Datum: 12.02.2016 Prime Public Media 8005 Zürich 044/ 250 28 70 www.primemedic.ch Medienart: Print Medientyp: Fachpresse Auflage: 6'000 Erscheinungsweise: 6x jährlich Themen-Nr.: 531.038 Abo-Nr.: 1074897 Seite: 24 Fläche: 287'136 mm² Schwere Aortenklappenstenose mit begleitender Mitralklappeninsuffizienz St6nose grave des valvules aortiques accompagnee d'une insuffisance mitrale Muss die Mitralklappe mitbehandelt werden? La valvule mitrate doit -eile etre traitee en meme temps? Robert von Wattenwyl, Jürg Grünenfelder, Sacha Salzberg, Georg Noll, Christophe Wyss, Ivano Reho, David Hürlimann, Patric Biaggi, Roberto Corti, Zürich Die exakte Diagnostik legt den Grundstein beim Vorliegen einer Doppelklappenpathologie Aortenklappenstenose/Mitralklappenstenose. Da sich die beiden Pathologien gegenseitig beeinflussen, ist ein multimodales Vorgehen mit invasiver, bildgebender und funktioneller Abklärung Voraussetzung, bleibt aber auch in erfahrenen Händen eine Herausforderung. Basierend auf anatomischen Gegebenheiten, Alter und Komorbiditäten sowie dem angestrebten therapeutischen Ziel wird eine individuelle Therapiestrategie formuliert. Dabei sollte die gesamte Bandbreite an operativen, peikutanen und kombinierten Eingriffen berücksichtigt werden. Die komplexen diagnostischen Abklärungen und die Durchführung von mannigfaltigen Operationen und perkutanen Eingriffen legen den Einbezug eines breitabgestützten Heart-Teams nahe. Le diagnostic prdcis est la pierre angulaire en presence dune pathologie valvulaire double stenose de valvule aortique - stenose de valvule mitrale. Etant donne que les deux pathologies interagissent. un processus multimodal avec une evaluation invasive, par imagerie et fonctionnelle est une condition prealable. mais reste un defi meme pour des mains experimentees. Une strategie therapeutique individualisee est formulee ä partir des conditions anatomiques, de l'äge et des comorbidites et egalement de l'objectif therapeutique. De meine, l'ensemble du spectre d'interventions chirurgicales, percutanees et combindes doit etre pris en consideration. Les evaluations diagnostiques complexes et la mise en ceuvre d'operations diverses et d'interventions percutanees necessite la mobilisation d'une equipe cardiologique multidisciplinaire. Die symptomatische Aortenklappenstenose ist der häufigste Vertreter der degenerativen Herzklappenerkrankungen. Entsprechend innovativ und vielfältig sind die Behandlungsoptionen, welche vom chirurgischen Aortenklappenersatz bis zum katheterbasierten Klappenersatz (TAVI) ein breites Angebot an kurativen Therapien umfassen. Heute wird das perioperative Letalitätsrisiko für einen isolierten chirurgischen Aortenklappenersatz mit weniger als 3,5% und das 30-Tage-Sterblichkeitsrisiko bei mit TAVI-Klappe behandelten Hochrisikopatienten mit weniger als 15% angegeben [1,2]. Bei einem chirurgischen Doppelklappeneingriff steigt das perioperative Risiko auf 5%-13% [3,4]. Wird die Aortenklappenstenose von einer Mitralklappeninsuffizienz (MI) begleitet, kann dies das strategische Vorgehen der Therapie der Aortenklappenstenose wesentlich beeinflussen. Die Prävalenz von Aortenklappenstenosen, welche von einer mindestens mittelgradigen MI begleitet werden, wird mit bis zu 33% angegeben [2]. Die breite Streuung der Prävalenz ist mit der teils unterschiedlichen Definition einer relevanten MI in der Literatur zu erklären. Fakt bleibt aber, dass sich bei einem relevanten Anteil der Patienten mit einer Aortenklappenstenose die Frage