Veranlagungserklärung zum Beitrag 2016 als

KÖRPERSCHAFT DES
ÖFFENTLICHEN RECHTS
Friedrichstr. 16
10969 Berlin
Tel. / Fax:
Veranlagungserklärung
zum Beitrag für das Jahr 2016
für Registriernummer:
Datum:
16. Februar 2016
Abgabe- und Zahlungstermin: 15.04.2016
Persönlich / Vertraulich
Änderungen zu nebenstehenden Angaben
Umzug seit:
nach Straße:
Ort:
Telefon/Fax:
A.
Sie sind zum 01.02.2016 ausschließlich Mitglied der Ärztekammer Berlin: Einstufung des Beitrages – je
nach persönlicher Situation – bitte unter 1. oder 2. oder 3. Wenn Ihnen der Steuerbescheid 2014 noch nicht
vorliegt, nehmen Sie bitte fristgerecht eine vorläufige Selbsteinstufung vor, um eine Festsetzung zu vermeiden!

 1. Meine Einkünfte aus ärztlicher Tätigkeit betrugen im Jahr 2014 weniger als 20.000 € (bzw. keine Einkünfte oder
Verlust oder noch keine Approbation 2014).

€
Daraus ergibt sich folgende Beitragseinstufung:
- 0,-
D
 2. Meine Einkünfte aus ärztlicher Tätigkeit lagen im Jahr 2014 über 20.000 €.
Ich erkläre Einkünfte aus Gewerbebetrieb
€
Ich erkläre Einkünfte aus selbständiger Arbeit
€
Ich erkläre Einkünfte aus nichtselbständiger Arbeit gem. EkStB oder
Bruttoarbeitslohn gem. Lohnsteuerbescheinigung abzgl. 1.000,- € Arbeitnehmerpauschbetrag
€
Ich erkläre sonstige Einkünfte aus ärztlicher Tätigkeit
€
abzgl. der vom Finanzamt gewährten Behinderten- u. Pflegepauschbeträge
€ -
= Summe voraufgeführter Einkünfte (nicht das zu versteuernde Einkommen!)
€
Daraus ergibt sich folgende Beitragseinstufung:

Beitragsstufe
abzüglich Zahl der
gem. Beitragstabelle:
Kinderfreibeträge 2014:
mit einem Beitrag i. H. v.
=
= Beitragsstufe:
3. Meine
 Gesamteinkünfte betragen im Jahr 2016 abweichend von 2014 voraussicht
lich weniger als 20.000 €. Ich veranlage daher vorläufig einen Beitrag in Höhe von
€
€
- 36,-
(Ich reiche den Einkommensteuerbescheid 2016 nach, sobald er vorliegt.)

Nachweis: Der Beitragsveranlagung liegt eine Kopie des Einkommensteuerbescheides 2014 bei. (Auf Ihrem Steuerbe-

Nachweis: Da mir der Einkommensteuerbescheid 2014 noch nicht vorliegt, stufe ich den Beitrag vorläufig ein und
reiche den Steuerbescheid innerhalb eines Monats nach Erhalt ein. ODER

Nachweis: Ich war im Jahr 2014 nicht zur Abgabe einer Steuererklärung verpflichtet und reiche ersatzweise die Lohnsteuerbescheinigung 2014 ein (gilt nur für angestellte Ärzte/Ärztinnen ohne weitere ärztliche Einkünfte). ODER

