Muss die Mitralklappe mitbehandelt werden? La valvule mitrate doit

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Schwere Aortenklappenstenose mit begleitender Mitralklappeninsuffizienz
St6nose grave des valvules aortiques accompagnee d'une insuffisance mitrale
Muss die Mitralklappe mitbehandelt werden?
La valvule mitrate doit -eile etre traitee
en meme temps?
Robert von Wattenwyl, Jürg Grünenfelder, Sacha Salzberg, Georg Noll, Christophe Wyss, Ivano Reho,
David Hürlimann, Patric Biaggi, Roberto Corti, Zürich
Die exakte Diagnostik legt den Grundstein beim Vorliegen einer Doppelklappenpathologie Aortenklappenstenose/Mitralklappenstenose. Da
sich die beiden Pathologien gegenseitig beeinflussen, ist ein multimodales Vorgehen mit invasiver, bildgebender und funktioneller Abklärung
Voraussetzung, bleibt aber auch in erfahrenen Händen eine Herausforderung.
Basierend auf anatomischen Gegebenheiten, Alter und Komorbiditäten
sowie dem angestrebten therapeutischen Ziel wird eine individuelle
Therapiestrategie formuliert. Dabei sollte die gesamte Bandbreite an
operativen, peikutanen und kombinierten Eingriffen berücksichtigt
werden.
Die komplexen diagnostischen Abklärungen und die Durchführung von
mannigfaltigen Operationen und perkutanen Eingriffen legen den Einbezug eines breitabgestützten Heart-Teams nahe.
Le diagnostic prdcis est la pierre angulaire en presence dune pathologie
valvulaire double stenose de valvule aortique - stenose de valvule
mitrale. Etant donne que les deux pathologies interagissent. un processus multimodal avec une evaluation invasive, par imagerie et fonctionnelle est une condition prealable. mais reste un defi meme pour des
mains experimentees.
Une strategie therapeutique individualisee est formulee ä partir des
conditions anatomiques, de l'äge et des comorbidites et egalement de
l'objectif therapeutique. De meine, l'ensemble du spectre d'interventions
chirurgicales, percutanees et combindes doit etre pris en consideration.
Les evaluations diagnostiques complexes et la mise en ceuvre d'operations diverses et d'interventions percutanees necessite la mobilisation
d'une equipe cardiologique multidisciplinaire.
Die symptomatische Aortenklappenstenose ist der
häufigste Vertreter der degenerativen Herzklappenerkrankungen. Entsprechend innovativ und vielfältig
sind die Behandlungsoptionen, welche vom chirurgischen Aortenklappenersatz bis zum katheterbasierten
Klappenersatz (TAVI) ein breites Angebot an kurativen Therapien umfassen. Heute wird das perioperative Letalitätsrisiko für einen isolierten chirurgischen
Aortenklappenersatz mit weniger als 3,5% und das
30-Tage-Sterblichkeitsrisiko bei mit TAVI-Klappe
behandelten Hochrisikopatienten mit weniger als
15% angegeben [1,2]. Bei einem chirurgischen Doppelklappeneingriff steigt das perioperative Risiko auf
5%-13% [3,4]. Wird die Aortenklappenstenose von
einer Mitralklappeninsuffizienz (MI) begleitet, kann
dies das strategische Vorgehen der Therapie der Aortenklappenstenose wesentlich beeinflussen. Die Prävalenz von Aortenklappenstenosen, welche von einer
mindestens mittelgradigen MI begleitet werden, wird
mit bis zu 33% angegeben [2]. Die breite Streuung der
Prävalenz ist mit der teils unterschiedlichen Definition
einer relevanten MI in der Literatur zu erklären. Fakt
bleibt aber, dass sich bei einem relevanten Anteil der
Patienten mit einer Aortenklappenstenose die Frage
nach einer gleichzeitig behandlungsbedürftigen MI
aufdrängt. Die mittlerweile zahlreichen operativen
und interventionellen Therapieverfahren erlauben
eine auf das individuelle Risiko und anatomische Charakteristiken des Patienten abgestimmte Therapie und
helfen somit, das periinterventionelle Risiko auf ein
Minimum zu begrenzen.