nach einer gleichzeitig behandlungsbedürftigen MI aufdrängt. Die mittlerweile zahlreichen operativen und interventionellen Therapieverfahren erlauben eine auf das individuelle Risiko und anatomische Charakteristiken des Patienten abgestimmte Therapie und helfen somit, das periinterventionelle Risiko auf ein Minimum zu begrenzen. Medienbeobachtung Medienanalyse Informationsmanagement Sprachdienstleistungen ARGUS der Presse AG Rüdigerstrasse 15, Postfach, 8027 Zürich Tel. 044 388 82 00, Fax 044 388 82 01 www.argus.ch Argus Ref.: 60600930 Ausschnitt Seite: 1/7 Datum: 12.02.2016 Prime Public Media 8005 Zürich 044/ 250 28 70 www.primemedic.ch Medienart: Print Medientyp: Fachpresse Auflage: 6'000 Erscheinungsweise: 6x jährlich Behandlungsstrategie bei schwerer AS und begleitender Ml Themen-Nr.: 531.038 Abo-Nr.: 1074897 Seite: 24 Fläche: 287'136 mm² fähigkeit wie Ergometrie oder ein 6-Minuten-Gehtest können zur Demaskierung von Symptomen. einer Die wichtigsten Eckpunkte. welche die Therapie Begleitischämie oder zum indirekten Messen eines bei komplexen kombinierten Aorten- und Mitral- tiefen Schlagvolumens dienen. Die Schwierigkeit in klappenvitien definieren, sind eine gründliche Dia- der Analyse der Klappenpathologie besteht darin, gnostik der Mechanismen und die Einschätzung des Spontanverlaufs der MI nach Korrektur der Aortenklappenstenose. Somit lohnt sich beim Festlegen der optimalen Behandlungsstrategie eine exakte Unter- dass sich beide Pathologien gegenseitig beeinflussen. Eine schwere Aortenklappenstenose kann allein aufgrund der hohen Nachlast und der daraus resultierenden Drucküberlastung im linken Ventrikel zu einer suchung der MI, welche die zugrunde liegenden Ursa- relevanten MI führen. Eine schwere MI kann aber chen identifiziert und in den Kontext der daraus resul- auch zu einem deutlich verminderten Vorwärtsschlagtierenden Pathophysiologie stellt. Basierend auf den volumen führen, und somit den transvalvulären Gra- gewonnenen Erkenntnissen kann aus den verschie- dienten über der Aortenklappe reduzieren, was denen Therapieoptionen die für den Patienten sinn- zu einer Fehleinschätzung des Schweregrads der Aortenklappenstenose führen kann. In einem solvollste Therapie ausgewählt werden. chen Fall kann zur besseren Einschätzung des tatsächlichen Schweregrads der Aortenklappenstenose Ursache der Mitralklappeninsuffizienz Generell unterscheidet man zwischen einer organi- eine Dobutrex-Stress-Echokardiografie hilfreich sein. schen und einer funktionellen MI. Während hei einer Komplizierend kommt nicht selten eine reduzierte organischen MI der strukturelle Klappenapparat linksventrikuläre Funktion hinzu, welche zusätzlich (Segelklappen, Sehnenfäden. Papillarmuskeln, Anu- den Grad der Klappenpathologie verfälschen kann. lus) die Undichtigkeit generiert, ist bei der funktionel- Somit ist häufig die korrekte Einschätzung der Ursalen MI der Klappenapparat als solcher intakt und die Mitralklappe wird infolge einer strukturellen Geometrieveränderung des linken Ventrikels undicht. Typi- Abb. 1:Abschätzen Abschätzen des des OP-Risikos OP-Risikos Abb.1: sche Vertreter der organischen MI sind Sehnenfadenrisse oder Elongationen sowie myxomatös oder atherosklerotisch bedingte Veränderungen, wobei Alter >80 die myxomatösen Veränderungen am häufigsten sind. STS >15% EuroScore II >10% Den funktionellen Mitralklappeninsuffizienzen ist gemeinsam, dass aufgrund der veränderten Ventrikelgeometrie der eigentlich intakte Klappenapparat eine saubere Koaptation der