An die Hansestadt Stralsund Der Oberbürgermeister Kämmereiamt Postfach 2145 18408 Stralsund Amtsleiter: Bearbeiter: Telefon: Fax: E-Mail: Gisela Steinfurt Sabine Moldenhauer 03831 253 547 03831 252 53 511 [email protected] Vergnügungssteuer je Monat Einzahlung der Vergnügungssteuer für den Monat: Betrag: cod. Zahlungsgrund: Kassenzeichen: wann eingezahlt: Aufsteller: Name und Anschrift: Stück EUR (im Monat) 1. in Spielhallen oder ähnlichen Unternehmen bei - Geräten mit Gewinnmöglichkeit der Bruttokasse - Geräten ohne Gewinnmöglichkeit je 15 v. H. der Bruttokasse 86,00 2. in Gastwirtschaften und sonstigen Orten bei a) Geräten mit Gewinnmöglichkeit der Bruttokasse b) Geräten ohne Gewinnmöglichkeit je 15 v. H. der Bruttokasse 43,00 3. a) von Personalcomputern ohne Multimediaausstattung b) von Personalcomputern mit Multimediaausstattung 10,00 15,00 4. unabhängig vom Aufstellort für Geräte, mit denen Gewalttätigkeit gegen Menschen und/oder Tiere, Verherrlichung oder Verharmlosung des Krieges, pornographische oder die Würde des Menschen verletzende Praktiken und ähnliches dargestellt werden - mit Gewinnmöglichkeit - ohne Gewinnmöglichkeit der Bruttokasse 50 v. H. der Bruttokasse 590,00 abzuführender Steuerbetrag abzuführender Steuerbetrag gesamt: Ich versichere, die o. g. Angaben nach besten Wissen und Gewissen gemacht zu haben. Mir ist bekannt, dass die auf Grund dieser Erklärung zu zahlende Vergnügungssteuer als endgültig festgelegt gilt, wenn nicht eine Änderung bzw. ein Widerspruch innerhalb eines Monats bei der vorbezeichneten Stadtverwaltung eingelegt wurde. Ort, Datum Unterschrift, Stempel