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Behandlungsstrategie bei schwerer AS
und begleitender Ml
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fähigkeit wie Ergometrie oder ein 6-Minuten-Gehtest können zur Demaskierung von Symptomen. einer
Die wichtigsten Eckpunkte. welche die Therapie Begleitischämie oder zum indirekten Messen eines
bei komplexen kombinierten Aorten- und Mitral- tiefen Schlagvolumens dienen. Die Schwierigkeit in
klappenvitien definieren, sind eine gründliche Dia- der Analyse der Klappenpathologie besteht darin,
gnostik der Mechanismen und die Einschätzung des
Spontanverlaufs der MI nach Korrektur der Aortenklappenstenose. Somit lohnt sich beim Festlegen der
optimalen Behandlungsstrategie eine exakte Unter-
dass sich beide Pathologien gegenseitig beeinflussen.
Eine schwere Aortenklappenstenose kann allein aufgrund der hohen Nachlast und der daraus resultierenden Drucküberlastung im linken Ventrikel zu einer
suchung der MI, welche die zugrunde liegenden Ursa- relevanten MI führen. Eine schwere MI kann aber
chen identifiziert und in den Kontext der daraus resul- auch zu einem deutlich verminderten Vorwärtsschlagtierenden Pathophysiologie stellt. Basierend auf den volumen führen, und somit den transvalvulären Gra-
gewonnenen Erkenntnissen kann aus den verschie- dienten über der Aortenklappe reduzieren, was
denen Therapieoptionen die für den Patienten sinn- zu einer Fehleinschätzung des Schweregrads der
Aortenklappenstenose führen kann. In einem solvollste Therapie ausgewählt werden.
chen Fall kann zur besseren Einschätzung des tatsächlichen Schweregrads der Aortenklappenstenose
Ursache der Mitralklappeninsuffizienz
Generell unterscheidet man zwischen einer organi- eine Dobutrex-Stress-Echokardiografie hilfreich sein.
schen und einer funktionellen MI. Während hei einer Komplizierend kommt nicht selten eine reduzierte
organischen MI der strukturelle Klappenapparat linksventrikuläre Funktion hinzu, welche zusätzlich
(Segelklappen, Sehnenfäden. Papillarmuskeln, Anu- den Grad der Klappenpathologie verfälschen kann.
lus) die Undichtigkeit generiert, ist bei der funktionel- Somit ist häufig die korrekte Einschätzung der Ursalen MI der Klappenapparat als solcher intakt und die
Mitralklappe wird infolge einer strukturellen Geometrieveränderung des linken Ventrikels undicht. Typi-
Abb. 1:Abschätzen
Abschätzen des
des OP-Risikos
OP-Risikos
Abb.1:
sche Vertreter der organischen MI sind Sehnenfadenrisse oder Elongationen sowie myxomatös oder
atherosklerotisch bedingte Veränderungen, wobei
Alter >80
die myxomatösen Veränderungen am häufigsten sind.
STS >15%
EuroScore II
>10%
Den funktionellen Mitralklappeninsuffizienzen ist
gemeinsam, dass aufgrund der veränderten Ventrikelgeometrie der eigentlich intakte Klappenapparat eine
saubere Koaptation der Segel nicht mehr gewährleistet. Dabei muss der MI nicht zwingend eine globale
Störung der Ventrikelgeometrie zugrunde liegen, da
bereits regionale Störungen zu einer relevanten MI
führen können. Nicht selten liegt hier eine ischämisch
bedingte Ursache zugrunde. Oft resultiert die MI auch
aus einer Kombination unterschiedlicher funktioneller
und organischer Ursachen, welche schliesslich Ventrikelgeometrie und Koaptationsfläche nachteilig beeinflussen und so zur Undichtigkeit führen.
