Regionalverband Niederrhein e.V. Steinsstraße 30 d 41238 Mönchengladbach Bitte ausgefüllt zurücksenden an: Arbeiter-Samariter-Bund Regionalverband Niederrhein e.V. -AusbildungszentrumSteinsstraße 30d 41238 Mönchengladbach Erste-Hilfe-Breitenausbildung Ihr Ansprechpartner: Daniela Bech Beantragung einer Zweitbescheinigung Sämtliche Angaben werden nur zum Beantragen der Zweitbescheinigung verwendet. Die Beantragung kann nur bearbeitet werden, wenn die Aufwandsgebühr in Höhe von 10 Euro diesem Formular beiliegt. Eine Zweitbescheinigung kann nur für Kurse innerhalb der letzten zwei Jahre ausgestellt werden. Kursart: Telefon: Telefax: (02166) 128 07 14 (02166) 128 07 19 [email protected] □ Erste-Hilfe-Grundlehrgang □ Erste-Hilfe-Fortbildung □ Erste-Hilfe bei Kindernotfällen [email protected] www.asb-niederrhein.de Unser Zeichen: DB Datum: 05/01/2016 ____________________________________________________________________ Kursdatum: vom ____.____.20____ bis ____.____.20____ *Sollten Sie kein genaues Datum angeben können, grenzen Sie den Zeitraum möglichst genau ein. Kursort: _____________________________________________________ Anschrift: _____________________________________________________ PLZ : _______ Ort: _________________________________________ Bankverbindungen: Bank für Sozialwirtschaft Konto 72 72 100 BLZ 370 205 00 Sparkasse Mönchengladbach Konto 25 87 80 BLZ 310 500 00 Steuernummer 121/5781/4031 Der Kursort war ein Seminarraum des Regionalverband Niederrhein e.V. Familienname: _____________________________________________________ Vorname: _____________________________________________________ Geburtsdatum: ____.____._______ Anschrift: _____________________________________________________ PLZ : _______ Ort: _________________________________________ Tel.: _______/_____________ Handy:_______/__________________ Kurs erfolgt: □ privat / □ über den Arbeitgeber / □ anderer Kostenträger ggf. Name des Arbeitgebers/Trägers:____________________________________ Ich bestätige die Richtigkeit meiner Angabe: ______________________________ Datum / Unterschrift Vorstand (§26 BGB): Albrecht Müller (Vorsitzender), André Krüers (Stv. Vorsitzender), Michael Winkens, Toni Purrmann, Patrick Kämmerling Geschäftsführer (§30 BGB): Maik Hell - Amtsgericht Mönchengladbach VR 2067