Vertrauliche Selbstauskunft 1. Antragsteller Persönliche Angaben Mitantragsteller/Ehegatte Zuname Geburtsname Vorname Straße Nr. PLZ Ort Geburtsdatum Staatsangehörigkeit □ deutsch □ □ deutsch □ ausgeübter Beruf beschäftigt bei dort tätig bzw. selbstständig seit Beschäftigungsverhältnis □ angest. □ selbst. Familienstand □ ledig □ verh. □ gesch. □ getr. lebend □ Beamt. □ angest. □ selbst. □ ledig □ verh. □ gesch. □ getr. lebend Anzahl der Kinder Alter Alter davon im Haushalt lebend Alter Alter Güterstand □ gesetzlich □ □ Beamt. □ gesetzlich □ Telefon Bankverbindung/en Antragsteller 2. Einkommensverhältnisse Mitantragsteller/Ehegatte Angaben in EUR pro Monat 2.1 Arbeitnehmer Monatseinkommen brutto (Anzahl) (x ) (x Monatseinkommen netto Kindergeld für Kind/er Vermietung und Verpachtung Einkünfte aus Nettoeinkünfte insgesamt pro Monat Angaben in EUR pro Jahr 2.2 Selbstständige Geschäftsgewinn im Vorjahr (20 ) Geschäftsgewinn im lfd. Jahr voraussichtlich Kindergeld für Kind/er Vermietung und Verpachtung Einkünfte aus Einkünfte insgesamt abzüglich Vorsorgeaufwendungen/Steuern - - Nettoeinkünfte insgesamt pro Jahr Nettoeinkünfte insgesamt pro Monat Das angegebene Einkommen muss durch entsprechende Nachwiese belegt werden. Arbeitnehmer: Gehaltsabrechnungen der letzten drei Monate im Original Selbstständige: Bilanzen mit Gewinn- und Verlustrechnung der letzten zwei Jahre sowie aktueller Status, zusätzlich letzter Einkommensteuerbescheid oder Einkommensteuererklärung. ) 3. Vermögensverhältnisse 3.1 Haus- und Grundbesitz Objektlage Ort. Str. Nr. Objekt-Art Verkehrswert geschätzt EUR Restschuld z. Zt. EUR Zahlungsverpflichtungen pro Jahr EUR Mieteinnahmen pro Jahr EUR 3.2 Sonstige Vermögenswerte (Bankguthaben, Wertpapiere, Bausparguthaben, Beteiligungen u. ä.) Art Betrag EUR Ertrag pro Jahr EUR 3.3 Bestehende Lebensversicherungen/Risikoversicherungen Art der Versicherung AbschlussJahr Versicherungssumme EUR Versicherungssumme im Todesfall EUR versicherte Person/en Rückkaufswert EUR - falls bekannt - 4. Verbindlichkeiten (ohne Schulden auf Haus- und Grundbesitz gemäß Ziffer 3.1) Art Grund Restschuld z. Zt. EUR Zahlungsverpflichtungen pro Monat EUR übernommene Bürgschaften □ nein □ ja, EUR für Unterhaltsverpflichtungen □ nein □ ja, EUR monatlich bis Mietzahlung künftig □ nein □ ja, EUR monatlich Zahlungsende Datum _______ 5. Erklärungen In den letzten 5 Jahren wurde über das Vermögen der in Ziffer 1 genannten Personen kein Konkurs-, Insolvenz- oder Vergleichsverfahren eröffnet. Ferner war kein Zwangsvollstreckungsverfahren oder ein Verfahren zur Abgabe einer eidesstattlichen Versicherung anhängig. Ich bin/Wir sind damit einverstanden, dass der Mainzer Universitätsfonds oder ein von ihm Beauftragter zum Zwecke der Bonitätsprüfung und der Entscheidung über die Begründung, Durchführung oder Beendigung des Vertragsverhältnisses von der Bürgel Wirtschaftsinformationen GmbH & Co. KG, Postfach 500166, 22701 Hamburg, die in ihrer Datenbank zu meiner/unserer Person/en gespeicherten Adress- und Bonitätsdaten einschließlich solcher, die auf der Basis mathematisch-statistischer Verfahren ermittelt wurden, abfragt bzw. Auskünfte und Unterlagen bei anderen Stellen (z.B. Behörden, Kreditinstitute) einholt. Hierbei werden auch Wahrscheinlichkeitswerte erhoben und verwendet, in deren Berechnung u.a. Anschriftendaten einfließen. Ich versichere/wir versichern, alle Angaben vollständig und nach bestem Wissen gemacht zu haben. Es ist bekannt, dass nicht zutreffende Angaben zur Ablehnung des Antrages führen können. (Ort, Datum) (Unterschrift/en)
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