Antrag auf Ausstellung eines MSVÖ Befähigungsausweises

FSAFRM09
Bürozeiten: Montag bis Donnerstag 9.00-15.00 Uhr, Ketzergasse 30,1230 Wien
Tel. 01/6094440, Fax: 01/6094440-4, [email protected], www.msvoe.at
Union Internationale Motonautique UIM
Österreichische Bundes-Sportorganisation BSO
European Boating Association EBA
Mitglied des Bundes-Sportfachrates
Antrag auf Ausstellung eines MSVÖ Befähigungsausweises
(zutreffendes bitte ankreuzen)
Für:
für den Fahrtbereich:
Motorjachten
O1
O1
Segeljachten
O2
O2
O3
O3
O4
O4
Akademischer Grad:
Familienname:
Vorname:
Geburtsdatum:
Geburtsort:
Geburtsstaat:
Staatsangehörigkeit:
PLZ:
Wohnort:
Strasse/Platz:
Hausnr.
Telefonnummer:
E-Mail:
Zustelladresse: (falls abweichend vom Hauptwohnsitz)
Name:
Strasse/Platz:
Hausnr.
PLZ:
Ort:
______________________
Datum
________________________________________________
Unterschrift des Antragstellers
_____________________________________________________________________________________
Wird vom MSVÖ ausgefüllt:
Theorie:
Praxis:
Gleichzeitig IC:
ja
nein
Ausstellungsgebühr MSVÖ Befähigungsausweis = 50,40 €
Ausstellungsgebühr IC Patent = 108,50 € wird von uns an die Via Donau GmbH weitergeleitet.
Gesamtkosten = 158,90 €
Privater Befähigungsausweis zur selbstständigen Führung von Jachten auf See
gemäß §19 Abs. 1 der Jachtführung-Prüfungsordnung – JachtPrO
(gilt auch als)
DATENBLATT
für die Zwecke gemäß § 15 Abs. 11 des Seeschifffahrtsgesetzes
Geltungsbereich [10] - Befähigungen für Motor- und Segeljachten können
(auch für unterschiedliche Fahrtbereiche) auf einer Karte ausgestellt
werden.
Motorjacht (M)
Ausgestellt durch die Prüfungsorganisation
(§15 Abs. 1 Seeschifffahrtsgesetzes –
SeeSchFG) [11]
Segeljacht (S)
MSVÖ
Fahrtbereich 1
(C - 3 nautical miles), Jachten bis 10 m Länge
Fahrtbereich 2
(C - 20 nautical miles), Jachten bis 24 m Länge
Fahrtbereich 3
(C - 200 nautical miles), Jachten bis 24 m Länge
Fahrtbereich 4
(C - no limits), Jachten bis 24 m Länge
Mit der Unterzeichnung stimme ich zu, dass meine angegebenen Daten
zu Zwecken der behördlichen Kontrolle gespeichert werden.
Name [1a]
Unterschrift (InhaberIn Befähigungsausweis) [7]
Vorname(n) [2]
PLZ
Titel [1b]
Geburtsdatum [3a]
Geburtsort [3b]
Adresse Hauptwohnsitz [8]
Foto [6]
Geburtsstaat [3c]
Staatsangehörigkeit [9]
Wohnort
Straße/Platz,...
Haus-/Türnummer
Zustelladresse (falls abweichend vom Hauptwohnsitz) [12]
PLZ
Ort
Straße/Platz,...
Kontaktdaten [13]
Telefonnummer
Haus-/Türnummer
E-Mail
Die JachtPrO wurde eingehalten.
Geschäftszahl, Unterschrift & Stempel (viadonau)
Für die Prüfungsorganisation:
Name (in Druckschrift), Unterschrift
Ort, Datum
Stempel Prüfungsorg.
Version 1.0

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