Erlaubnis für einen medizinischen Notfall Einverständniserklärung

Anmeldeformular
(Bitte pro Kind und pro Erwachsener 1 Anmeldeformular vollständig ausfüllen)
Name:
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Vorname:
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Geburtsdatum:
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Adresse:
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Festnetz-Nummer
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Handy-Nummer:
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Erreichbarkeit am
Veranstaltungstag
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Erlaubnis für einen medizinischen Notfall
Die Betreuer der Stadtranderholung dürfen in einem medizinischen Notfall, in dem die besondere
Zustimmung der Erziehungsberechtigten nicht rechtzeitig eingeholt werden kann, und der Arzt
schnelles Handeln für erforderlich hält, über die Durchführung eines ärztlichen Eingriffes in diesem
Ausnahmefall stellvertretend entscheiden.
(Unterschrift des Erziehungsberechtigten)
Einverständniserklärung
Ich erkläre mich mit der Teilnahme meines Sohnes/meiner Tochter
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an der Aktion "Schlauchboot Tour / Lippe" in Dorsten am Mittwoch, 29. Juli 2015 einverstanden.
Es ist zwingend erforderlich eine Kopie des Schwimmpasses bei der Anmeldung mit abzugeben,
ohne diese Kopie können wir Ihr Kind nicht mitnehmen.
Voraussetzung für die Teilnahme an der Fahrt ist mindestens das Abzeichen in Bronze erforderlich.
(Unterschrift des Erziehungsberechtigten)

Wenn vor der
Veranstaltung OGGS /
Teilnahme, bitte ankreuzen
Mo. 29.06. Freizeitpark Walibi
07.00-20.00 Uhr
Kinder
Erwachsene
€ 30,00
€ 40,00
Fr. 03.07. Spiel ohne Grenzen
10.00-16.00 Uhr
Kinder
€ 5,00
Do. 09.07. Kreativ Tag
09.00-13.00 Uhr
Kinder
€ 12,00
Do. 16.07. Kreativ Tag
09.00-13.00 Uhr
Kinder
€ 10,00
Do. 23.07. Burgers Zoo
07.00-19.00 Uhr
Kinder
Erwachsene
€ 20,00
€ 38,00
Mi. 29.07. Schlauchboot Tour/Lippe
09.00-18.00 Uhr
Kinder
€ 24,00
Fr./Sa. 31.07./01.08. Zeltlager
Kinder
Freitag: 15.00 Uhr bis Samstag: ca. 12.00 Uhr
€ 10,00
Di. 04.08. Freilichtbühne Coesfeld
Kinder
€ 6,00
15.00-20.00 Uhr
Erwachsene € 12,00
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Gesamtsumme
€
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Wir bitten Sie die Gesamtsumme wenn möglich passend bereit zu halten.
Sollte Ihr Kind an einer Allergie leiden oder Medikamente an diesem Tag
einnehmen müssen, sprechen sie uns Bitte vor der Fahrt an.
Mein Kind darf sich in einem räumlich und zeitlich begrenzten Rahmen in Begleitung von mindestens zwei
weiteren Teilnehmern ohne Aufsicht einer Leiterin/ eines Leiters frei bewegen.
ja, Freizeitpark Walibi
nein, Freizeitpark Walibi
ja, Burgers Zoo
nein, Burgers Zoo
Fotos und Videos meines Kindes dürfen nach der Veranstaltung weiter verwendet werden.
(z.B. Zeitungsartikel, o.ä.)
ja
nein

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