Nachweis: Die Einkünfte und ggf. Kinderfreibeträge gemäß Einkommensteuerbescheid 2014 vom
werden durch
Stempel und Unterschrift meines Steuerberaters bestätigt.
scheid ausgewiesene o.g. Einkunftsarten, die nicht aus ärztlicher Tätigkeit stammen, bitte kennzeichnen u. erläutern.) ODER
__________________________
Stempel/Unterschrift Steuerberater
_______________
Datum
____________________________________
Unterschrift Kammerangehörige/r
Seite 2 der Veranlagungserklärung zum Beitrag für das Jahr 2016
für Registriernummer:
B.
Name:
Bitte geben Sie nachfolgend an, wo Sie aktuell tätig sind.
1. Arbeitsstelle
seit:
2. Arbeitsstelle
seit:
Straße, Ort:
Straße, Ort:
tätig als:
tätig als:
mit einer vertraglich geregelten wöchentlichen
Stundenzahl von (freiwillige Angabe):
mit einer vertraglich geregelten wöchentlichen
Stundenzahl von (freiwillige Angabe):
Telefon/Fax:
Telefon/Fax:
Für weitere Tätigkeiten bitte gesondertes Blatt nutzen!
C.
Als Assistenzärztin oder -arzt machen Sie uns bitte Angaben zu Ihrer Weiterbildung (freiwillig):
In Weiterbildung seit (Monat/Jahr) ___________________
mit dem Ziel der Erlangung der Facharztqualifikation (bitte angeben):
D.
Die Unterbrechung oder Beendigung Ihrer ärztlichen Tätigkeit geben Sie bitte nachfolgend an:
Nicht ärztlich tätig seit: __________________ (Monat/Jahr), da (zutreffendes bitte ankreuzen)

Rentner/in / Pensionär/in / Altersteilzeit
berufsfremd tätig (bitte erläuternde Angaben):

arbeitslos
Sonstiges (bitte erläuternde Angaben):

in Elternzeit, vorauss. bis ___________________
E.
Die Befreiung von der Beitragszahlung können Sie nachfolgend beantragen:
Ich beantrage eine Befreiung von der Beitragszahlung, da ich zum 01.02.2016 keine Einkünfte aus ärztlicher Tätigkeit erziele und

Altersrentner/in bzw. Pensionär/in bin oder mich in der Ruhephase einer Altersteilzeitvereinbarung befinde

eine Erwerbs- bzw. Berufsunfähigkeitsrente beziehe (Rentenbescheid bitte beilegen)

im Sinne der Beitragsordnung nicht ärztlich tätig bin (Tätigkeitsbeschreibung bitte beifügen)

Hausfrau oder -mann / Ärztin oder Arzt in Elternzeit / Gastärztin oder Gastarzt mit steuerfreiem Stipendium / Promotionsstudentin oder Promotionsstudent bin (zutreffendes bitte unterstreichen)

arbeitslos bin (Nachweis bitte beilegen) oder Leistung zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Sozialgesetzbuch II beziehe (Bescheinigung bitte beilegen)
F.
Die Stundung / teilweise Stundung bzw. den Erlass / teilweisen Erlass der Beitragszahlung können Sie
nachfolgend beantragen:
Der Beitrag kann zur Vermeidung erheblicher Härten ganz oder teilweise gestundet oder zur Vermeidung besonderer Härten ganz oder teilweise erlassen werden. Eine erhebliche Härte ist anzunehmen, wenn der Kammerangehörige sich
vorübergehend in ernsthaften Zahlungsschwierigkeiten befindet. Eine besondere Härte ist insbesondere anzunehmen, wenn
sich der Kammerangehörige in unverschuldeter wirtschaftlicher Notlage befindet und zu befürchten ist, dass die Weiterverfolgung des Anspruches zur Existenzgefährdung führen würde.