Diagnostik
Die Abklärung einer bivalvulären Erkrankung umfasst mehrere diagnostische Modalitäten. Dazu gehören Rechts-Linksherzkatheter, transthorakale und
transoesophageale Echokardiografie, und im Einzelfall eine Stressechokardiografie zur Evaluation der
OFR 530 ml
COPD
?Gold III
Komorbidi-
schwere
schwere
täten
PAHT
PAKT
GFR = Glomeruläre Filtrationsrate; LVEF = linksventrikuläre
Pumpfunktion; PAHT
PART = pulmonalarterielle Hypertonie
MI unter Belastung. Auch Messungen der Leistungs-
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che und des Schweregrads der vorliegenden Klappen- Betrachtet man bezüglich der Behandlung der
pathologie nicht an nur einem Messwert festzuma- begleitenden Mitralklappeninsuffizienzen bei schwechen, sondern ist oft das Ergebnis einer Vielzahl sich rer Aortenklappenstenose nüchtern die Studienlage,
ergänzender Untersuchungen. welche schlussendlich so gelten folgende Erkenntnisse: Bezüglich der Sterblichkeit und des Langzeitüberlebens scheinen aktuell
in einer physiologisch nachvollziehbaren logischen nur vorsichtige Aussagen möglich. Eindeutig ist aber,
dass eine persistierende mittelgradige MI mittel- bis
Interpretation der Ergebnisse münden.
langfristig die Entwicklung einer relevanten Herzinsuffizienz fördert [5-8]. Die Daten verdichten sich, dass
Therapieoptionen
In den letzten Jahren haben die therapeutischen Mög- vor allem die funktionellen Mitralklappeninsuffizienlichkeiten zur Behandlung einer Herzklappenpatho- zen von einem isolierten Aortenklappeneingriff prologie sowohl im chirurgischen wie auch im interven- fitieren [2,5,6,9-11]. Zur besseren Einschätzung des
tionellen Sektor eine starke Entwicklung erfahren. postoperativen Verlaufs der funktionellen MI können
Tabelle 1 gibt einen Überblick über die heute üblichen begleitende ungünstige prädiktive klinische Parameter
wie eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion,
Behandlungsoptionen.
pulmonale Hypertonie, begleitendes Vorhofflimmern,
Diskussion
Tab. 1: Bewährteste moderne Therapieoptionen zur Behandlung von Mitralklappen- und Aortenklappenerkrankungen
Zugang
Spezielles
klassischer chirurgischer
chirurgischer
klassischer
Aortenklappenersatz
Sternotomie
Kanülierung HLM zentral, biologische Klappen (nahtverankert, nahtlos
selbstexpandierend) und mechanische Klappen (nahtverankert)
minimalinvasiver
minimalinvasiver
Aortenklappenersatz
Ministernotomie
Ministernotomie
Minithorakotomie
FILM inguinal,
inguinal, biologische
biologische Klappen
Klappen (nahtverankert
(nahtverankert und
und nahtlos
nahtlos
Kanülierung HLM
selbstexpandierend) und mechanische Klappen (nahtverankert)
Therapie
Aortenklappe
2. ICR rechts
kathetergestützter
kathetergestützter
Aortenklappenersatz (TAVI)
Art. femoralis,
femoralis, transapikal
transapikal
Art
oder Aorta ascendens
kathetergestützt unter Durchleuchtung, keine HLM, initial gefaltete biologische
Klappe, selbstexpandierend
selbstexpandierend oder
oder ballonexpandierend
ballonexpandierend
Mitralklappe
Mitralklappe
klassischer chirurgischer
chirurgischer
klassischer
Mitralklappenersatz
Mitralklappenersatz
Sternotomie
Stemotomie
Kanülierung HLM zentral, biologische und mechanische Klappen nahtverankert
implantierbar
minimalinvasiver
minimalinvasiver
Mitralklappenersatz
Minithorakotomie
4. ICR rechts
HLM inguinal,
Kanülierung FILM
inguinal, biologische
biologische und
und mechanische
mechanische Klappen
Klappen nahtverankert
nahtverankert
implantierbar
implantierbar
klassische chirurgische
Mitralklappenrekonstruktion
Mitralklappenrekonstruktion
Sternotomie
Kanülierung HLM zentral, Sehnenfadenrekonstruktion, Annuloplastiering, plastische
Segelklappenrekonstruktion
minimalinvasive
Mitralklappenrekonstruktion
Mitralklappenrekonstruktion
Minithorakotomie
4. ICR rechts
Kanülierung der FILM
HLM über die Leiste, Sehnenfadenrekonstruktion,
Sehnenfadenrekonstruktion, AnnuloplastieAnnuloplastiering, plastische Segelklappenrekonstruktion
kathetergestützte
Mitralklappenrekonstruktion
Mitralklappenrekonstruktion
V. femoralis
kathetergestützt unter Durchleuchtung transseptaler Zugang zur Mitralklappe, keine
HLM, Segelklappenplastik mittels zentraler Fusion von anteriorem und posteriorem
Segel (MitraClip)
(MitraClip)
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Abb.
