Medizin Chirurgischer Notfall Der intra- und postoperative Notfall in der ambulanten Hernienversorgung Bei der ambulanten Hernienversorgung können prinzipiell die gleichen Notfälle auftreten wie bei stationären Operationen. Der intra- und postoperative Notfall in der ambulanten Hernienchirurgie ist aber sehr selten. Auch deshalb eignet sich die Hernienchirurgie geradezu ideal für das ambulante Vorgehen. Von Dr. Martin Pöllath Bevor man sich den praktischen Dass auch die Patienten das } Leistenhernien (auch Rezidive), rierte Hernien mit Verdacht auf Erfahrungen und Ergebnissen so empfinden und erleben, lässt } Nabel- Gangrän), epigastrische zum Thema „Notfall in der am- sich aus Befragungen mit Quali Hernien, } OP-Technik-bezogene Faktoren bulanten Hernienchirurgie“ zu- tätssicherungssystemen (etwa } Seltene Bauchwandhernien (endoskopische Verfahren – TAPP wendet, sollte man sich über ei- AQS1, Ambulantes Qualitätsiche- (zum Beispiel SPIEGHEL-, Lumbal oder TEP, wobei es hocherfahrene nige Begriffe klarwerden: Was rungs-System) ablesen, die heute hernien und andere), Operateure gibt, die auch endo- ist ambulante Hernienchirurgie? zum Standard einer gut geführ- } Narbenhernien bis zu einem skopische Eingriffe erfolgreich Welche Eingriffe lassen sich am- ten ambulanten Operationsein- Durchmesser von etwa 5 cm. ambulant durchführen). bulant erbringen? Und welche heit gehören. Bei den „harten“ Pa- erfordern eine stationäre Versor- rametern Patientenzufriedenheit Kontraindikationen für ambu Abgrenzung zwischen gung? Was ist ein Notfall? Was ist und der Bereitschaft, sich wieder lante Hernienoperationen Komplikation und Notfall eine Komplikation? Nach 20-jähriger Tätigkeit als ambulanter Chirurg und 15jähriger, schwerpunktmäßiger Beschäftigung mit ambulanter und ambulant operieren zulassen, er- Demgegenüber gibt es auch Unerwünschte Folgen eines geben die Befragungen regelmä- klare Kontraindikationen für das Eingriffs sind per definitionem ßig höchste Zustimmungsraten. ambulante Vorgehen. Sie lassen Komplikationen. Sie machen sich unterteilen in Kontraindika- eine therapeutische Intervention Indikationen für ambulante Hernienoperationen tionen durch: oder die Änderung der Thera- } Patientenbezogene Faktoren pie erforderlich. Komplikationen Hernienchirurgie wage ich die Innere Hernien wie Zwerch- (instabile ASA-Klasse III, ASA IV, ohne unmittelbare Lebensgefahr Behauptung, dass bis zu 90 Pro- fellhernien, Treitz‘sche Hernien, Adipositas permagna), bedingen keine sofortige, jedoch zent aller Bauchwandhernien Obturatorhernien und andere } Mangelhafte Compliance des meist dringliche Reaktion des Medizinpersonals. ohne Nachteile, sondern im sind für die ambulante Leistungs- Patienten, Gegenteil mit vielen Vorteilen für erbringung nicht geeignet. Sie } Ungesicherten Transport und den Patienten ambulant durchge- werden heute meist laparosko- nicht vorhandene postoperative derform der Komplikation. Das führt werden können. Das Sicher pisch versorgt. Von den äußeren Versorgung zu Hause in den ers- Zeitfenster zwischen Eintreten heitsniveau ambulanter Hernien Hernien im Bereich der Bauch- ten zwölf Stunden, eingriffe ist außerordentlich. wand scheiden große Narbenher- } Entität-bezogene Intra- und postoperative Notfälle nien als ambulante Eingriffe aus. (große Narbenhernien mit mehr peutischen Aktion ist kurz. Laut stellen eine Rarität dar, Kompli- Klare Indikationen für eine am- als 5–6 cm Durchmesser, Leisten- Online-Enzyklopädie Wikipe- kationen sind selten. bulante Operation hingegen sind: hernien-Multirezidiv, inkarze- dia gelten als medizinische Not- Der Notfall ist eine Son- der gravierenden Komplikation Faktoren und der notwendigen thera- ChirurgenMagazin Foto: Pöllath Medizin Dr. Martin Pöllath Facharzt für Chirurgie, Proktologe