar 11. Haben Sie Schwierigkeiten bei kniffligen Tätigkeiten? (wie z. B. Knöpfe zumachen, Schalter betätigen, Geldmünzen aufheben, Nägel sortieren o. Ä.) 12. Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Datum, Unterschrift Arzt
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