Beitrittserklärung Titel und Vorname

Bitte direkt am PC ausfüllen, ausdrucken und unterschrieben an uns schicken oder faxen:
Marburger Bund Bundesverband • Reinhardtstr. 36 • 10117 Berlin • Fax: 030 746846-16
Beitrittserklärung
Titel und Vorname:
Name:
Straße/Hausnummer:
PLZ/Ort:
Telefon/Telefax:
E-Mail:
Geburtsdatum:
Nationalität:
Approbationsdatum (evtl. vorauss.):
Annerkennung als Facharzt für:
bzw. in Weiterbildung zum
zum Facharzt für:
Fachsemester (bei Stud.):
Tätig als
(bitte ankreuzen)
Student
MPJ
Wiss.Ass.
Arzt in Weiterbildung
Facharzt
Oberarzt
stellv. Chefarzt
Chefarzt
niedergel. Arzt
Teilzeitbeschäftigung
nicht berufstätig
Wegen der Zuordnung zum entsprechenden Landesverband bitte unbedingt angeben:
Name u. Anschrift des Arbeitgebers (bei angestellten und beamteten Ärzten):
Universität (bei Studenten):
Bundesland:
Hiermit beantrage ich meine Aufnahme in den Marburger Bund.
Die Mitgliedschaft soll in dem jeweils für meinen Tätigkeitsort zuständigen Landesverband bestehen. Ich bin damit
einverstanden, dass die Daten elektronisch gespeichert und für Verbandszwecke verwendet werden können.
____________________________________________________
Datum/Unterschrift
Die Beiträge sollen bis auf Widerruf einmal jährlich eingezogen werden.
IBAN:
BIC (Swift Code):
Name, Anschrift des Kreditinstituts:
Unterschrift des Kontoinhabers:
_________________________________
Geworben durch das Marburger Bund Mitglied:
Titel und Vorname:
Name:
Straße/Hausnummer:
PLZ/Ort:
Telefon/Handy:
E-Mail:
Geburtsdatum:
Werbeprämie
(bitte ankreuzen)
1 Mitglied
MB-Dokumententasche
MB-Kaffeetasse
MB-Umhängetasche
MB-USB-Stick
2 Mitglieder
MB-Dokumententasche
MB-Kaffeetasse
MB-Regenschirm
MB-Taschenlampe
MB-Umhängetasche
MB-USB-Stick
Datum / Unterschrift
* Sonderaktion * Sonderaktion * Sonderaktion * Sonderaktion *
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Gemeinsam MB. Gemeinsam Mehr Bewegen. Unter diesem
Motto läuft unsere Sonderaktion zur Mitgliederwerbung.
Wir suchen starke Werberinnen und Werber, die neue
Mitglieder für den Marburger Bund gewinnen. Der Einsatz lohnt
sich! Unter den ersten 100 Mitgliedern, die in der Zeit vom
1. Juni bis 31. August 2015 ein neues Mitglied werben, verlosen
wir 10 iPad mini als Extra-Dankeschön-Prämie.*
* Der Rechtsweg ist ausgeschlossen.

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