und Tropenmediziner Abb. 1: Das Beispiel für 9227 Sulzbach-Rosenberg im Bild der Autor) bedrohlichen Störung der Vitalparameter Bewusstsein, Atmung und Kreislauf kommt. Ohne sofortige Hilfeleistung sind erheb- Fallbeispiel 1: Notfall A – lebensbedrohliche Blutung aus großem Leistengefäß Abbildung 1 zeigt meinen Foto: Pöllath Obere Garten Straße A A stammt von Dr. Merchades Bugimbi aus Tanzania (links fälle Ereignisse, in denen es zur Chirurgische Praxisklinik – MVZ einen Notfall der Kategorie Am Beginn unserer Freundschaft haben wir in einem ländlichen Tel.: 0966 80 6 Fax: 0966 80 7 [email protected] Während seines letzten Europaaufenthalts besuchte er Krankenhaus seines Heimatlands mich und erzählte dabei folgende zusammengearbeitet. Dr. Bugimbi Geschichte: Bei einer offenen ist heute Consultant Surgeon an Leistenbruchoperation (Nahtrepa- liche gesundheitliche Schäden Chirurgenfreund Merchades der Chirurgischen Universitäts- ratur nach BASSINI) in einem oder der Tod des Patienten zu Bugimbi aus Tanzania. Wir ken- klinik Bugando in Mwanza, der peripheren Hospital wurde die befürchten. nen uns seit mehr als 30 Jahren. zweitgrößten Stadt Tanzanias. Arteria femoralis verletzt. Dem Eigene Literaturrecherchen nach intra- und postoperativen Notfällen in der ambulanten Hernienchirurgie verliefen er- Tabelle 1: Unterscheidung der Begriffe Notfall und Komplikation anhand obligater und fakultativer Kriterien (Eigenschema Chirurgische Praxisklinik MVZ Sulzbach-Rosenberg) gebnislos. Das Thema wurde deshalb anhand der Zahlen aus dem eigenen Patientengut und anhand von Notfällen aufbereiaber auch in Einrichtungen befreundeter Kollegen beobachtet wurden. Wir haben die Notfälle dabei notfall B teilt. Obligate Kriterien für einen Notfall der Kategorie A sind: vitale Bedrohung, sofortiger Handlungsbedarf, unmittelbare Einweisung in eine Klinik. Daneben gibt es auch fakultative Kriterien Obligat Sofortiger Handlungsbedarf Obligat Ambulant –› stationär Obligat Nachoperation Fakultativ Sofortiger Handlungsbedarf Obligat Ambulant –› stationär Fakultativ Nachoperation Fakultativ Dringlicher Handlungsbedarf Obligat Wechsel Versorgungsebene Fakultativ Nachoperation Fakultativ notfall a tet, die in unserer Praxisklinik, in die Kategorien A und B unter- Vitale Bedrohung Komplikation (vergleiche Tabelle 1). Heft 7 | Jahrgang | Ausgabe 2.205 2 Medizin Fachliche Bewertung: Sep- Erstoperateur gelang eine improvisierte Blutstillung. tische innerhalb des Patienten über schlechte sind ungewöhnlich und zwingen Straßen in das Referenz-Klini- zum sofortigen Handeln. Lokal kum Bugando war erfolgreich. La- infekte benötigen in der Regel parotomie mit passagerer Loop- mindestens 48 Stunden um appa- Unterbindung der A. iliaca und rent zu werden. Es musste deshalb Rekonstruktion des Femoralarte- davon ausgegangen werden, dass riendefekts mit Hilfe eines Venen- intraoperativ infektiöses Mate Foto: Pöllath Patch aus der V. saphena magna lösten das chirurgische Problem. Der Patient konnte ohne Folgeschäden entlassen werden Fachliche Bewertung: Der Pa- Abb. 2: Drainagekanalblutung nach offener Leistenbruchoperation bei medikamentöser Koagulopathie (Marcumar –› niedermolekulares Heparin) rial quasi intravenös eingebracht wurde. Ohne dass der Beweis erbracht werden konnte, richtete sich der Verdacht deshalb gegen das Lokalanästhetikum, das aus tient wurde primär stationär und einem Großgebinde mit Spike für nicht ambulant operiert. Ambu- Mehrfachentnahme stammte. lante Operationen in Ländern wie Tanzania sind wegen fehlender struktureller Voraussetzungen noch nicht möglich. Den- Fallbeispiel 2: Notfall B – Lokalinfekt mit beginnender Sepsis frost. Er wurde sofort stationär aufgenommen. Notfall der Kategorie B, weil sofortiger Handlungsbedarf und Die Leukozytenzahl