Abb. 2:
2: Strategieempfehlung
Strategieempfehlung bei
bei schwerer
schwerer Aortenklappenstenose
Aortenklappenstenose mit
mit begleitend
begleitend moderater
moderater
funktioneller Ml
MI
funktioneller
Schwere AS und
moderate funktionelle
funktionelle MI
MI
LV-Dilatation
(global)
(global)
ischämisch
ischämisch
(regional)
(regional)
Tiefrisiko
Hochrisiko
KoronarKoronar-
für ACBP
anatomie
für PCI
Hochrisiko
Tiefrisiko
Tiefrisiko
-
TAVI
1. PCI
MI 3+/4+
2. TAVI
TAVI
2.
ACBP + AKE + MKR/E
mini AKE
AKE
mini
AKE + MKR/E
1. PCI
2. Reevaluation
MI 3+/4+
AKE + MKR/E
MI 2+
mini AKE
eventuell MitraClip
eventuell
(im Verlauf)
ACBP = aortokoronare Bypass-OP; AKE = Aortenklappenersatz; LV = linksventrikulär; MI = Mitralklappeninsuffizienz;
MKE = Mitralklappenersatz; MKR = Mitralklappenrekonstruktion; TAVI = Transkatheter-Aortenklappen-Implantation;
PCI = perkutan koronare
koronare Intervention
Intervention
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Abb. 3: Strategieempfehlung schwere Aortenklappenstenose & moderate organische MI
Schwere AS und
moderate organische MI
Hochrisiko
Hochrisiko
Tiefrisiko
Tiefrisiko
TAVI
AKE + MKR/E
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nach isoliertem Aortenklappenersatz ebenfalls einen
günstigen Einfluss zu haben. Aufgrund der klappenstrukturellen Defekte ist dieser Effekt jedoch nicht
gleichermassen stark ausgeprägt. Entscheidend für
den Behandlungserfolg einer begleitenden MI ist aus
unserer Sicht ein systematisches und interdisziplinäres
Vorgehen, welches die individuellen Risiken wie auch
die spezifischen anatomischen Charakteristika der
MI berücksichtigt (Abb. 1-3). Abbildung 2 und Abbildung 3 veranschaulichen jeweils das Strategiekonzept
für organische und funktionelle Mitralklappeninsuffizienz. Es liegt auf der Hand, dass die exakte Diagnostik den Grundstein zum Behandlungserfolg legt. Da
sich die beiden Pathologien gegenseitig beeinflussen.
Tiefrisiko
Hochrisiko
Hochrisiko
ist ein multimodales Vorgehen mit invasiver, bildgebender und funktioneller Abklärung Voraussetzung.