Segel nicht mehr gewährleistet. Dabei muss der MI nicht zwingend eine globale Störung der Ventrikelgeometrie zugrunde liegen, da bereits regionale Störungen zu einer relevanten MI führen können. Nicht selten liegt hier eine ischämisch bedingte Ursache zugrunde. Oft resultiert die MI auch aus einer Kombination unterschiedlicher funktioneller und organischer Ursachen, welche schliesslich Ventrikelgeometrie und Koaptationsfläche nachteilig beeinflussen und so zur Undichtigkeit führen. Diagnostik Die Abklärung einer bivalvulären Erkrankung umfasst mehrere diagnostische Modalitäten. Dazu gehören Rechts-Linksherzkatheter, transthorakale und transoesophageale Echokardiografie, und im Einzelfall eine Stressechokardiografie zur Evaluation der OFR 530 ml COPD ?Gold III Komorbidi- schwere schwere täten PAHT PAKT GFR = Glomeruläre Filtrationsrate; LVEF = linksventrikuläre Pumpfunktion; PAHT PART = pulmonalarterielle Hypertonie MI unter Belastung. Auch Messungen der Leistungs- Medienbeobachtung Medienanalyse Informationsmanagement Sprachdienstleistungen ARGUS der Presse AG Rüdigerstrasse 15, Postfach, 8027 Zürich Tel. 044 388 82 00, Fax 044 388 82 01 www.argus.ch Argus Ref.: 60600930 Ausschnitt Seite: 2/7 Datum: 12.02.2016 Prime Public Media 8005 Zürich 044/ 250 28 70 www.primemedic.ch Medienart: Print Medientyp: Fachpresse Auflage: 6'000 Erscheinungsweise: 6x jährlich Themen-Nr.: 531.038 Abo-Nr.: 1074897 Seite: 24 Fläche: 287'136 mm² che und des Schweregrads der vorliegenden Klappen- Betrachtet man bezüglich der Behandlung der pathologie nicht an nur einem Messwert festzuma- begleitenden Mitralklappeninsuffizienzen bei schwechen, sondern ist oft das Ergebnis einer Vielzahl sich rer Aortenklappenstenose nüchtern die Studienlage, ergänzender Untersuchungen. welche schlussendlich so gelten folgende Erkenntnisse: Bezüglich der Sterblichkeit und des Langzeitüberlebens scheinen aktuell in einer physiologisch nachvollziehbaren logischen nur vorsichtige Aussagen möglich. Eindeutig ist aber, dass eine persistierende mittelgradige MI mittel- bis Interpretation der Ergebnisse münden. langfristig die Entwicklung einer relevanten Herzinsuffizienz fördert [5-8]. Die Daten verdichten sich, dass Therapieoptionen In den letzten Jahren haben die therapeutischen Mög- vor allem die funktionellen Mitralklappeninsuffizienlichkeiten zur Behandlung einer Herzklappenpatho- zen von einem isolierten Aortenklappeneingriff prologie sowohl im chirurgischen wie auch im interven- fitieren [2,5,6,9-11]. Zur besseren Einschätzung des tionellen Sektor eine starke Entwicklung erfahren. postoperativen Verlaufs der funktionellen MI können Tabelle 1 gibt einen Überblick über die heute üblichen begleitende ungünstige prädiktive klinische Parameter wie eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion, Behandlungsoptionen. pulmonale Hypertonie, begleitendes Vorhofflimmern, Diskussion Tab. 1: Bewährteste moderne Therapieoptionen zur Behandlung von Mitralklappen- und Aortenklappenerkrankungen Zugang Spezielles klassischer chirurgischer chirurgischer klassischer Aortenklappenersatz Sternotomie Kanülierung HLM zentral, biologische Klappen (nahtverankert, nahtlos selbstexpandierend) und mechanische Klappen (nahtverankert) minimalinvasiver minimalinvasiver Aortenklappenersatz Ministernotomie Ministernotomie Minithorakotomie FILM inguinal, inguinal, biologische biologische Klappen Klappen (nahtverankert (nahtverankert und und nahtlos nahtlos Kanülierung HLM selbstexpandierend) und mechanische Klappen (nahtverankert) Therapie Aortenklappe 2. ICR rechts kathetergestützter kathetergestützter Aortenklappenersatz (TAVI) Art. femoralis, femoralis, transapikal transapikal Art oder Aorta ascendens kathetergestützt unter Durchleuchtung, keine HLM, initial gefaltete biologische Klappe, selbstexpandierend selbstexpandierend oder oder ballonexpandierend ballonexpandierend Mitralklappe Mitralklappe klassischer chirurgischer chirurgischer klassischer Mitralklappenersatz Mitralklappenersatz Sternotomie Stemotomie Kanülierung HLM zentral, biologische und mechanische Klappen nahtverankert implantierbar minimalinvasiver minimalinvasiver Mitralklappenersatz Minithorakotomie 4. ICR rechts HLM inguinal, Kanülierung FILM inguinal, biologische biologische und und mechanische mechanische Klappen Klappen nahtverankert nahtverankert implantierbar implantierbar klassische chirurgische Mitralklappenrekonstruktion Mitralklappenrekonstruktion Sternotomie Kanülierung HLM zentral, Sehnenfadenrekonstruktion, Annuloplastiering, plastische Segelklappenrekonstruktion minimalinvasive Mitralklappenrekonstruktion Mitralklappenrekonstruktion Minithorakotomie 4. ICR rechts Kanülierung der FILM HLM über die Leiste, Sehnenfadenrekonstruktion, Sehnenfadenrekonstruktion, AnnuloplastieAnnuloplastiering, plastische Segelklappenrekonstruktion kathetergestützte Mitralklappenrekonstruktion Mitralklappenrekonstruktion V. femoralis kathetergestützt unter Durchleuchtung transseptaler Zugang zur Mitralklappe, keine HLM, Segelklappenplastik mittels zentraler Fusion von anteriorem und posteriorem Segel (MitraClip) (MitraClip) Medienbeobachtung Medienanalyse Informationsmanagement Sprachdienstleistungen ARGUS der Presse AG Rüdigerstrasse 15, Postfach, 8027 Zürich Tel. 044 388 82 00, Fax 044 388 82 01 www.argus.ch Argus Ref.: 60600930 Ausschnitt Seite: 3/7 Datum: 12.02.2016 Prime Public Media 8005 Zürich 044/ 250 28 70 www.primemedic.ch Medienart: Print Medientyp: Fachpresse Auflage: 6'000 Erscheinungsweise: 6x jährlich Themen-Nr.: 531.038 Abo-Nr.: 1074897 Seite: 24 Fläche: 287'136 mm² Abb. Abb. 2: 2: Strategieempfehlung Strategieempfehlung bei bei schwerer schwerer Aortenklappenstenose Aortenklappenstenose mit mit begleitend begleitend moderater moderater funktioneller Ml MI funktioneller Schwere AS und moderate funktionelle funktionelle MI MI LV-Dilatation (global) (global) ischämisch ischämisch (regional) (regional) Tiefrisiko Hochrisiko KoronarKoronar- für ACBP anatomie für PCI Hochrisiko Tiefrisiko Tiefrisiko - TAVI 1. PCI MI 3+/4+ 2. TAVI TAVI 2. ACBP + AKE + MKR/E mini AKE AKE mini AKE + MKR/E 1. PCI 2. Reevaluation MI 3+/4+ AKE + MKR/E MI 2+ mini AKE eventuell MitraClip eventuell (im Verlauf) ACBP = aortokoronare Bypass-OP; AKE = Aortenklappenersatz; LV = linksventrikulär; MI = Mitralklappeninsuffizienz; MKE = Mitralklappenersatz; MKR = Mitralklappenrekonstruktion; TAVI = Transkatheter-Aortenklappen-Implantation; PCI = perkutan koronare koronare Intervention Intervention Medienbeobachtung Medienanalyse Informationsmanagement Sprachdienstleistungen ARGUS der Presse AG Rüdigerstrasse 15, Postfach, 8027 Zürich Tel. 044 388 82 00, Fax 044 388 82 01 www.argus.ch Argus Ref.: 60600930 Ausschnitt Seite: 4/7 Datum: 12.02.2016 Prime Public Media 8005 Zürich 044/ 250 28 70 www.primemedic.ch Medienart: Print Medientyp: Fachpresse Auflage: 6'000 Erscheinungsweise: 6x jährlich Abb. 3: Strategieempfehlung schwere Aortenklappenstenose & moderate organische MI Schwere AS und moderate organische MI Hochrisiko