lag bei der Patient vom ambulanten in 24.000/μl. Der Lokalbefund war den stationären Sektor verlegt noch kann die Verletzung eines Beim nächsten Beispiel han- zunächst unauffällig. Deshalb werden musste. Eine unmittel- großen Gefäßes auch bei einem delt es sich um einen Lokalin- erfolgte keine sofortige Revisi- bare vitale Bedrohung bestand jedoch nicht. ambulanten Eingriff und selbst- fekt mit beginnender Sepsis als on des Operationsgebiets. Als verständlich an jedem Ort der Primärmanifestation. Der Pa- Erstmaßnahme wurde ein Riva- Welt passieren. Es handelte sich tient war ambulant an einem nolverband angelegt, es erfolgte um einen Notfall der Kategorie Leistenbruch operiert worden eine systemische Antibiose. Am A, weil vitale Bedrohung vorlag, (offener Bruchpfortenverschluss dritten postoperativen Tag waren sofortiger Handlungsbedarf ge- Netzimplantat). Nur 24 Stun- dann doch Schwellung und Rö- Ein Marcumarpatient wurde geben und die Verlegung in ein den später klagte er am Telefon tung im Schnittbereich zu ver- präoperativ auf niedermoleku- Referenzklinikum notwendig über Unwohlsein und Fieber bis zeichnen, so dass eine Wund lares Heparin umgestellt. Der waren. 39 Grad Celsius mit Schüttel- revision, Abstrichentnahme und Quick-Wert lag zum Operations- www.vmk-online.de Chirurgen Magazin Online-Archiv und Aktuelles aus dem Verlag ChirurgenMagazin VMK Verlag für Medizinkommunikation GmbH Symptome 24 Stunden nach einem Eingriff Der mehrstündige Transport Fallbeispiel 3: Notfall B – Nachblutung aus Drainage kanal bei Antikoagulation ein Vakuumverband die logische zeitpunkt (offener Bruchpforten Konsequenz darstellten. verschluss Leistenhernie mit Mikrobiologisch fand sich Netzimplantat) bei knapp 70 Pro- Staphylococcus aureus als Erre- zent. Sicherheitshalber und von ger. Im weiteren Verlauf vesserte der Regel (keine Drainage) ab- sich der Zustand des Patienten weichend, legte der Chirurg eine rasch, er konnte nach sechs Saugdrainage an. Am Abend des Tagen entlassen werden. Die Se- Operationstags stellte sich der kundärnaht erfolgte wenig später, Patient notfallmäßig wieder vor, der weitere Verlauf war unspek- weil es durch den Verband hin- takulär. Als Ursache der Infek- durch blutete. Gleichzeitig be- tion ist zu vermuten, dass es zu fand sich in der Redonflasche bei einer Kontamination des intra- intaktem Vakuum kein Blut. operativ zusätzlich zur Allgem- Die Blutungsquelle musste einanästhesie injizierten Lokal- im Drainagekanal liegen (siehe anästhetikums gekommen war. Abb. 2). Die Blutstillung ge- Eine Netzexplantation war nicht lang durch eine durchgreifende erforderlich. Z‑Naht in Lokalanästhesie. Der ChirurgenMagazin Medizin Patient verblieb in ambulanter Behandlung. Anschließend folgte ein blander weiterer Verlauf. § 115 b SGB V: Verpflichtung zum Notfallmanagement dere) treten in der ambulanten gorie B entsprachen einer Rate Hernienversorgung in der glei- von 0,3 Prozent. chen Häufigkeit auf wie in der Die 30-Tage-Komplikations- Fachliche Bewertung: Notfall Grundsätzlich können ambu- stationären Versorgung. Die rate lag bei 2,3 Prozent (verglei- der Kategorie B, weil sofortiger lant die gleichen Notfälle auftre- Rate liegt in beiden Sektoren che Tabelle 2). Zum Verständnis Handlungsbedarf gegeben war, ten wie bei stationärer Leistungs- im niedrigen einstelligen Be- sei hinzugefügt, dass die Hernien die Komplikation aber ambulant erbringung. Die Herausforderung reich. Das gilt auch für Spätkom- chirurgie in den ersten sechs beherrscht werden konnte. besteht darin, auch im ambu- plikationen wie Rezidive oder Jahren des Berichtszeitraums lanten Bereich Strukturen vorzu- den chronischen Schmerz nach volumenmäßig in unserem Pa- halten, die eine Notfallversor- Leistenbruchoperationen. tientengut nur eine