Ich beantrage ______________________________________________________________________
Bitte Antrag formulieren und auf separatem Blatt begründen.
______________
Datum
____________________________________
Unterschrift Kammerangehörige/r
Seite 3 der Veranlagungserklärung zum Beitrag für das Jahr 2016
für Registriernummer:
Name:
Arztnummer:
G.
Angaben fortfolgend bitte nur bei Mehrfachmitgliedschaft oder Auslandstätigkeit zum 01.02.2016!
Sie sind zum 01.02.2016 Mitglied in verschiedenen Kammern: Einstufung bitte unter 1. oder unter 2. und 3.
oder unter 2. und 4. oder unter 2. und 5.
Sie sind zum 01.02.2016 im Ausland tätig: Einstufung bitte unter 1. oder unter 2. und 6. oder unter 7.
Wenn Ihnen der Steuerbescheid 2014 noch nicht vorliegt, nehmen Sie bitte fristgerecht eine vorläufige Selbsteinstufung
vor, um eine Festsetzung des Beitrages zu vermeiden!
 1.
Meine Einkünfte aus ärztlicher Tätigkeit im Jahr 2014 betrugen weniger als 20.000 € (bzw. keine Einkünfte oder
Verlust oder noch keine Approbation 2014).
Daraus ergibt sich folgende Beitragseinstufung:
€
- 0,-
 2.
Meine Einkünfte aus ärztlicher Tätigkeit lagen im Jahr 2014 über 20.000 €.
Ich erkläre Einkünfte aus Gewerbebetrieb
€
Ich erkläre Einkünfte aus selbständiger Arbeit
€
Ich erkläre Einkünfte aus nichtselbständiger Arbeit gem. EkStB oder
Bruttoarbeitslohn gem. Lohnsteuerbescheinigung abzgl. 1.000,- € Arbeitnehmerpauschbetrag
€
Ich erkläre sonstige Einkünfte aus ärztlicher Tätigkeit
€
abzgl. der vom Finanzamt gewährten Behinderten- u. Pflegepauschbeträge
€ -
= Summe voraufgeführter Einkünfte (nicht das zu versteuernde Einkommen!)
€
Daraus ergibt sich folgende Beitragseinstufung:
mit einem Beitrag i. H. v.
Beitragsstufe
gem. Beitragstabelle:
 3.
=
€
Von den unter 2. angegebenen Gesamteinkünften habe ich als Arzt/Ärztin in Berlin erzielt:
€
Daraus ergibt sich folgende Beitragseinstufung:
mit einem Beitrag i. H. v.
= Beitragsstufe:
Im Jahr 2014 war ich in denselben Kammern Mitglied wie am 01.02.2016.
Beitragsstufe
gem. Beitragstabelle:

 4.
abzüglich Zahl der
Kinderfreibeträge 2014:
abzüglich Zahl der
Kinderfreibeträge 2014:
= Beitragsstufe:
€
Im Jahr 2014 war ich nicht in denselben Kammern Mitglied wie am 01.02.2016.
Aus der Division der unter 2. angegebenen Gesamteinkünfte durch die
Zahl der gegenwärtigen Mitgliedschaften (bitte nachfolgend eintragen)
 5.
=
ein Beitrag i. H. v.
ergibt sich
Meine Gesamteinkünfte lagen im Jahr 2014 über 20.000 €, in Berlin habe ich aber
weniger als 20.000,- € als Ärztin/Arzt erzielt. Das ergibt folgende Beitragseinstufung:
€
€
- 36,-

 6.Ich bin seit dem 01.02.2016 oder früher ausschließlich im Ausland tätig und zahle meinen Beitrag anhand der
unter 2. angegebenen, in Deutschland im Jahr 2014 versteuerten Einkünfte.

 7.Ich bin seit dem 01.02.2016 oder früher ausschließlich im Ausland tätig und habe im
Jahr 2014 keine Einkünfte aus ärztlicher Tätigkeit in Deutschland versteuert. Das ergibt
folgende Beitragseinstufung:
€
- 36,-

Nachweis: Der Beitragsveranlagung liegt eine Kopie des Einkommensteuerbescheides 2014 bei. (Auf Ihrem Steuerbe-

Nachweis: Da mir der Einkommensteuerbescheid 2014 noch nicht vorliegt, stufe ich den Beitrag vorläufig ein und
reiche den Steuerbescheid innerhalb eines Monats nach Erhalt ein. ODER
Nachweis: Ich war im Jahr 2014 nicht zur Abgabe einer Steuererklärung verpflichtet und reiche ersatzweise die Lohnsteuerbescheinigung 2014 ein (gilt nur für angestellte Ärzte/Ärztinnen ohne weitere ärztliche Einkünfte). ODER


scheid ausgewiesene o.g. Einkunftsarten, die nicht aus ärztlicher Tätigkeit stammen, bitte kennzeichnen u. erläutern.) ODER
Nachweis: Die Einkünfte und ggf. Kinderfreibeträge gemäß Einkommensteuerbescheid 2014 vom
werden durch Stempel
und Unterschrift meines Steuerberaters bestätigt.
___________________________
Stempel/Unterschrift Steuerberater
_______________
Datum
____________________________________
Unterschrift Kammerangehörige/r

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