Hochrisiko Tiefrisiko Tiefrisiko TAVI AKE + MKR/E Themen-Nr.: 531.038 Abo-Nr.: 1074897 Seite: 24 Fläche: 287'136 mm² nach isoliertem Aortenklappenersatz ebenfalls einen günstigen Einfluss zu haben. Aufgrund der klappenstrukturellen Defekte ist dieser Effekt jedoch nicht gleichermassen stark ausgeprägt. Entscheidend für den Behandlungserfolg einer begleitenden MI ist aus unserer Sicht ein systematisches und interdisziplinäres Vorgehen, welches die individuellen Risiken wie auch die spezifischen anatomischen Charakteristika der MI berücksichtigt (Abb. 1-3). Abbildung 2 und Abbildung 3 veranschaulichen jeweils das Strategiekonzept für organische und funktionelle Mitralklappeninsuffizienz. Es liegt auf der Hand, dass die exakte Diagnostik den Grundstein zum Behandlungserfolg legt. Da sich die beiden Pathologien gegenseitig beeinflussen. Tiefrisiko Hochrisiko Hochrisiko ist ein multimodales Vorgehen mit invasiver, bildgebender und funktioneller Abklärung Voraussetzung. Hilfreich sind hier ein Rechts-Linksherzkatheter, eine mini MKR/E MKR/E MitraClip mini transthorakale und transösophageale Echokardiogra(im Verlauf) (im (im Verlauf) Verlauf) fie und ggf. eine Stressechokardiografie. Letztere kann insbesondere bei der isoliert belastungsinduzierten MI AKE = Aortenklappenersatz; Aortenklappenersatz; MI==Mitralklappeninsuffizienz: Mitralklappeninsuffizienz; Transkatheter-Aortenklappen-lmplantation; TAVI = Transkatheter-Aortenklappen-Implantation; hilfreich sein. Ergänzend kann zwecks Vorbereitung MKR = Mitralklappenrekonstruktion; MKE = Mitralklappenersatz der interventionellen Therapie eine CT-Angiografie MKR linksatriale Dilatation >5 cm, ein präoperativ transaor- der Aortenwurzel wie auch der peripheren Arterien taler Peak Gradient <60 mmHg und eine begleitende durchgeführt werden. Die Analyse der Diagnostik Aortenklappeninsuffizienz mit einem endsystolischen und die daraus resultierende Therapie sollten durch Diameter <45 mm hinzugezogen werden [8,9]. ein interdisziplinäres Heart-Team (bestehend aus Aufgrund der Komplexität. die einer MI zugrunde interventionellen und nicht-interventionellen Karliegen kann, wie auch der individuellen periinterven- diologen, Kardioanästhesisten und Herzchirurgen) tionellen Begleitrisiken greift aber ein pauschal gül- durchgeführt werden. Der interdisziplinäre Charakter tiger Therapievorschlag bei schwerer Aortenklap- des Therapievorschlags eröffnet nicht nur ein breites penstenose mit begleitender mittelgradiger MI zu Spektrum an Behandlungsoptionen, sondern erlaubt kurz. Dies spiegelt sich in den ECS/EACTS- wie auch ein auf die individuellen Bedürfnisse und Risiken auch in den ACC/AHA-Guidelines wider, welche abgestimmtes Vorgehen. Aus den unterschiedlichen im Wesentlichen eine Behandlung nach Herzklap- in Tabelle 1 aufgeführten Behandlungsoptionen kann penleiden und Ventrikelfunktion empfehlen [1,12]. schlussendlich das für den Patienten sinnvollste theDie Studien legen nahe, dass vor allem die funktio- rapeutische Konzept festgelegt werden. So kann beinelle MI von einem isolierten Aortenklappeneingriff spielsweise die operative Versorgung einer behandprofitiert. Hier begünstigen offenbar der linksventri- lungsbedürftigen MI bei initial geschwächtem linkem kuläre Druckabfall und das damit verbundene Remo- Ventrikel durch die Nachlastsenkung mittels eines delling der Ventrikelgeometrie die MI am stärksten. schonenderen TAVI-Verfahrens nach Erholung erst Es ist aber zu berücksichtigen, dass nur hei denjeni- möglich