untergeord- Fallbeispiel 4: Notfall A Blutung ins Retroperitoneum Wenige Stunden nach ambulanter Leistenbruchoperation (OPVerlauf unauffällig, Plug & Patch- gung ermöglichen bis der Patient Notfälle im eigentlichen in eine Klinik transportiert wer- Sinne treten in der ambulanten den kann. Das ist nicht nur Herausfor- nete Rolle spielte. Fazit: In der ambulanten Her- Hernienchirurgie äußerst sel- nienchirurgie sind Notfälle der ten auf. Eine Internetrecherche Kategorie A (vitale Bedrohung) Netzimplantat, Patient bereits derung, sondern in erster Linie ergab bei Verwendung englischer, eine Rarität. Notfälle der Kate- nach Hause entlassen) erlitt der Verpflichtung. In Deutschland aber auch deutscher Suchbegriffe gorie B (sofortiger Handlungs- Patient einen Kreislaufkollaps müssen sich alle Einrichtungen, nur wenige Treffer. In der Kombi- bedarf, keine vitale Bedrohung) beim Toilettengang und stürz- die stationsersetzende Eingriffe nation der Begriffe mit Notfall, sind selten. Chirurgisch han- te. Danach fühlte er sich unwohl nach § 115 b SGB V erbringen, die- besonders aber mit intra- oder delt es sich um akute Blutungen, und suchte am Abend ohne Kon- ser vertraglichen Verpflichtung postoperativem Notfall, war die Nachblutungen oder Infektionen. taktaufnahme mit dem Operateur unterwerfen. Für Notfälle beim Trefferquote Null. Anästhesiologisch stehen zirku- eine Klinik auf. Kreislauf, Blut- Ambulanten Operieren ist die Re- Ähnliches zeigte sich auch latorische und respiratorische bild und Sonographie waren un- gelung im Interesse der Patien- bei Auswertung der OP-Bücher Komplikationen an vorderster auffällig, so dass er wieder nach tensicherheit essenziell. unserer Praxisklinik (Zeitraum Stelle. Hause geschickt wurde. Wegen Verschlechterung des Allgemeinzustands und abgesunkenem HbWert erfolgte eine Wiedervorstel- Komplikationen treten auf, Notfälle aber nur sehr selten Frühkomplikationen (Häma 1995 bis 2014). Unter 1.500 ambu- Ich danke allen Kollegen, die lanten Hernienoperationen fand sich mit der Darstellung ihrer sich kein Reanimations- oder Fälle freundlicherweise einver- Todesfall, insgesamt betrachtet standen erklärt haben. lung in der Klinik am nächsten tome, Infektionen, Serome, Harn- kein einziger Notfall der Kate Tag mit stationärer Aufnahme. verhalt, Hodenischämie und an- gorie A. Fünf Notfälle der Kate Literatur beim Verfasser Man entschloss sich zur operativen Revision und fand ein ausgedehntes retroperitoneales Hämatom, das ausge- Tabelle 2: Rate an Notfällen und Komplikationen bei ambulanten Hernienoperationen (Chirurgische Praxisklinik MVZ Sulzbach-Rosenberg, Zeitraum 1995 – 2014) räumt wurde. Als Blutungsquelle wurde die A. testicularis in Höhe Ambulante Hernienoperationen ¹ des Plugrandes identifiziert. Die (Leistenhernie, Schenkelhernie, Nabelhernie, Epigastrische Hernie, Netzplombe wurde deshalb ent- Narbenhernie, Seltene Bauchwandhernien) n = 1502 100 % 0 0 % 5 0,3 % 36 2,3 % fernt, das Onlay-Netz belassen. Fachliche Bewertung: Vermutliche Fixierung des Netzimplantats im Bereich der A. testicularis mit Anstechen der Arterie. Der Sturz führte zum Einreißen Notfälle Kategorie A (vitale Bedrohung, sofortige Behandlung, stationäre Einweisung) Notfälle Kategorie B (2 Nachblutungen, 1 Kreislaufdepression, 1 respiratorische Insuffizienz, 1 beginnende Sepsis) der Arterie. Es handelte sich um einen Notfall der Kategorie A, da Komplikationen ² die Vitalfunktion Kreislauf be- (Hämatome, Infektionen, Hodenischämie, Serome, Diverses) droht war, der Patient notfallmäßig stationär aufgenommen und ¹ Letalität = 0 %, Reanimationsfälle = 0 %, ² 30 Tage – Frühkomplikationsrate (Notfälle A + B + Komplikationen) nachoperiert werden musste. Heft 74 | Jahrgang 13 | Ausgabe 2.2015
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