Hilfreich sind hier ein Rechts-Linksherzkatheter, eine
mini MKR/E
MKR/E
MitraClip
mini
transthorakale und transösophageale Echokardiogra(im Verlauf)
(im
(im Verlauf)
Verlauf)
fie und ggf. eine Stressechokardiografie. Letztere kann
insbesondere bei der isoliert belastungsinduzierten MI
AKE = Aortenklappenersatz;
Aortenklappenersatz; MI==Mitralklappeninsuffizienz:
Mitralklappeninsuffizienz;
Transkatheter-Aortenklappen-lmplantation;
TAVI = Transkatheter-Aortenklappen-Implantation;
hilfreich sein. Ergänzend kann zwecks Vorbereitung
MKR = Mitralklappenrekonstruktion; MKE = Mitralklappenersatz der interventionellen Therapie eine CT-Angiografie
MKR
linksatriale Dilatation >5 cm, ein präoperativ transaor- der Aortenwurzel wie auch der peripheren Arterien
taler Peak Gradient <60 mmHg und eine begleitende durchgeführt werden. Die Analyse der Diagnostik
Aortenklappeninsuffizienz mit einem endsystolischen und die daraus resultierende Therapie sollten durch
Diameter <45 mm hinzugezogen werden [8,9].
ein interdisziplinäres Heart-Team (bestehend aus
Aufgrund der Komplexität. die einer MI zugrunde interventionellen und nicht-interventionellen Karliegen kann, wie auch der individuellen periinterven- diologen, Kardioanästhesisten und Herzchirurgen)
tionellen Begleitrisiken greift aber ein pauschal gül- durchgeführt werden. Der interdisziplinäre Charakter
tiger Therapievorschlag bei schwerer Aortenklap- des Therapievorschlags eröffnet nicht nur ein breites
penstenose mit begleitender mittelgradiger MI zu Spektrum an Behandlungsoptionen, sondern erlaubt
kurz. Dies spiegelt sich in den ECS/EACTS- wie auch ein auf die individuellen Bedürfnisse und Risiken
auch in den ACC/AHA-Guidelines wider, welche abgestimmtes Vorgehen. Aus den unterschiedlichen
im Wesentlichen eine Behandlung nach Herzklap- in Tabelle 1 aufgeführten Behandlungsoptionen kann
penleiden und Ventrikelfunktion empfehlen [1,12]. schlussendlich das für den Patienten sinnvollste theDie Studien legen nahe, dass vor allem die funktio- rapeutische Konzept festgelegt werden. So kann beinelle MI von einem isolierten Aortenklappeneingriff spielsweise die operative Versorgung einer behandprofitiert. Hier begünstigen offenbar der linksventri- lungsbedürftigen MI bei initial geschwächtem linkem
kuläre Druckabfall und das damit verbundene Remo- Ventrikel durch die Nachlastsenkung mittels eines
delling der Ventrikelgeometrie die MI am stärksten. schonenderen TAVI-Verfahrens nach Erholung erst
Es ist aber zu berücksichtigen, dass nur hei denjeni- möglich werden.
gen Patienten eine posttherapeutische Verbesserung
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass sich
Reevaluation
Reevaluation
der MI zu erwarten ist, bei denen die funktionelle vor allem die begleitend funktionellen Mitralklap-
MI unmittelbare Folge der Aortenklappenstenose ist peninsuffizienzen nach isoliertem Aortenklappenerund ein Remodelling noch möglich ist. Ein Umstand, satz verbessern können. Begleitend organische Mitder bei Patienten, bei denen die chronische Nach- ralklappeninsuffizienzen profitieren langfristig von
laststeigerung bereits zu einer schweren Schwächung einer Doppelklappenstrategie. Begleitend schwere
des linken Ventrikels geführt hat, nicht mehr zwin- Mitralklappeninsuffizienzen, ungeachtet ob organisch
gend gegeben ist. Bei organisch bedingten Mitral- oder funktionell, sollten einer Doppelklappentherapie
klappeninsuffizienzen scheint zwar das Remodelling zugeführt werden. Bei entsprechend hohem periinter-
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ventionellem Risiko kann ein zeitlich verschobenes
Hybridverfahren (zuerst erste Klappe interventionell, dann zweite Klappe chirurgisch minimalinvasiv)
hilfreich sein. Der interdisziplinäre Charakter eines
Heart-Teams eröffnet nicht nur ein breites Spektrum
an unterschiedlichen Behandlungsoptionen, sondern
erlaubt auch eine auf die individuellen Bedürfnisse
und Risiken abgestimmte Therapie.
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