werden. gen Patienten eine posttherapeutische Verbesserung Zusammenfassend kann gesagt werden, dass sich Reevaluation Reevaluation der MI zu erwarten ist, bei denen die funktionelle vor allem die begleitend funktionellen Mitralklap- MI unmittelbare Folge der Aortenklappenstenose ist peninsuffizienzen nach isoliertem Aortenklappenerund ein Remodelling noch möglich ist. Ein Umstand, satz verbessern können. Begleitend organische Mitder bei Patienten, bei denen die chronische Nach- ralklappeninsuffizienzen profitieren langfristig von laststeigerung bereits zu einer schweren Schwächung einer Doppelklappenstrategie. Begleitend schwere des linken Ventrikels geführt hat, nicht mehr zwin- Mitralklappeninsuffizienzen, ungeachtet ob organisch gend gegeben ist. Bei organisch bedingten Mitral- oder funktionell, sollten einer Doppelklappentherapie klappeninsuffizienzen scheint zwar das Remodelling zugeführt werden. Bei entsprechend hohem periinter- Medienbeobachtung Medienanalyse Informationsmanagement Sprachdienstleistungen ARGUS der Presse AG Rüdigerstrasse 15, Postfach, 8027 Zürich Tel. 044 388 82 00, Fax 044 388 82 01 www.argus.ch Argus Ref.: 60600930 Ausschnitt Seite: 5/7 Datum: 12.02.2016 Prime Public Media 8005 Zürich 044/ 250 28 70 www.primemedic.ch Medienart: Print Medientyp: Fachpresse Auflage: 6'000 Erscheinungsweise: 6x jährlich ventionellem Risiko kann ein zeitlich verschobenes Hybridverfahren (zuerst erste Klappe interventionell, dann zweite Klappe chirurgisch minimalinvasiv) hilfreich sein. Der interdisziplinäre Charakter eines Heart-Teams eröffnet nicht nur ein breites Spektrum an unterschiedlichen Behandlungsoptionen, sondern erlaubt auch eine auf die individuellen Bedürfnisse und Risiken abgestimmte Therapie. Themen-Nr.: 531.038 Abo-Nr.: 1074897 Seite: 24 Fläche: 287'136 mm² Dr. med. Robert von Wattenwyl Facharzt für Herz- und Thorakale Gefässchirurgie Herzklinik Hirslanden Witellikerstrasse 40 8032 Zürich [email protected] Prof. Dr. med. Jürg Grünenfelder Facharzt für Herz- und Thorakale Gefässchirurgie Herzklinik Hirslanden Witellikerstrasse 40, 8032 Zürich PD Dr. med. Sacha P. Salzberg Facharzt für Herz- und Thorakale Gefässchirurgie Herzklinik Hirslanden Witellikerstrasse 40, 8032 Zürich Prof. Dr. med. Georg Noll Facharzt für Kardiologie und Innere Medizin Herzklinik Hirslanden Witellikerstrasse 40, 8032 Zürich PD Dr. med. Christophe Wyss Facharzt für Kardiologie Herzklinik Hirslanden Witellikerstrasse 40, 8032 Zürich Dr. med. Ivano Reho Facharzt für Kardiologie und Innere Medizin Herzklinik Hirslanden Witellikerstrasse 40, 8032 Zürich PD Dr. med. David Hürlimann Facharzt für Kardiologie und Innere Medizin Herzklinik Hirslanden Witellikerstrasse 40, 8032 Zürich PD Dr. med. Patric Biaggi Facharzt für Kardiologie und Innere Medizin Herzklinik Hirslanden Witellikerstrasse 40, 8032 Zürich Prof. Dr. med. Roberto Corti Facharzt für Kardiologie und Innere Medizin Herzklinik Hirslanden Witellikerstrasse 40, 8032 Zürich Medienbeobachtung Medienanalyse Informationsmanagement Sprachdienstleistungen ARGUS der Presse AG Rüdigerstrasse 15, Postfach, 8027 Zürich Tel. 044 388 82 00, Fax 044 388 82 01 www.argus.ch Argus Ref.: 60600930 Ausschnitt Seite: 6/7 Datum: 12.02.2016 Prime Public Media 8005 Zürich 044/ 250 28 70 www.primemedic.ch Medienart: Print Medientyp: Fachpresse Auflage: 6'000 Erscheinungsweise: 6x jährlich Themen-Nr.: 531.038 Abo-Nr.: 1074897 Seite: 24 Fläche: 287'136 mm² Literatur: 1. 2. 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