Fragebogen für die Mitaufnahme des Hundes

A 01 F Fragebogen Mitaufnahme Hund
Bitte füllen Sie den nachfolgenden Fragebogen sorgfältig und vollständig aus, damit wir uns
ein umfassendes Bild von Ihrem Hund machen können. Wir werden dann über eine
Aufnahme entscheiden und Ihnen diese Entscheidung bei Ihrer nächsten Meldung
mitteilen.
1. Angaben zum Hund
Kategorie 1: Unterliegt Ihr Hund dem §3 (1) der Hundeverordnung Schleswig-Holstein?
1) Gefährliche Hunde im Sinne dieser Verordnung sind Hunde folgender Rassen oder Gruppen sowie deren
Kreuzungen untereinander oder mit anderen Hunden
1. American Pitbull Terrier, 2. American Staffordshire Terrier, 3. Staffordshire Bullterrier, 4. Bullmastiff, 5.
Bullterrier, 6. Dogo Argentino 7. Fila Brasileiro, 8. Kaukasischer Ovtscharka, 9. Mastiff, 10. Mastino Español, 11.
Mastino Napoletano.
O ja
O nein
Ihr Hund fällt in diese Kategorie? Dann können sie ihn leider nicht mitnehmen! Sicher haben Sie
Verständnis dafür, dass wir aus Rücksicht auf die für uns sehr wichtigen nachbarschaftlichen
Verhältnisse und möglichen Gefahren in diesem Falle keine Ausnahme machen können.
Name:
Rasse (Bei Mischling bitte die
Alter:
unterschiedlichen Rassen angeben):
Besitzer des Hundes seit (Jahr):
Geschlecht:
Kastriert:
O männl. O weibl.
O ja / seit:
2. Soziales Verhalten
Hat ihr Hund jemals Menschen
angegriffen oder gebissen?
O ja / am:
O nein
Ist ihr Hund gewöhnt über mehrere
Stunden alleine zu sein?
O ja
O nein
O ja
O nein
Hat ihr Hund jemals andere Hunde/Tiere
angegriffen oder gebissen?
O ja / am:
O nein
Ist ihr Hund gewöhnt über Nacht alleine zu sein?
O nein
Besteht für ihren Hund aktuell eine
Hundehaftpflicht?
O ja
Hat ihr Hund eine
Hundeschule besucht?
O ja
O nein
Ist ihr Hund aktuell ausreichend geimpft?
O nein
3. Derzeitige gesundheitliche Verfassung des Hundes
Aktuelle Erkrankung:
O nein
O ja
O nein
O ja / welche:
Chronische
Erkrankung:
O nein
O ja / welche:
Medikamenteneinnah
me erforderlich
O nein
O ja / welche / wie häufig
4. Besonderes / Anmerkungen zum Hund
Bitte legen Sie diesem Fragebogen folgende Unterlagen in aktueller Form (Kopie) bei:





Haftpflichtbescheinigung ihres Hundes
Impfausweis ihres Hundes
Nachweis über Hundesteuer
Wenn benötigt: Sachkundenachweis (Halter) + Wesensnachweis (Hund)
Foto Ihres Hundes + Steckbrief (bitte beschreiben Sie uns ihren Hund)
Ich versichere weiterhin, dass ich für alle Kosten, die mein Hund während meiner
Rehabilitationszeit verursacht, persönlich aufkommen werde.
Wir weisen darauf hin, dass unrichtige Angaben (auch nach Behandlungsantritt) später
zu einer „Entlassung“ Ihres Hundes führen können.
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Ort und Datum
Bitte Fragebogen + Unterlagen zurücksenden an:
Fachklinik Peers Hoop, Aufnahme
Westerstraße 2-4, 24969 Sillerup
oder per Fax: 04604/ 988120
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Unterschrift des Hundehalters

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